Спайки маткових труб

Спайки маткових труб – сполучнотканинні зрощення, які зазвичай виникають на тлі запальних процесів і призводять до часткової або повної непрохідності труб. Поза періодом запалення спайковий процес проявляється тільки трубним безпліддям та виникненням позаматкової вагітності. Для діагностики спайок використовують гістеросальпінгографію, гідросоноскопію, сальпінгоскопію. Пацієнткам показана фізіотерапія, що розсмоктує та імунокоригує терапія, іноді – у поєднанні з антибактеріальними та протизапальними засобами. Для відновлення репродуктивної функції рекомендовано реконструктивну пластику або ЕКЗ.

Спайки (синехії) маткових труб – одна з найпоширеніших причин трубного безпліддя. Відповідно до рекомендацій ВООЗ ця патологія не вважається окремим захворюванням, а розглядається як наслідок інших гінекологічних хвороб. За даними медичної статистики, часткова або повна непрохідність фалопієвих труб діагностується у кожної четвертої жінки, яка страждає на безпліддя. Трубні синехії зазвичай виявляють у пацієнток репродуктивного віку, які ведуть активне статеве життя. Спайковий процес рідко буває ізольованим, зазвичай поєднується із пластичним пельвіоперитонітом, що ще більше знижує ймовірність природного настання вагітності.

У переважній більшості випадків синехії у просвіті маткових труб формуються після перенесеного гострого сальпінгіту або на тлі хронічного запалення. Найбільш поширеними причинами утворення спайок є:

• Захворювання, що передаються статевим шляхом. Ризик виникнення сполучнотканинних зрощень вище у пацієнток із специфічними інфекціями; хламідіозом, гонореєю, сифілісом, мікоплазмозом, генітальним герпесом тощо.
• Умовно-патогенні мікроорганізми. Запалення може розвинутись внаслідок патологічної активації природної мікрофлори.
• Ендометріоз маткових труб. Ендометріоїдні розростання перекривають просвіт фалопієвих труб і підтримують асептичне запалення в навколишніх тканинах внаслідок циклічного функціонування.

Існує ряд факторів, що підвищують ймовірність виникнення спайкового процесу. Розвитку запалення з подальшим утворенням синехій сприяють:

• Безладні статеві зв’язки. Жінки, які часто змінюють сексуальних партнерів і не використовують презервативи, частіше заражаються ІПСШ.
• Інвазивні втручання. Спайки в маткових трубах зазвичай виникають у пацієнток, які перенесли аборти, діагностичні та лікувальні вишкрібання, кесарів розтин та інші операції на органах малого тазу, гістеросальпінгографію та аналогічні обстеження.
• Запальні захворювання тазових органів. Фалопієві труби зазвичай залучаються в запалення за наявності інфекційних вогнищ в інших органах: піхву, цервікальному каналі, матці, яєчниках, кишечнику та ін.
• Порушення природного біоценозу. Тривалі курси антибіотикотерапії, призначення імуносупресивних препаратів, зниження імунітету на тлі стресів та соматичних захворювань сприяє пригніченню реактивності та активації умовно-патогенної флори.

Формування синехій пов’язане з посиленим утворенням гелеподібного фібринового матриксу на тлі існуючого запального процесу. Спочатку в осередку запалення посилюється ексудація з набуханням слизової оболонки фалопієвих труб, накопиченням рідини в їх просвіті. Потім активуються фібробласти, що у великих кількостях синтезують фібрин і колаген. У присутності іонів кальцію полімеризовані волокна фібрину з’єднуються з фібринстабілізуючим фактором ексудату і переходять у нерозчинну форму. Далі вони пов’язують великі білки та амінокислоти. За рахунок високої адгезійної здатності пухкий матрикс склеює навколишні тканини, локалізуючи вогнище ураження.

У нормі процеси фібриноутворення та фібринолізису врівноважені. На тлі інтенсивного або тривалого запалення резорбція сполучної тканини порушується, що призводить до накопичення та ущільнення колагену з формуванням спайки. В результаті війчастий епітелій ендосальпінксу частково або повністю заміщається рубцевою тканиною, а просвіт маткової труби облітерується. Запальні зміни в м’язовому шарі (міосальпінксі) та зовнішньому шарі (перісальпінксі) супроводжуються порушенням скорочувальної активності стінки фалопієвої труби та переходом спайкового процесу на очеревину.

У гінекології стан класифікують на окремі форми на підставі поширеності спайкового процесу та ступеня порушення трубної прохідності. Поразка маткових труб може бути:

• Одностороннім – синехіальні зрощення визначаються ліворуч чи праворуч.
• Двостороннім – Спайками уражені обидві фалопієві труби.

Залежно від ступеня перекриття просвіту виділяють такі форми непрохідності:

• Часткова – Частина просвіту фалопієвої труби вільна від зрощень, переміщення сперматозоїдів, зрілої або заплідненої яйцеклітини можливе, але утруднене.
• Повна – Маточні труби непрохідні, умови для природного запліднення відсутні.

Якщо спайковий процес поєднується із запальним, провідною стає симптоматика гострого чи хронічного сальпінгіту. Пацієнтка скаржиться на наявність больового синдрому різної інтенсивності – від епізодичного дискомфорту, тяжкості і болючих відчуттів, що тягнуть, внизу живота і пахвинної області до сильних одно- або двосторонніх переймоподібних болів. Больовий синдром зазвичай посилюється під час статевого акту, при фізичному навантаженні чи різких рухах. Піхвові виділення помірні або досить рясні, слизові або слизово-гнійні.

У період ремісії або після повного лікування запального захворювання єдиною ознакою спайкового ураження маткових труб стає безплідність. Через порушення фізіологічного механізму запліднення пацієнтка, незважаючи на регулярне статеве життя, не вагітніє протягом 6-12 місяців. У цьому менструальна функція зазвичай порушена. У ряді випадків у хворих зі спайками настає не нормальна, а позаматкова вагітність.

Основне ускладнення спайок у фалопієвих трубах – часткове або повне порушення їхньої прохідності з неможливістю природного запліднення яйцеклітини. При частковій непрохідності ймовірність зачаття та нормальної імплантації плодового яйця, за даними різних авторів, зменшується на 45-85%, при цьому суттєво зростає ризик виникнення позаматкової вагітності. За повної непрохідності нормальна вагітність неможлива. Крім того, порушення відтоку запального ексудату з маткової труби може призвести до утворення гідро-або піосальпінксу.

Ключове значення в діагностиці спайкового процесу мають інструментальні методи, що дозволяють виявити сполучнотканинні зрощення. План обстеження включає:

• Огляд на кріслі. При бімануальній пальпації придатки можуть бути важкими та дещо збільшеними. За наявності запалення визначається болючість.
• Ультразвукова гістеросальпінгоскопія. УЗД із введенням стерильного фізіологічного розчину дозволяє виявити та оцінити ступінь деформації труби через спайковий процес.
• Гістеросальпінгографія. Незважаючи на інвазивність, рентгенографія з використанням контрастної речовини залишається основним методом виявлення спайок. Точність методу сягає 80%.
• Сальпінгоскопія та фаллопоскопія. Ендоскопічні техніки дозволяють візуально виявити спайки всередині маткової труби, проте їх використання обмежене технічною складністю виконання.
• Лапароскопічна хромосальпінгоскопія. У ході дослідження в труби вводиться барвник, що в нормі потрапляє в черевну порожнину, з урахуванням результату оцінюється прохідність труб.

На додаток до зазначених досліджень за показаннями пацієнтці призначають діагностичну лапароскопію для виключення спайок у малому тазі. При поєднанні спайок та запалення інформативні лабораторні аналізи, спрямовані на виявлення збудника інфекції та визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів. Для цього виконують мікроскопію мазка, бактеріальний посів вагінальних виділень, ПЛР, РІФ, ІФА. Стан диференціюють від спайкової хвороби, запальних та об’ємних процесів у тазовій порожнині. За потреби призначають консультації репродуктолога, хірурга, дерматовенеролога.

Ключовими факторами, що визначають вибір терапевтичної або хірургічної тактики, є запалення та репродуктивні плани жінки. Якщо спайки діагностовані у пацієнтки, яка не скаржиться і не збирається вагітніти, рекомендується динамічне спостереження у гінеколога з оглядом двічі на рік. При виявленні запалення та визначенні провокуючого інфекційного агента рекомендовано:

• Антибактеріальні засоби. Вибір конкретного антибіотика та схеми лікування залежить від збудника та його чутливості.
• Протизапальні препарати. Нестероїдні засоби зменшують ступінь запалення та вираженість больового синдрому.
• Імунокоректори. Для підвищення реактивності призначають стимулятори імуногенезу та вітамінно-мінеральні комплекси.

Вже на етапі усунення запалення пацієнтці з частковою непрохідністю починають проводити розсмоктуючу терапію засобами, здатними попередити утворення синехій або розм’якшити існуючі зрощення. З цією метою застосовують ензими, препарати на основі плаценти, біогенні стимулятори. Ряд авторів відзначає ефективність поєднання медикаментозного лікування з фізіотерапевтичними процедурами: брудолікуванням, лікарським електрофорезом, електростимуляцією матки та придатків, гінекологічним масажем. Раніше в діагностичних та лікувальних цілях при частково порушеній трубній прохідності активно використовували гідро-або пертурбацію із введенням у просвіт рідини чи газу. В даний час через високу інвазивність та ризик розвитку ускладнень застосування цих методик обмежено.

При відновленні репродуктивної функції найбільш ефективними є реконструктивна пластика та екстракорпоральне запліднення. При двосторонній непрохідності пацієнткам, які планують вагітність, виконується лапароскопічна сальпінгостомія або сальпінгонеостомія. Поєднання спайок у маткових трубах зі спайковим процесом у малому тазі є показанням для лапароскопічного сальпінгооваріолізису. При неможливості проведення або неефективності операцій при трубному безплідді єдиним способом завести дитину для пацієнтки стає ЕКО.

Прогноз сприятливий. Правильний підбір схеми лікування дозволяє як підвищити якість життя хворий, а й реалізувати її плани на материнство. Після проведення мікрохірургічних втручань вагітність настає у 40-85% пацієнток. Ефективність екстракорпорального запліднення при спайковому процесі в трубах досягає 25-30%. Профілактика утворення спайкових зрощень включає ранню діагностику та лікування сальпінгітів, аднекситів, інших запальних гінекологічних захворювань, планування вагітності з відмовою від абортів, обґрунтоване призначення інвазивних втручань. Рекомендовано впорядковане сексуальне життя з бар’єрною контрацепцією, захист від переохолодження ніг та нижньої частини живота, достатня рухова активність.