Стеноз прямої кишки

Стеноз прямої кишки – це звуження прямої кишки, обумовлене запальним процесом, пухлинним ураженням, травматичним ушкодженням чи вродженим пороком розвитку. Проявляється утрудненням відходження калових мас, хворобливістю під час акту дефекації, виділенням крові із заднього проходу, гіперемією, свербінням та мацерацією шкіри періанальної області. При тривалому існуванні патології можливе нетримання калу. Діагноз встановлюється з урахуванням клінічних симптомів, результатів ректального дослідження, іригоскопії, проктографії, ректороманоскопії, біопсії та інших методик. Лікування – медикаментозна терапія, фізіотерапія, радикальні та паліативні операції.

Стеноз прямої кишки – зменшення просвіту прямої кишки на різному протязі (від локальної стриктури до звуження всієї чи значної частини кишки). Зустрічається досить рідко. Може бути вродженим чи набутим. Виражені вроджені стриктури діагностуються в перші дні життя, незначні звуження можуть виявлятися через деякий час після народження дитини. Придбаний стеноз прямої кишки частіше виявляється у людей середнього та похилого віку. Захворювання зазвичай розвивається поступово, тимчасовий відрізок між гострим станом, що спричинив розвиток стенозу, і появою розгорнутої клінічної симптоматики може становити кілька років.

Найчастіше набутий стеноз прямої кишки розвивається після травматичних пошкоджень області промежини, хірургічних втручань з приводу хронічного парапроктиту, геморою, розриву промежини під час пологів, інших захворювань та патологічних станів прямої кишки, промежини та періанальної зони. Причиною звуження прямої кишки може стати новоутворення, що росте в просвіт кишечника, або пухлина прилеглого органу, що здавлює пряму кишку. У деяких хворих стриктури виникають при запальних захворюваннях, специфічних та неспецифічних інфекціях, у тому числі – при виразковому коліті, хворобі Крона, парапроктиті та туберкульозі кишечника.

В окремих випадках стеноз прямої кишки розвивається після введення агресивних хімічних сполук (зазвичай при спробах самолікування). Рідко діагностуються звуження в результаті хронічного пектенозу (запалення гребінця, що локалізується в основі крипт в зоні перехідної складки), що виникає при тріщині заднього проходу, проміжному проктиті і хронічному парапроктиті. Описано випадки розвитку стенозу прямої кишки на фоні венеричних захворювань. Іноді стриктура виявляється у пацієнтів, які в минулому проходили променеву терапію з приводу онкологічних захворювань органів малого тазу. Причиною вродженого звуження прямої кишки є вади розвитку.

З урахуванням вираженості клінічної симптоматики у сучасній проктології виділяють три ступені стенозу прямої кишки: компенсований, субкомпенсований та декомпенсований. При компенсованому звуженні пацієнт періодично зазнає незначних труднощів під час акту дефекації, евакуаторна функція не порушена. При субкомпенсованому стенозі прямої кишки симптоматика є непостійною, відзначаються незначні або помірні порушення евакуаторної функції кишечника. При декомпенсації виявляються явні ознаки непрохідності, спостерігаються вторинні патологічні зміни (запалення, виразка, розширення верхньої частини кишки, нетримання калу).

Придбаний стеноз прямої кишкиі може утворитися в будь-якому відділі органу – від анального кільця до зони переходу в сигмоподібну кишку. Протяжність стриктури може відрізнятися. Для хронічних стенозів прямої кишки характерний повільний розвиток симптоматики. Між травмою, операцією чи захворюванням, що стали причиною стенозу, та формуванням розгорнутої клінічної картини проходить кілька місяців або навіть років. Через повільне прогресування симптомів хворі стенозом прямої кишки встигають фізично та психологічно пристосуватися до зміни акту дефекації і нерідко звертаються до лікаря лише після появи виражених труднощів у процесі випорожнення. До цього моменту стеноз прямої кишки, як правило, встигає ускладнитися вторинним ураженням слизової оболонки кишечника, а іноді – і нетриманням калових мас.

Пацієнти скаржаться на помилкові позиви, свербіж в області ануса та утруднення акта дефекації. Калові маси відходять у вигляді тонкої стрічки, необхідне сильне напруження. У калі хворих на стеноз прямої кишки нерідко видно домішки крові, слизу і гною, обумовлені запаленням і виразкою слизової оболонки кишечника в місці його патологічного звуження. При дослідженні періанальної зони виявляються рубці та ділянки мацерації. Можуть виявлятися сліди крові, гною та слизу. Задній прохід звужений або зяє. При пальцевому дослідженні відзначаються стеноз прямої кишки та інфільтрація кишкової стінки. При проведенні ендоскопічних та радіологічних досліджень проглядається патологічне розширення верхніх відділів прямої кишки, спричинене скупченням фекальних мас над областю звуження.

Природжений стеноз прямої кишки, Як правило, розташовується в зоні анального кільця, рідше – трохи вище, дуже рідко – в інших відділах органу. Довжина стриктури зазвичай незначна. Виражений стеноз прямої кишки діагностується у перші дні життя новонародженого. Зазначається утруднене відходження меконію. Надалі кал видавлюється з заднього проходу тонкою стрічкою, «як паста з тюбика». При різкому звуженні кишки відходження калових мас може бути відсутнім, з ануса виділяється каламутна рідина. Поступово зростає обсяг живота. Дитина, яка страждає на стеноз прямої кишки, поводиться неспокійно, погано їсть і спить. При нерізко виражених формах розпізнавання може бути утруднено, іноді діагноз виставляється лише за кілька місяців чи років після народження пацієнта.

Поряд із безпосередньо вродженим стенозом прямої кишки, звуження нижніх відділів кишечника у дітей молодшого віку може бути обумовлено іншими вадами розвитку даної анатомічної зони, наприклад – атрезією заднього проходу з утворенням промежинних, прямокишково-уретральних та прямокишково-вагінальних нориць. Недостатнє спорожнення кишечника за таких пороків стає причиною розвитку мегаколону, викликає запалення та вторинне звуження нижніх відділів прямої кишки. Іноді стеноз у дітей розвивається після операцій із приводу атрезії заднього проходу або нориці прямої кишки.

Діагноз стеноз прямої кишки встановлюється з урахуванням скарг, історії хвороби (наявності хронічних захворювань нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, травм та операцій в області промежини), даних загального огляду та огляду області ануса, ректального та інструментальних досліджень. У ході огляду проктолога виявляється зяяння або звуження заднього проходу (у дітей із вродженим стенозом прямої кишки замість добре сформованого анусу іноді виявляється поглиблення з отвором у центрі), наявність ділянок мацерації та патологічних виділень.

При ректальному дослідженні пацієнта, який страждає на стеноз прямої кишки, фахівець оцінює стан сфінктера, ступінь звуження прямої кишки, протяжність стенозу і стан кишкової стінки (наявність виразок та інфільтрату). У процесі ректороманоскопії лікар отримує точнішу візуальну інформацію про характер і вираженість стенозу прямої кишки, а також здійснює забір матеріалу для гістологічного дослідження (при необхідності). Іригоскопія та проктографія дозволяють оцінити протяжність стенозу, ступінь розширення вищерозташованих відділів кишечника, вираженість порушення евакуаторної функції та ін.

Лікування патології може бути консервативним чи оперативним. При вроджених стриктурах можливе систематичне розширення пальцем або буж Гегара. При неефективності даної методики застосовують поздовжнє розтин суженої ділянки з подальшим поперечним ушиванням рани. При вираженому стенозі прямої кишки зону звуження циркулярно січуть, вище-і нижчележачі відділи зшивають між собою. При недостатньо сформованих фіксуючих та підтримуючих апаратах можуть знадобитися реконструктивні операції для попередження випадання прямої кишки.

При компенсованому та субкомпенсованому придбаному стенозі прямої кишки невеликої протяжності також застосовують консервативні заходи. Використовують бужі Гегара. Призначають парафін, електрофорез, діатермію та грязелікування. У хворих на стеноз прямої кишки з обмеженими рубцевими змінами ефективне введення глюкокортикостероїдів у уражену область. При великих рубцях ця методика не результативна. При неефективності консервативних засобів лікування пацієнтів направляють на операцію.

Хірургічне втручання при стенозі прямої кишки може передбачати розтин, висічення або резекцію ділянки кишки. При обмежених стенозах виконують анопластику і ректопластику (розтин зони звуження з накладенням поперечних швів), а також втручання за методом Пікуса (висічення стриктури без розсічення сфінктера). При важких формах стенозу прямої кишки з вираженим запаленням і нетриманням калу часом потрібні двоетапні операції. На першому етапі пацієнтові накладають тимчасову колостому для розвантаження нижніх відділів кишківника. Після усунення запалення здійснюють розсічення або висічення стриктури. При великих і високих звуженнях може бути потрібна резекція, ампутація або екстирпація прямої кишки.

Прогноз при стенозі прямої кишки досить сприятливий. У віддаленому періоді у 90% пацієнтів відзначається повне одужання чи задовільний відновлення евакуаторної функції нижніх відділів кишечника. Найбільш складними вважаються стенози прямої кишки, що поєднуються з нетриманням калових мас. У подібних випадках для відновлення нормальної функції сфінктера потрібні багатоетапні хірургічні втручання у поєднанні з консервативними лікувальними заходами. Профілактичні заходи включають своєчасне виявлення та лікування хвороб області промежини та нижнього відділу товстого кишечника.