Стороннє тіло трахеї

Стороннє тіло трахеї – різні чужорідні предмети, які потрапили в дихальне горло внаслідок аспірації чи поранення. Клініка стороннього тіла трахеї характеризується болючим кашлем, акроціанозом, нападами ядухи, блюванням, симптомом балотування. Діагностика стороннього тіла трахеї заснована на даних анамнезу, зовнішнього огляду, аускультації та перкусії, ларингоскопії, трахеобронхоскопії, рентгенологічного дослідження. Медична допомога полягає у терміновому вилученні сторонніх тіл трахеї ендоскопічним або хірургічним шляхом.

Сторонні тіла дихальних шляхів спостерігаються переважно у дитячому віці. Так, понад 93% усіх випадків аспірації предметів у трахеобронхіальне дерево посідає дітей віком до 5 років. За частотою потрапляння до різних відділів повітроносного тракту сторонні тіла трахеї займають проміжне місце (18%) між сторонніми тілами бронхів (70%) та сторонніми тілами гортані (12%). Стороннє тіло трахеї становить серйозну небезпеку через можливість розвитку асфіксії та загибелі пацієнта. Профілактика та лікувальна тактика при чужорідних тілах гортані, трахеї та бронхів є актуальними питаннями сучасної отоларингології та пульмонології.

Трахея або дихальне горло є порожнистою хрящовою трубкою, що з’єднує гортань і головні бронхи. Трахея розташована на рівні VI шийного – IV-V грудного хребців, у дорослої людини має довжину 11-13 см. Своїм верхнім кінцем дихальне горло з’єднане з перснеподібним хрящом гортані; у нижньому відділі трахея ділиться на головні бронхи (правий та лівий). Місце поділу трахеї на головні бронхи називається біфуркацією трахеї. У середньому діаметр трахеї у дорослої людини дорівнює 15-18 см, при цьому протягом дихальної трубки він неоднаковий і зменшується в зоні біфуркації трахеї. Тому сторонні тіла трахеї часто локалізуються у сфері біфуркації.

Сторонні тіла потрапляють у дихальне горло з порожнини рота або ззовні, через рановий канал шиї або грудної клітини.

У переважній більшості випадків має місце аспіраційний механізм проникнення сторонніх тіл у трахею. Найчастіше це пов’язано з порочною звичкою утримувати в ротовій порожнині різні дрібні предмети, які по необережності або дитячому пустощі проскакують в дихальне горло. Потрапляння сторонніх тіл у трахею зазвичай відбувається при глибокому вдиху, швидкій їжі, сміху, розмові, переляку, кашлі, під час гри. У деяких випадках аспірації сторонніх тіл у трахею сприяє неузгодженість функції надгортанника, який прикриває та відкриває вхід у гортань. Неузгоджений підйом надгортанника під час ковтання відкриває вхід у горло, і сторонні тіла захоплюються струменем повітря в дихальні шляхи. Внаслідок подальшого рефлекторного змикання голосових складок і спазмування голосових м’язів стороннє тіло не може залишити дихальне горло навіть при сильному кашлі.

Умовами, що підвищують ризик аспірації сторонніх тіл в трахею, є дефекти зубних рядів, використання погано фіксованих зубних протезів, захворювання, що протікають з нападами раптового кашлю (бронхіт, кашлюк та ін). Потрапляння сторонніх тіл у трахею може спостерігатися у пацієнтів з неврологічними розладами, що супроводжуються зниженням іннервації порожнини рота, гортані та глотки (інсультом, бульбарним паралічем, міастенією, черепно-мозковими травмами), а також осіб, які страждають на епілепсію, які знаходяться алкогольного сп’яніння, що раптово знепритомніли.

Можливе попадання сторонніх тіл у трахею при проведенні стоматологічних маніпуляцій, особливо якщо при цьому використовується місцева провідникова анестезія. До потенційно небезпечних маніпуляцій належать зняття коронок, видалення зубів, зняття зліпків для протезування і т. д. Описано випадки потрапляння в трахею стоматологічних інструментів: екстракторів, фрез, уламків гачків. У пацієнтів з трахеостомою трахею можуть потрапляти пристосування для чищення трахеостомічної канюлі. Можливий міграційний механізм попадання сторонніх тіл у трахею, наприклад, з глотки (п’явки, аскариди), стравоходу (швейні голки та ін.) або бронхів (бронхоліти).

За механізмом обструкції трахеї сторонні тіла можуть бути необтурирующими просвіт (вільно пропускають повітря на вдиху і видиху), повністю обтурирующими просвіт (зовсім не пропускають повітря) і обтурирующими просвіт типу «клапана» (пропускають повітря на вдиху і перешкоджають його виходу).

Залежно від ступеня фіксації розрізняють фіксовані сторонні тіла трахеї (не зміщувані при диханні) і нефіксовані – балотуючі. Балотуючі сторонні тіла трахеї зміщуються при диханні та кашлі, переміщаючись з повітряним потоком від біфуркації до голосових складок, що може призвести до стійкого ларингоспазму та асфіксії. У деяких випадках балотуючі сторонні тіла трахеї поперемінно закривають вхід то в лівий, то в правий головний бронх. При утворенні клапанного механізму у відповідній легені розвивається альвеолярна емфізема, при перфорації стороннім тілом стінки трахеї може виникнути підшкірна емфізема, пневмоторакс та емфізема середостіння.

За своєю природою сторонні тіла трахеї поділяються на неорганічні та органічні. Предмети органічного походження небезпечні тим, що, крім дихальних розладів, викликають алергічні реакції. Деякі органічні сторонні тіла трахеї (горох, квасоля) здатні набухати в 1,5-2 рази і викликати повну обтурацію просвіту дихального горла.

Затримка стороннього тіла в трахеї відбувається у тому випадку, якщо його розмір допускає проходження через голосову щілину, але унеможливлює проникнення в головні бронхи. Також у трахеї залишаються сторонні тіла, які завдяки своїй конфігурації чіпляються за стінки або заклинюються між ними.

Характер і вираженість патологічних процесів, що розвиваються у трахеї у відповідь проникнення стороннього тіла, залежать від властивостей предмета (його величини, структури, форми), глибини проникнення та стійкості фіксації, ступеня порушень для проходження повітряного струменя. Фіксовані на різних рівнях трахеї сторонні предмети, створюють умови для розвитку реактивного запалення та набряку, осідання на них слизу, фібрину, мікроорганізмів. Наявність у трахеї чужорідного тіла тією чи іншою мірою викликає порушення дихання та дренажної функції повітроносних шляхів.

Клініка стороннього тіла трахеї визначається сукупністю розглянутих раніше патологічних механізмів. Відразу після аспірації стороннього тіла пацієнти відчувають ядуху. Після цього, як захисний механізм виникає надсадний нападоподібний кашель, що нагадує такий при кашлюку. Приступи кашлю супроводжуються сльозотечею, відділенням слини та носового слизу, блюванням, ціанозом обличчя. При зміщенні стороннього тіла в горло і його обмеження в області голосових складок може розвинутись асфіксія.

Після гострої фазою виникає деяке поліпшення стану. Кашель турбує періодично, посилюючись при зміні положення тіла, фізичному зусиллі. Відзначається утруднення дихання, біль за грудиною, відділення слизової обмотки іноді зі слідами крові або фрагментами стороннього тіла.

При балотуючих сторонніх тілах трахеї чітко вислуховується звук, що плескає, а при пальпації передньої поверхні шиї відчуваються поштовхоподібні рухи. Також дистанційно можна почути різні звукові феномени (свист, дзижчання, сипіння), які виникають при проходженні повітряного струменя між стінками трахеї та стороннім тілом. Поперемінне перекриття нефіксованим стороннім тілом то правого, то лівого головного бронха призводить до значних респіраторних розладів та розвитку двосторонньої пневмонії.

При фіксованих сторонніх тілах трахеї стан пацієнтів може бути дуже важким. Відзначається тахіпное, інспіраторна або експіраторна задишка, виражений акроціаноз, втягування поступливих ділянок грудної клітки. Хворий неспокійний, прагне зайняти становище, що полегшує дихання.

Використання в трахею фіксованих предметів може призвести до виникнення пролежнів, виразок з подальшим розростанням грануляційної тканини та розвитком стенозу трахеї. Сторонні тіла трахеї необхідно відрізняти від гострого трахеїту, важкої пневмонії та астматичного бронхіту.

Сторонні тіла трахеї розпізнаються за допомогою фізикального, ендоскопічного та рентгенологічного дослідження. До обстеження пацієнтів залучаються лікарі отоларингологи, пульмонологи, рентгенологи, ендоскопісти. При клінічному обстеженні виявляється звучне, дещо утруднене дихання, над областю трахеї вислуховуються звукові феномени стридору та балотування стороннього тіла; у легенях – сухі хрипи.

За допомогою ларингоскопії вдається отримати пряме та опосередковане підтвердження факту аспірації: вдається побачити стороннє тіло або сліди ушкодження слизової оболонки трахеї. Сторонні тіла, розташовані на рівні біфуркації, можуть бути виявлені в процесі трахеобронхоскопії, рентгенографії легень, бронхографії.

Лікувальна тактика при чужорідному тілі трахеї зводиться до термінового вилучення. При виборі методу видалення стороннього тіла з трахеї враховуються місцезнаходження, форма, величина, консистенція, ступінь зміщуваності, вікові та індивідуальні особливості пацієнта.

Переважним способом є ендоскопічне вилучення сторонніх тіл із просвіту трахеї. Іноді сторонні предмети можна видалити за допомогою прямої ларингоскопії. В інших випадках вдаються до верхньої трахеобронхоскопії за умов загальної анестезії, трахеальної аспірації.

Показаннями до оперативного вилучення стороннього тіла з трахеї є його глибоке залягання, вклинювання в стінку трахеї, виражене порушення зовнішнього дихання. В цьому випадку проводиться трахеотомія та видалення стороннього предмета шляхом нижньої бронхоскопії. Слідом за вилученням стороннього тіла з трахеї трахеотомічний отвір зашивають наглухо первинним швом (якщо предмет був видалений незабаром після влучення) або залишають для тимчасового введення трахеостомічної трубки. При розриві трахеї чи інших ускладнених варіантах доводиться вдаватися до відкритого хірургічного втручання.

Після видалення сторонніх тіл трахеї проводиться протимікробна терапія для профілактики гнійно-запальних ускладнень. Запобіжні заходи попадання сторонніх тіл у трахею не відрізняються від таких при чужорідних тілах дихальних шляхів іншої локалізації.