Синдром сухого ока

Синдром сухого ока (ксерофтальмія) – стан недостатньої зволоженості поверхні рогівки та кон’юнктиви внаслідок порушення якості та кількості слізної рідини та нестабільності слізної плівки. Проявами синдрому сухого ока служать печіння та різь, відчуття піску в очах, сльозотеча, світлофобія, швидка втома при зоровій роботі, непереносимість сухого та запорошеного повітря. Синдром сухого ока діагностують за результатами біомікроскопії, тестів Ширмера та Норна, флюоресцеїнової інстиляційної проби, тіаскопії, осмометрії, кристалографії слізної рідини, цитологічного дослідження мазка з кон’юнктиви. Як лікування синдрому сухого ока показані препарати штучної сльози, обтурація сльозовідвідних шляхів, тарзорафія, кератопластика, трансплантація слинних залоз.

Синдром сухого ока є досить частим станом в офтальмології, для якого характерні дефіцит зволоження поверхні рогівки та кон’юнктиви ока та розвиток ознак ксерозу. Синдром сухого ока зустрічається у 9-18% населення, частіше у жінок (майже 70% випадків), частота захворювання значно збільшується з віком: до 50 років – 12%, після 50 – 67%.

У нормі передня поверхня очного яблука покрита безперервною тонкою (близько 10 мкм) слізною плівкою, що має тришарову структуру. Зовнішній ліпідний шар – маслянистий секрет мейбомієвих залоз забезпечує ковзання верхньої повіки по поверхні очного яблука і сповільнює випаровування слізної плівки. Водний шар з розчиненими електролітами та органічними сполуками вимиває з ока сторонні тіла, забезпечує рогівку поживними речовинами та киснем, створює імунний захист. Муциновий шар – слизовий секрет келихоподібних та епітеліальних клітин безпосередньо контактує з рогівкою: робить її поверхню рівною та гладкою, пов’язуючи з нею слізну плівку та забезпечуючи високу якість зору.

Приблизно кожні 10 секунд слізна плівка розривається, ініціюючи миготливий рух повік та оновлення слізної рідини, що відновлює її цілісність. Порушення стабільності прероговичної слізної плівки призводить до її частих розривів, сухості поверхні рогівки та кон’юнктиви, розвитку синдрому сухого ока.

До синдрому сухого ока призводить недостатня кількість і якість слізної рідини, а також надмірне випаровування прекорнеальної слізної плівки, що знижує час її збереження або об’єм.

Причинами розвитку синдрому сухого ока можуть бути внутрішні захворювання та синдроми, пов’язані зі зниженням сльозопродукції: аутоімунні (синдром Шегрена), захворювання гемопоетичної та ретикулоендотеліальної систем (синдром Фелті, злоякісна лімфома), ендокринна дисфункція (ендокринна ендофрина) та інфекційні захворювання, шкірні хвороби (пухирчатка), вагітність.

До синдрому сухого ока може призводити патологія органів зору (хронічний кон’юнктивіт, рубці рогівки та кон’юнктиви, нейропаралітичний кератит, лагофтальм, дисфункція слізної залози) та оперативні офтальмологічні втручання, що дестабілізують слізну плівку, передня радіальна ктиви, виправлення птозу ).

Існують артефіційні фактори, що спричиняють порушення стабільності слізної плівки – сухе повітря від кондиціонерів та тепловентиляторів, напружена робота з ПК, перегляд телевізора, похибки підбору та використання контактних лінз, екологічне неблагополуччя.

Знижує сльозопродукцію та викликає синдром сухого ока тривале застосування очних лікарських засобів, що містять бета-адреноблокатори, холінолітики, анестетики; деяких системних препаратів (гормональних контрацептивів, антигістамінних, гіпотензивних).

Появі синдрому сухого ока сприяють дуже рідкісні миготливі рухи, авітаміноз з порушенням обміну жиророзчинних вітамінів, генетична схильність, вік після 40 років, приналежність до жіночої статі. Зменшення частоти миготливих рухів може бути зумовлене зниженням чутливості рогівки функціонального чи органічного характеру.

Згідно з вітчизняною класифікацією, по патогенезу виділяють синдром сухого ока, що розвинувся внаслідок зниження обсягу секреції слізної рідини, підвищеного випаровування слізної плівки, а також їх комбінованого впливу; з етіології розрізняють синдромальне сухе око, симптоматичний, артефіційний.

Синдром сухого ока може виражатися різними клінічними формами: рецидивуючими макро- та мікроерозіями рогівки або кон’юнктиви очного яблука; сухим кератокон’юнктивітом, нитчастим кератитом.

За ступенем тяжкості розрізняють легку, середню тяжкість, важку та особливо важку форму синдрому сухого ока.

Клінічні прояви синдрому сухого ока дуже різноманітні та багато в чому визначаються тяжкістю захворювання. До суб’єктивних симптомів синдрому сухого ока відносяться відчуття стороннього тіла (піску) у кон’юнктивальній порожнині, почервоніння, печіння та різь в очах; сльозотеча, підвищена чутливість до світла, швидка стомлюваність; розпливчасте зір, болючі відчуття при інстиляції очних крапель.

Симптоми синдрому сухого ока зазвичай більш виражені у вечірній час, а також при знаходженні в сухому чи забрудненому приміщенні, на холоді, вітрі, після тривалої чи напруженої зорової роботи.

Об’єктивними ознаками синдрому сухого ока є ксеротичні зміни рогівки та кон’юнктиви різного ступеня вираженості (рогівково-кон’юнктивальний ксероз). При легкій течії рогівково-кон’юнктивального ксерозу розвивається компенсаторне підвищення сльозопродукції (гіперлакримія) та збільшення висоти нижнього слізного меніска. При середньотяжкому ксерозі рефлекторна сльозотеча знижується, зменшуються або повністю відсутні слізні меніски, з’являється відчуття «сухості» в очах, наповзання набряклої кон’юнктиви на вільний край нижньої повіки та її зміщення разом з прилиплим століттям при миготливих рухах. Тяжкий рогівково-кон’юнктивальний ксероз проявляється наступними клінічними формами: нитчастим кератитом, сухим кератокон’юнктивітом і рецидивною ерозією рогівки, що протікають на тлі наявних проявів синдрому сухого ока.

При нитчастому кератиті на рогівці спостерігаються множинні епітеліальні розростання, прояви помірно вираженого рогівкового синдрому без запальних змін кон’юнктиви.

При сухому кератокон’юнктивіті відзначаються виражені рогівково-кон’юнктивальні зміни запально-дегенеративного характеру: субепітеліальні помутніння, тьмяність і шорсткість рогової оболонки, блюдцеподібні епітелізовані або неепітелізовані поглиблення на її поверхні, в’яла гіперемія, набряк юнктивою повік .

При рецидивуючій ерозії рогівки періодично з’являються поверхневі мікродефекти її епітелію, які зберігаються до 3-5 і більше діб, після їхньої епітелізації відзначається тривалий дискомфорт.

Особливо важкий рогівково-кон’юнктивальний ксероз зазвичай розвивається при повному або частковому несмиканні очної щілини. Синдром сухого ока на тлі вираженого нестачі вітаміну А проявляється лускатою метаплазією епітелію та кератинізацією кон’юнктиви.

Синдром сухого ока часто поєднується із блефаритом. Синдром сухого ока може призвести до важких і незворотних ксеротичних змін і навіть перфорації рогівки.

Діагностичне обстеження пацієнта при синдромі сухого ока починається зі збору скарг, оцінки анамнезу та клінічних симптомів захворювання, з метою виявлення патогномонічних та непрямих ознак рогівково-кон’юнктивального ксерозу.

При фізикальному обстеженні з приводу синдрому сухого ока проводиться зовнішній огляд, під час якого офтальмолог визначає стан шкіри повік, достатність їх змикання, характер і частоту миготливих рухів. При біомікроскопії ока аналізується стан слізної плівки, рогівки, кон’юнктиви очного яблука та повік, висота слізних менісків.

При підозрі на синдром сухого ока виконують флюоресцеїнову інстиляційну пробу з використанням забарвлюючого розчину, що дозволяє визначити час розриву слізної плівки та виявити наявність сухих вогнищ – ділянок рогівки, позбавлених епітелію. За допомогою спеціальних проб досліджують швидкість утворення слізної рідини – сумарну сльозопродукцію (тест Ширмера), якість та швидкість випаровування слізної плівки (проба Норна). Неінвазивну оцінку міцності прероговичної слізної плівки проводять за допомогою тіаскопії (огляду в поляризованому світлі) та вимірювання товщини ліпідного шару.

Повне офтальмологічне обстеження при синдромі сухого ока також включає лабораторне дослідження осмолярності і кристалографію слізної рідини, цитологічне дослідження мазка з кон’юнктиви (в т.ч. імпресійне). При системних чи ендокринних захворюваннях в анамнезі хворого із синдромом сухого ока проводять відповідні імунологічне та ендокринологічне дослідження.

Лікування синдрому сухого ока орієнтоване на усунення етіологічних факторів ксерозу; повноцінне зволоження очної поверхні та підвищення стабільності прероговичної слізної плівки; купірування патологічних змін рогівки та кон’юнктиви та профілактику ускладнень.

Найбільш широко при синдромі сухого ока застосовують регулярні інстиляції препаратів штучної сльози (сльоза натуральна, гелі з карбомером та декспантенолом), що дозволяють відновити на поверхні очного яблука досить стабільну слізну плівку. При легкому перебігу синдрому сухого ока призначають препарати низької в’язкості, при середньотяжких та важких формах – середньої та високої в’язкості (гелі), у особливо тяжких випадках ксерозу – препарати низької в’язкості без консервантів.

Також при синдромі сухого ока показані інстиляції протизапальних та імунотропних засобів, за наявності дегенеративних ксеротичних змін рогівки – метаболічні препарати. Додатково призначають антигістамінні засоби, стабілізатори мембран опасистих клітин, стабілізатори лізосомальних мембран макрофагів.

Хірургічне лікування синдрому сухого ока проводять при необхідності обмежити відтік і випаровування нативної або штучної сльози з кон’юнктивальної порожнини, збільшити приплив слізної рідини, усунути ускладнення (ксеротичну виразку, перфорацію рогівки). Закриття сльозовідвідних шляхів ока виконують наступними методами: – обтурацією слізних точок за допомогою спеціальних пробочок; пластикою слізних точок кон’юнктивою чи шкірою; діатермокоагуляцією, лазеркоагуляцією чи хірургічним зашиванням.

Обтурація слізного канальця мініатюрними силіконовими пробками та кон’юнктивальне покриття слізної точки при синдромі сухого ока більш переважні, оскільки є малоінвазивними, ефективнішими і не викликають незворотних змін.

При вираженому ксерозі рогівки (ксеротичній виразці, кератомаляції) та відсутності ефекту від медикаментозної терапії та обтурації сльозовідвідних шляхів, при синдромі сухого ока роблять кератопластику. Пацієнтам з неповним змиканням повік, широкою очною щілиною та рідким миготінням показана латеральна тарзорафія.

Інноваційними способами лікування синдрому сухого ока є трансплантація слинних залоз із порожнини рота в кон’юнктивальну порожнину, імплантація дакріорезервуарів у м’які тканини пацієнта з виведенням спеціальних трубок у порожнину кон’юнктиви.

Навіть при легкій течії синдром сухого ока вимагає проведення повноцінного та адекватного лікування, щоб уникнути розвитку тяжких захворювань кон’юнктиви та рогівки з можливою втратою зору.

Запобігти синдрому сухого ока можна, знизивши вплив на очі артифікаційних факторів, проводячи профілактичне лікування внутрішніх захворювань, у т.ч. патології органів зору, вживаючи достатню кількість рідини, раціонально харчуючись, частіше здійснюючи миготливі рухи при зоровому навантаженні.