TEMPI-синдром

TEMPI-синдром – це дуже рідкісний різновид плазмоклітинної дискразії. Точні причини захворювання досі невідомі. Клінічна картина представлена ​​симптомокомплексом, що складається з телеангіектазій, еритроцитозу, набряку в принирковій клітковині, шунтів у легенях. У крові наголошується наявність моноклонального білка. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини та виявлення моноклональної гаммапатії (легких кіл). Для лікування застосовуються комбінації із хіміотерапевтичних препаратів, дренування рідини, сеанси еритроцитаферезу.

Назва TEMPI-синдрому є англомовною абревіатурою: T – телеангіектазії, E – еритроцитоз, M – моноклональна гаммапатія, P – перинефральне скупчення рідини, I – інтрапульмональні шунти. Захворювання вперше було описано у 2011 році групою американських лікарів (Д. Сайкс, У. Шройєнс, C. Коннелл). Епідеміологічні дані за віковою, етнічною або географічною ознакою відсутні, оскільки на сьогоднішній день описано лише 15 випадків. Є повідомлення про пацієнтів, у яких TEMPI-синдром протікав разом із тромбофілією та лейкоцитокластичним васкулітом.

Досі залишається невідомим точний етіологічний фактор виникнення TEMPI-синдрому. Через наявність еритроцитозу висувалося припущення, що TEMPI-синдром належить до групи мієлопроліферативних захворювань. Однак при морфологічному дослідженні кісткового мозку у хворих не виявляли ознак онкогематологічної патології, тести на мутації генів янус-кінази (JAK2) виявилися негативними, при цитогенетичному дослідженні відзначався нормальний каріотип.

Механізм виникнення окремих ознак TEMPI-синдрому також залишається погано з’ясованим. Передбачається патогенетична роль фактора, що інгібує міграцію макрофагів (MIF) – цитокіну, що має потужний прозапальний ефект. У частини пацієнтів концентрація даного цитокіну була підвищена і прийшла до нижчих значень після проведення специфічної терапії. Також існує теорія про збої в роботі сигнального шляху трансформуючого фактора росту бета (TFG-β), що призводить у пацієнтів із TEMPI-синдромом до дефекту ангіогенезу.

Порушення дозрівання судин могло б пояснити сукупність клінічних проявів даного захворювання, таких як телеангіектазії, внутрішньолегеневі шунти, наявність випотів. Моноклональна гаммапатія представлена ​​переважно каппа-типом легких ланцюгів. У розвитку еритроцитозу передбачається роль ектопічної продукції еритропоетину плазматичними клітинами. Наявність артеріовенозних легеневих шунтів призводить до скидання венозної крові в артеріальне русло, що сприяє виникненню загальної гіпоксії. Дуже рідкісна встречаемость TEMPI-синдрому створює значні труднощі вивчення його патофізіології.

Клінічна картина TEMPI-синдрому головним чином складається з 5 основних компонентів, що входять до абревіатури назви захворювання. Багато симптомів пов’язані з повнокровністю. Внаслідок еритроцитозу у хворих виникає плеторичний синдром, що спричинено збільшенням кількості циркулюючих еритроцитів. З’являються головні болі, запаморочення, свербіж шкіри. Може виникнути еритромелолгія – пекучі болі в кінчиках пальців внаслідок застою крові в мікроциркуляторному руслі.

Судинні зірочки (телеангіектазії) спостерігаються у всіх пацієнтів, частіше відзначаються на обличчі, грудях та верхніх кінцівках. Виникла гіпоксія через інтрапульмональні шунти проявляється утрудненням дихання, ціанотичним відтінком шкіри. Внаслідок тривалої тканинної гіпоксії може розвинутись потовщення кінцевих фаланг пальців кистей (симптом барабанних паличок). Через скупчення великої кількості рідини навколо нирок хворі можуть відчувати тяжкість та біль у животі, нудоту.

Несприятливі наслідки пов’язані переважно з еритроцитозом. Через збільшення кількості кров’яних клітин підвищується артеріальний тиск, зростає навантаження на міокард, внаслідок чого можуть виникати напади стенокардії або навіть інфаркт міокарда. Також трапляються інші тромботичні ускладнення – ТЕЛА, ішемічний інсульт, тромбоз мезентеріальної артерії. Можливий розвиток гідротораксу. Грізним ускладненням внутрішньолегеневих артеріовенозних шунтів є легеневі кровотечі. Також відомі випадки внутрішньочерепного крововиливу у хворих на TEMPI-синдром.

З огляду на різноманітну клінічну симптоматику курацією пацієнтів з TEMPI-синдромом повинна займатися група фахівців різних спеціальностей – торакальні хірурги, гематологи, кардіологи. При огляді та фізикальному обстеженні хворого звертають увагу на колір шкірних покривів, наявність судинних зірочок, збільшення частоти дихання. На наявність випоту в плевральній порожнині вказує на зниження екскурсії грудної клітки, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихальних шумів при аускультації. Додаткове обстеження включає:

• Загальний аналіз крові. Основною знахідкою у клінічному аналізі крові при TEMPI-синдромі є збільшення числа еритроцитів, рівня гемоглобіну та гематокриту. При вираженому еритроцитозі може спостерігатися зниження ШОЕ.
• Виявлення моноклональної гаммапатії. У біохімічному аналізі крові відзначається гіперпротеїнемія, при електрофорез виявляється М-градієнт, моноклональний білок представлений легкими ланцюгами каппа.
• Гормональні дослідження. У крові виявляється підвищення концентрації еритропоетину.
• Вивчення системи гемостазу. На стандартній коагулограмі та тромбоеластографії відзначається схильність до гіперкоагуляції. При тромбоутворенні значно збільшується рівень Д-димеру.
• КТ. На комп’ютерній томографії органів черевної порожнини виявляється перинефральний набряк, у випадках відзначається асцит. При проведенні КТ легень із внутрішньовенним контрастуванням вдається виявити наявність артеріовенозних шунтів.
• Гістологічні дослідження. Біопсія кісткового мозку виконується для виключення онкогематологічної патології. Характерна нормальна клітинна будова кісткового мозку, кількість плазматичних клітин не перевищує 10%.

Диференційна діагностика

Наявність моноклональної гаммапатії потребує обов’язкової диференціальної діагностики із злоякісними гематологічними патологіями – множинною мієломою, макроглобулінемією Вальденстрему тощо. Поєднання шкірних судинних зірочок з легеневими АВ шунтами характерно для спадкової геморагічної телеангіектазії (хвороби Рандю-Ослера-Вебера).

Консервативна терапія

Лікування хворих має здійснюватися лише за умов стаціонару під суворим наглядом лікарів. Через рідкість захворювання не розроблено чіткої схеми лікування. Вибір тактики терапії TEMPI-синдрому та лікарських препаратів визначається сукупністю тих чи інших компонентів синдрому. Виражена гіпоксія може зажадати інгаляцій висококонцентрованого кисню через лицьову маску чи назальну канюлю. Інші методи консервативного лікування представлені нижче:

• Хіміотерапія. Використовуються різноманітні комбінації хіміотерапевтичних препаратів. Найбільш ефективними виявилися інгібітори протеасом у поєднанні з глюкокортикостероїдами, а також моноклональні антитіла до CD38.
• Антикоагулянти. З метою запобігання тромбоутворенню застосовуються прямі інгібітори тромбіну та нові оральні антикоагулянти.
• Боротьба з еритроцитозом. Для видалення зайвої маси еритроцитів проводяться сеанси еритроцитаферезу або флеботомії. Щоб уникнути розвитку анемії, здійснюється ретельний регулярний моніторинг за рівнем гемоглобіну, сироваткового заліза та феритину.

Хірургічне лікування

Наявність паранефрального набряку та плеврального випоту вимагають виконання пункції та дренування рідини. Для оперативного закриття легеневих шунтів методом вибору є рентгенендоваскулярна емболізація. Проводиться черезшкірна катетерна емболотерапія та допомогою мікроспіралей. У разі відсутності позитивного клінічного ефекту від хіміотерапії потрібна трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку.

Залежно від проявів TEMPI-синдрому прогноз може відрізнятися. Найбільш несприятливий прогноз спостерігається у хворих із великою кількістю інтрапульмональних шунтів. Основними причинами смерті у таких пацієнтів стають легеневі кровотечі, дихальна недостатність. Також смерть може настати від тромботичних ускладнень. Методів первинної профілактики цього захворювання не розроблено.