Травматична ампутація

Травматична ампутація – це відрив кінцівки внаслідок травматичного впливу. Буває повною або неповною. Може виникати на будь-якому рівні, проте частіше страждають дистальні відділи верхньої кінцівки (пальці та кисть). Причиною є механічний відрив, роздавлювання або гільйотинування. Зазвичай супроводжується рясною кровотечею, може ускладнюватись травматичним шоком. Для оцінки стану постраждалої кінцівки використовують рентгенографію. Лікування хірургічне – формування кукси або реплантація відірваної частини кінцівки.

Травматична ампутація – частковий чи повний відрив кінцівки внаслідок травматичної дії. При повному відриві дистальний сегмент повністю відокремлюється від тіла, при частковій ампутації відбувається пошкодження кісток, сухожиль, нервових стовбурів, артерій та вен з частковим збереженням шкіри та м’яких тканин. Лікування травматичних ампутацій здійснюють травматологи-ортопеди та фахівці у галузі мікрохірургії кисті. Тактика лікування визначається залежно від стану тканин та збереження дистального фрагмента.

Найчастіше травматичні ампутації трапляються з виробництва. Разом з тим, останні десятиліття у зв’язку з широким поширенням побутових електроінструментів зросла кількість травматичних відривів кінцівок у побуті (зазвичай – при роботі на дачі), при цьому, як правило, пошкоджуються один або кілька пальців, рідше виявляється пошкодження на рівні кисті. Відриви кінцівок можуть виникати при рейковій травмі (переїзді кінцівки колесом трамвая або поїзда), а також при падінні великих вантажів та затягуванні кінцівки у рухомі механізми.

Кінцівка повністю або частково відокремлена від тіла. При падінні важких вантажів та рейковій травмі можуть виявлятися скальповані або рвані рани проксимальних відділів кінцівки. Іноді при часткових відривах кінцівка у сфері ушкодження і нижче нагадує безформний мішок із роздавленим вмістом. Зазвичай рана рясно забруднена. Для відривів механізмами, що рухаються, також характерні великі рвані і скальповані рани, у ряді випадків ампутований відділ кінцівки поділяється на кілька фрагментів.

При гільйотинних ампутаціях кукс рівна. Як правило, травматичні ампутації супроводжуються рясною кровотечею, винятки іноді зустрічаються при рейковій травмі та роздавлюванні кінцівки важким предметом (у цих випадках кровотеча відсутня або мінімально через стиснення пошкоджених судин). Загальний стан хворого середньої тяжкості чи тяжкий. Спостерігається наростаючий занепокоєння, блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску, почастішання дихання і пульсу. Можлива втрата свідомості.

Постановка попереднього діагнозу не викликає труднощів. Для оцінки стану проксимального відділу кінцівки та виключення переломів вище рівня травматичної ампутації проводять рентгенографію кукси. За наявності інших ушкоджень призначають різні дослідження: рентгенографію відповідних сегментів тулуба та кінцівок, лапароскопію, ехоенцефалографію тощо. буд. Для визначення ступеня крововтрати та загального стану організму виконують комплекс лабораторних аналізів. У ході передопераційної підготовки роблять ЕКГ, рентгенографію ОГК та інші дослідження.

На етапі першої допомоги можна швидше припиняють дію травмуючого агента (прибирають вантаж з кінцівки, вимикають механізм, що обертається і т. д.). При необхідності проводять реанімаційні заходи: непрямий масаж серця та дихання рота у рот. За наявності кровотечі вживають негайних заходів для її зупинки. На куксу накладають пов’язку, що давить. Якщо пов’язка швидко просочується кров’ю, її знімають, а зверху накладають ще одну. Кінцівку піднімають вище за рівень серця, проводять іммобілізацію з використанням спеціальної шини або підручних матеріалів (дощок, картону, згорнутих журналів тощо).

Якщо кровотеча не вдається зупинити за допомогою тугої пов’язки, накладають джгут на середню третину стегна чи плеча. При високих травматичних ампутаціях стегна і плеча накладення джгута неможливе, у таких випадках кровотечу зупиняють, притискаючи артерію в пахвинній або пахвовій ділянці. Ампутовану частину кінцівки зберігають незалежно від її стану – рішення про можливість або неможливість реплантації може ухвалити лише лікар. Якщо кінцівка відірвана частково, дистальну частину акуратно укладають на шину і прибинтовують разом з проксимальним відділом, намагаючись не пошкодити ділянки, що збереглися, і не порушити контакт між проксимальною і дистальною частиною.

Якщо травматична ампутація повна, відірвану частину загортають у суху стерильну марлю або чисту тканину і укладають у два поліетиленові пакети (один в іншому). Пакети зав’язують, поміщають у пластиковий посуд, обкладають посуд пакетами з холодною водою або льодом. До вузла пакета прив’язують записку із зазначенням дати та часу травми. У жодному разі не слід обробляти ампутований фрагмент спиртом або іншими рідинами, що дезінфікують, мочити, укладати у воду або на лід – це може призвести до пошкодження, розмокання або холодового ураження тканин.

При вступі у відділення травматології та ортопедії оцінюють тяжкість стану потерпілого та приблизний обсяг крововтрати, за необхідності проводять реанімаційні заходи, переливають кров та кровозамінники. Операцію здійснюють після виведення пацієнта зі стану шоку, стабілізації дихання та гемодинамічних показників. Тактику хірургічного втручання обирають з урахуванням стану тканин кукси та ампутованого відділу. Якщо реплантація неможлива, виконують типову ампутацію, намагаючись зберегти максимально можливу довжину кукси. При розмозженні тканин проводять ПХО: видаляють нежиттєздатні тканини, перев’язують судини і т. д. Шви на час вступу не накладають, рану залишають відкритою. Надалі роблять перев’язки, а потім накладають відстрочені шви або здійснюють реампутацію.

При виборі рівня ампутації в дітей віком враховують розташування зон зростання і створюють запас м’яких тканин, щоб уникнути формування конусовидної кукси, у деяких випадках замість ампутації виконують екзартикуляцію. Протезування у дітей та дорослих здійснюють через 2-3 та більше місяців після повного загоєння рани.

За відсутності вираженого розморожування та збереження ампутованого відділу кінцівки можлива реплантація. Реплантації не підлягають пальці та фаланги пальців з розмозженнями та множинними переломами, а також відірвані нігтьові фаланги V та IV пальців. Протипоказаннями до реплантації є старечий вік, тяжкий стан хворого, наявність інших ушкоджень, які потребують термінового оперативного втручання, і навіть перевищення критичного терміну з травматичної ампутації.

Якщо ампутована частина зберігається при температурі +4 градуси, критичний термін для пальців становить 16 годин, для пензля – 12 годин, для плеча, передпліччя, стегна, гомілки та стопи – 6 годин. У разі зберігання при температурі понад +4 градусів критичний термін скорочується для пальців до 8 годин, для кисті – до 6 годин, для плеча, передпліччя, стегна, гомілки та стопи – до 4 годин. Зберігання при температурі нижче +4 градусів може призвести до відмороження тканин, після чого приживлення стане неможливим.