Третинний сифіліс

Третинний сифіліс – третій період сифілісу, що розвивається у недостатньо пролікованих пацієнтів або хворих, які взагалі не проходили лікування. Виявляється утворенням сифілітичних інфільтратів (гранулем) у шкірі, слизових, кістках та внутрішніх органах. Гранулеми при третинному сифілісі здавлюють і руйнують тканини, в яких знаходяться, що може призвести до смерті. Діагностика третинного сифілісу включає клінічне обстеження хворого, постановку серологічних та імунологічних реакцій, обстеження уражених систем та органів. Терапія третинного сифілісу здійснюється курсами пеніциліно-вісмутового лікування з додатковим застосуванням симптоматичних та загальнозміцнюючих засобів.

В даний час третинний сифіліс є формою сифілісу, що рідко зустрічається, оскільки в сучасній венерології виявлення і лікування більшості випадків захворювання відбувається на стадії первинного або вторинного сифілісу. Третинний сифіліс може виникнути у хворих, які пройшли неповний курс лікування або отримували препарати у недостатньому дозуванні. За відсутності лікування сифілісу (наприклад, у зв’язку з недіагностованим прихованим сифілісом) приблизно у третини хворих розвивається третинний сифіліс. Сприятливими до виникнення третинного сифілісу факторами є супутні хронічні інтоксикації та захворювання, алкоголізм, старечий та дитячий вік.

Хворий на третинний сифіліс практично не заразний, оскільки нечисленні трепонеми, що знаходяться в його організмі, розташовуються глибоко всередині гранульом і гинуть при їх розпаді.

Раніше в літературі вказувалося, що третинний сифіліс розвивається через 4-5 років з моменту зараження блідими трепонемами. Однак дані останніх років свідчать, що цей період збільшився до 8-10 років. Третинний сифіліс характеризується тривалим перебігом з великими латентними періодами, які іноді займають кілька років.

Шкірні поразки при третинному сифілісі – третинні сифіліди – розвиваються протягом місяців і навіть років без ознак запалення та будь-яких суб’єктивних відчуттів. На відміну від елементів вторинного сифілісу вони розташовуються на обмеженій ділянці шкіри та повільно регресують, залишаючи по собі рубці. До проявів третинного сифілісу відносяться бугорковий і гуммозний сифілід.

Бугорковий сифілід – інфільтративний вузлик, що утворюється в дермі, злегка виступає над поверхнею шкіри, що має розмір 5-7 мм, червоно-буре забарвлення і щільну консистенцію. Зазвичай при третинному сифілісі висипання вузликів відбуваються хвилеподібно та асиметрично на локальній ділянці шкіри, при цьому окремі елементи знаходяться у різних стадіях свого розвитку та не зливаються між собою. З часом бугорковий сифілід піддається некрозу з утворенням округлої виразки з рівними краями, інфільтрованою основою та гладким чистим дном. Загоєння виразки третинного сифілісу протікає тижні та місяці, після чого на шкірі залишається ділянка атрофії або рубець із гіперпігментацією по краю. Рубці, що у результаті дозволу кількох згрупованих горбкових сифілідів, утворюють картину єдиного мозаїчного рубця. Повторні висипання третинного сифілісу будь-коли виникають у сфері рубців.

Гуммозний сифілід (сифілітична гума) частіше буває поодиноким, рідше зустрічається утворення кількох гум у одного пацієнта. Гума являє собою розташований у підшкірній клітковині безболісний вузол. Найбільш часта локалізація гум третинного сифілісу – це лоб, передня поверхня гомілок і передпліч, область колінних і ліктьових суглобів. Спочатку вузол рухливий і не спаяний з розташованими поруч тканинами. Поступово він збільшується в розмірах і втрачає рухливість через зрощення з тканинами, що оточують його. Потім у середині вузла з’являється отвір, через який відбувається відділення драглистої рідини. Повільне збільшення отвору призводить до утворення виразки з кратерообразными краями, що обриваються. На дні виразки видно некротичний стрижень, після відходження якого виразка гоїться з утворенням зірчастого втягнутого рубця. Іноді при третинному сифілісі спостерігається дозвіл гуми без переходу на виразку. У таких випадках відзначається зменшення вузла та його заміщення щільною сполучною тканиною.

При третинному сифілісі гумозні виразки можуть захоплювати не тільки шкіру і підшкірну клітковину, але й хрящові, кісткові, судинні, м’язові тканини, що підлягають їх руйнуванню. Гумозні сифіліди можуть розташовуватися на слизових оболонках. Найчастіше це слизова оболонка носа, язика, м’якого піднебіння і глотки. Поразка третинним сифілісом слизової носа призводить до розвитку риніту з гнійним відокремлюваним і порушенням носового дихання, потім відбувається руйнування носових хрящів з утворенням характерної сідлоподібної деформації, можливі носові кровотечі. При ураженні третинним сифілісом слизової язика розвивається глосит із утрудненням мови та пережовування їжі. Поразки м’якого піднебіння та глотки призводять до гугнявості голосу та попадання їжі при жуванні в ніс.

Порушення з боку соматичних органів та систем, зумовлені третинним сифілісом, спостерігаються в середньому через 10-12 років після зараження. У 90% випадків третинний сифіліс протікає з ураженням серцево-судинної системи як міокардиту чи мезаортиту. Ураження кісткової системи при третинному сифілісі можуть виявлятися остеопорозом або остеомієлітом, ураження печінки – хронічним гепатитом, шлунка – гастритом або виразкою шлунка. У поодиноких випадках відзначаються ураження нирок, кишечника, легень, нервової системи (нейросифіліс).

Основні та найгрізніші ускладнення третинного сифілісу пов’язані з ураженням серцево-судинної системи. Так, сифілітичний аортит може призводити до аневризм аорти, яка може поступово здавлювати навколишні органи або раптово розірватися з розвитком масивної кровотечі. Сифілітичний міокардит може ускладнитися серцевою недостатністю, спазмом коронарних судин із розвитком інфаркту міокарда. На тлі ускладнень третинного сифілісу можлива загибель пацієнта, що спостерігається приблизно у 25% випадків захворювання.

При третинному сифілісі діагностика заснована переважно на клінічних та лабораторних даних. У 25-35% пацієнтів із третинним сифілісом RPR-тест дає негативний результат, тому основне значення мають дослідження крові за допомогою РІФ та РІБТ, які позитивні в більшості випадків третинного сифілісу (92-100%).

Для виявлення ступеня ураження соматичних систем та органів за показаннями проводять ЕКГ, УЗД серця, аортографію, рентгенографію кісток, риноскопію та фарингоскопію, гастроскопію та УЗД печінки, дослідження печінкових проб, рентгенографію легень, люмбальну пункцію з дослідженням цереброспінальної рідини та пр. консультація кардіолога, невролога, отоларинголога, гастроентеролога, окуліста.

Диференціальну діагностику третинного сифілісу проводять зі скрофулодермою, індуративною еритемою, виразковими проявами раку шкіри, міліарним туберкульозом, актиномікозом, лепрою, ліпомами, що розпадаються.

Терапію третинного сифілісу починають із підготовчого етапу у вигляді 2-х тижневого курсу еритроміцину або тетрацикліну. Потім переступають до пеніцилінотерапії двома курсами із проміжком у 2 тижні. Тривалість курсів та дозування підбирають відповідно до обраного препарату, стану пацієнта та локалізації гумм. Терапію пеніциліном доповнюють запровадженням препаратів вісмуту. При наявності протипоказань до вісмуту (ураження нирок чи печінки) додатково призначають третій курс пеніцилінотерапії. У ході лікування третинного сифілісу обов’язково проводиться контроль основних показників функціонування уражених органів: клінічний аналіз крові та сечі, біохімічні проби печінки, коагулограма, ЕКГ та ін. За показаннями призначають загальнозміцнюючі засоби та симптоматичне лікування.