Центральний рак легені

Центральний рак легені – Це злоякісна пухлина, що вражає великі бронхи, аж до субсегментарних гілок. Ранні симптоми центрального раку легені включають кашель, кровохаркання, задишку; пізні симптоми пов’язані з ускладненнями: обтураційною пневмонією, синдромом ВПВ, метастазами. Верифікація діагнозу здійснюється шляхом проведення рентгенографії та КТ легень, бронхоскопії з прицільною біопсією, спірометрії. В операбельних випадках лікування центрального раку легені хірургічне, радикальне (обсяг резекції від лобектомії до розширеної або комбінованої пневмонектомії), доповнене післяопераційною променевою терапією, хіміотерапією.

Центральний рак легені – бронхогенний рак із внутрішньо- або перибронхіапним зростанням, що виходить з проксимальних відділів бронхіального дерева – головних, пайових або сегментарних бронхів. Це найчастіша клініко-рентгенологічна форма захворювання, що становить до 70% раку легені (частка периферичного раку легені припадає близько 30%). Однак якщо периферичний рак найчастіше виявляється при профілактичній флюорографії, ще до виникнення симптомів, то центральний – переважно у зв’язку з появою скарг. Це призводить до того, що кожен третій пацієнт із центральним раком легені, що самостійно звернулася до лікаря, виявляється вже неоперабельним.

У чоловіків рак легені розвивається у 8 разів частіше, ніж у жінок. На момент виявлення пухлини вік хворих зазвичай становить від 50 до 75 років. Рак легені є актуальною проблемою клінічної пульмонології та онкології, що пов’язано як з його високою питомою вагою у структурі онкозахворюваності, так і зі стійким зростанням випадків патології.

Всі фактори, що впливають на частоту розвитку центрального раку легені, поділяються на генетичні та модифікуючі. Критеріями генетичної схильності служать 3 і більше випадків раку легені в сім’ї, наявність у пацієнта синдрому полінеоплазії – первинно-множинних пухлин злоякісного характеру.

Модифікуючі фактори можуть бути екзогенними та ендогенними; більшість з них потенційно запобіжні. Значними екзогенними факторами є:

• куріння: щоденне викурювання однієї пачки сигарет збільшує ризик виникнення центрального раку легені у 25 разів та смертність у 10 разів.
• вплив на епітелій бронхів канцерогенів навколишнього середовища (поліароматичних вуглеводнів, газів, смол та ін.), виробничих полютантів (добрив, пар кислот та лугів, миш’яку, кадмію, хрому).
• іонізуюча радіація має системний вплив на організм, що збільшує ризик розвитку злоякісних новоутворень.

Непереборними факторами ризику вважаються чоловіча стать і вік старше 45 років. До найважливіших ендогенних причин належать:

Зазвичай центральний рак легені розвивається на тлі дисплазії слизової бронхів, тому не дивно, що серед хворих понад 80% є запеклими курцями, а 50% страждають на хронічний бронхіт.

Відповідно до клініко-анатомічної класифікації, центральний рак легені поділяється на ендобронхіальний (ендофітний та екзофітний), перибронхіальний вузловий та перибронхіальний розгалужений. За гістоморфологічними особливостями будови розрізняють плоскоклітинний (епідермальний), дрібноклітинний, великоклітинний рак, аденокарциному легені та інші форми, що рідко зустрічаються. У 80% випадків центральний рак легені верифікується як плоскоклітинний. У вітчизняній класифікації центрального раку легені виділяють 4 стадії онкопроцесу:

• 1 стадія – Діаметр пухлини до 3 см, локалізація на рівні сегментарного бронха; ознак метастазування немає.
• 2 стадія – Діаметр пухлини до 6 см, локалізація на рівні пайового бронха; є поодинокі метастази у бронхопульмональних лімфовузлах.
• 3 стадія – Діаметр пухлини більше 6 см, відзначається перехід на головний або інший пайовий бронх; є метастази в трахеобронхіальних, біфуркаційних, паратрахеальних лімфовузлах.
• 4 стадія – Розповсюдження пухлини за межі легені з переходом на трахею, перикард, стравохід, діафрагму, великі судини, хребці, грудну стінку. Визначається раковий плеврит, множинне регіонарне та віддалене метастазування.

Клініку захворювання характеризують три групи симптомів: первинні (місцеві), вторинні та загальні. Первинні симптоми належать до найбільш ранніх; вони обумовлені інфільтрацією пухлиною стінки бронха та частковим порушенням його прохідності. Зазвичай спочатку з’являється надсадний сухий кашель, інтенсивність якого більш виражена ночами.

У міру наростання обтурації бронха з’являється слизова або слизово-гнійне мокротиння. У половини пацієнтів виникає кровохаркання у вигляді прожилок червоної крові; рідше центральний рак легені маніфестує легеневою кровотечею. Виразність задишки залежить від калібру ураженого бронха. Типові болі в грудях як на ураженому, так і протилежному боці.

Вторинна симптоматика відбиває ускладнення, супутні центральному раку легені. Такими ускладненнями можуть бути обтураційна пневмонія, здавлення або проростання сусідніх органів, регіонарне та віддалене метастазування. При повній обтурації просвіту бронха пухлиною розвивається пневмонія, яка нерідко має абсцедуючий характер. При цьому кашель стає вологим, мокрота – рясною та гнійною. Підвищується температура тіла, виникають озноби, посилюються ознаки інтоксикації. Посилюється задишка, може розвинутися реактивний плеврит.

Загальні симптоми при центральному раку легені пов’язані з раковою інтоксикацією та супутніми запальними змінами. Вони включають нездужання, стомлюваність, зниження апетиту, схуднення, субфебрилітет та ін. Зазвичай вони приєднуються вже у поширених стадіях. У 2-4% пацієнтів виявляються паранеопластичні синдроми: коагулопатії, артралгії, гіпертрофічна остеоартропатія, мігруючий тромбофлебіт та ін.

У разі проростання внутрішньогрудних структур наростають болі в грудній клітині, можуть розвиватися синдроми медіастинальної компресії та синдром верхньої порожнистої вени. На поширений характер центрального раку легені може вказувати осиплість голосу, дисфагія, набряклість обличчя та шиї, набухання шийних вен, запаморочення. За наявності віддалених метастазів у кістковій тканині з’являються болі в кістках та хребті, патологічні переломи. Метастазування в головний мозок супроводжується інтенсивними головними болями, моторними та психічними розладами.

Центральний рак легені часто протікає під маскою рецидивуючих пневмоній, тому у всіх підозрілих випадках потрібне поглиблене обстеження пацієнта у пульмонолога із проведенням комплексу рентгенологічних, бронхологічних, цитоморфологічних досліджень. При загальному огляді приділяється увага стану периферичних лімфовузлів, перкуторних та аускультативних ознак порушення вентиляції. До алгоритму обстеження входить:

• Променева діагностика. В обов’язковому порядку всім хворим проводиться двопроекційна рентгенографія легень. Рентгенознаки центрального раку легені представлені наявністю кулястого вузла в корені легені та розширенням його тіні, ателектазом, обтураційною емфіземою, посиленням легеневого малюнка в зоні кореня. Лінійна томографія кореня легені допомагає уточнити розмір та локалізацію пухлини. КТ легень інформативно для оцінки взаємини пухлини з судинами легень та структурами середостіння.
• Ендоскопія бронхів. З метою візуального виявлення пухлини, уточнення її меж та забору пухлинної тканини проводиться бронхоскопія з біопсією. У 70-80% випадках інформативним є аналіз мокротиння на атипові клітини, цитологічне дослідження змиву з бронхів.
• ФВС. На підставі даних спірометрії можна судити про ступінь бронхообструкції і дихальних резервах.

При центральній формі раку легені диференціальна діагностика здійснюється з інфільтративним та фіброзно-кавернозним туберкульозом, пневмонією, абсцесом легені, БЕБ, сторонніми тілами бронхів, аденомами бронхів, кістами середостіння та ін.

Вибір способу лікування залежить від його стадії, гістологічної форми, супутніх захворювань. З цією метою в онкології використовують хірургічний, променевий та хіміотерапевтичний методи, а також їх комбінації.

Хірургічні методи

Протипоказаннями до проведення операції може бути значна поширеність онкопроцесу (неоперабельність), низькі функціональні показники діяльності серцево-судинної та дихальної систем, декомпенсація супутньої патології. Радикальними операціями при центральному раку легені є:

Консервативне лікування

У післяопераційному періоді пацієнтам зазвичай призначається хіміотерапія; можлива комбінація операції з наступною променевою терапією. Відомо, що таке поєднання підвищує 5-річне виживання прооперованих пацієнтів на 10%. При неоперабельних формах центрального раку легені проводиться променеве або лікарське лікування, симптоматична терапія (анальгетики, протикашльові, кровоспинні засоби, ендоскопічна реканалізація просвіту бронха).

Прогноз виживання залежить від стадії раку та радикальності проведеного лікування. Серед пацієнтів, прооперованих на 1 стадії, 5-річний післяопераційний рубіж долають 70%, на 2 стадії – 45%, 3 стадії – 20%. Однак ситуація ускладнюється тим, що кількість операбельних хворих серед тих, хто самостійно звернувся, становить не більше 30%. З них 40% пацієнтам потрібно виконання різних модифікацій пневмонектомії та 60% – лоб-і білобектомії. Післяопераційна летальність коливається у діапазоні 3-7%. Без операції хворі гинуть протягом найближчих двох років після встановлення діагнозу.

Найважливішими напрямами профілактики раку легені є масове профілактичне обстеження населення, попередження розвитку фонових захворювань, формування здорових звичок, виключення контакту з канцерогенами. Ці питання є пріоритетними та підтримуються на державному рівні.