Цироз печінки

Цироз печінки – це захворювання, що характеризується переродженням паренхіматозної тканини печінки у фіброзну сполучну тканину. Супроводжується тупим болем у правому підребер’ї, жовтяницею, підвищенням тиску в системі ворітної вени з характерними для портальної гіпертензії кровотечами (стравохідними, гемороїдальними), асцитом та ін. Захворювання носить хронічний характер. У діагностиці цирозу печінки визначальну роль грають дані УЗД, КІ та МРТ печінки, показники біохімічних проб, біопсія печінки. Лікування цирозу печінки передбачає строгу відмову від алкоголю, дотримання дієти, прийом гепатопротекторів; у тяжких випадках – трансплантацію донорської печінки.

Цироз характеризується виникненням у тканині печінки сполучнотканинних вузлів, розростанням сполучної тканини, формуванням «хибних» часточок. Цироз розрізняють за розміром вузлів, що формуються на дрібновузловий (множина вузликів до 3 мм в діаметрі) і великовузловий (вузли перевищують 3 мм в діаметрі). Зміни структури органу на відміну гепатитів незворотні, таким чином, цироз печінки відноситься до невиліковних захворювань.

Серед причин розвитку цирозу печінки лідирує зловживання алкоголем (від 35,5 до 40,9% пацієнтів). На другому місці розташовується вірусний гепатит С. У чоловіків цироз розвивається частіше, ніж у жінок, що пов’язано з великим поширенням у чоловічому середовищі зловживання алкоголем.

У переважній більшості випадків причиною розвитку цирозу печінки є зловживання алкоголем та вірусні гепатити В та С, рідше – ферментопатії:

1. Алкогольна залежність. Регулярне вживання алкоголю в дозах 80-160 мл етанолу веде до розвитку алкогольної хвороби печінки, яка прогресує з виникненням цирозу. Серед осіб, які зловживають алкоголем протягом 5-10 років, на цироз страждає 35%.
2. Захворювання гепатобіліарної системи. Хронічні гепатити часто ведуть до фіброзного переродження тканини печінки. На першому місці за частотою діагностування стоять вірусні гепатити В і С (гепатит С схильний до деструктивнішого перебігу і прогресує в цироз частіше). Також цироз може стати результатом хронічного аутоімунного гепатиту, склерозуючого холангіту, первинного холестатичного гепатиту, звуження жовчних проток, застою жовчі. Цирози, що розвиваються внаслідок порушень у циркуляції жовчі, називають біліарними. Вони поділяються на первинні та вторинні.
3. Метаболічні розлади. Причиною розвитку цирозу печінки може стати обмінна патологія чи недостатність ферментів: муковісцидоз, галактоземія, глікогеноз, гемохроматоз.

Фактори ризику

До факторів ризику переродження печінкової тканини відносять:

У 20-30% випадків причину розвитку цирозу печінки встановити не вдається, такі цирози називають криптогенними.

Основним патогенетичним фактором розвитку цирозу печінки є хронічне порушення трофіки гепатоцитів, їхнє руйнування. Результатом стає поступове формування вузлика – ділянки сполучної тканини. Сформовані вузли здавлюють судини в часточках і недостатність кровообігу прогресує. При цьому рух крові в системі ворітної вени сповільнюється, судини переповнюються та перетягуються.

Кров починає шукати обхідні шляхи і переважно рухається судинами колатерального кровообігу, минаючи печінку. Судини, які беруть на себе основний обсяг печінкового кровотоку – вени стравоходу та шлунка, гемороїдальні, передньої черевної стінки – значно переповнюються, виникає їхнє варикозне розширення, витончення стінок, що провокує кровотечі.

Виразність клінічних симптомів залежить від причин виникнення цирозу, активності прогресування та ступеня ураження печінки. Безсимптомний перебіг відзначається у 20% хворих, часто захворювання протікає спочатку з мінімальними проявами (метеоризм, зниження працездатності).

Пізніше може приєднуватися періодичний тупий біль у правому підребер’ї, що провокується прийомом алкоголю або порушеннями дієти і не купується прийомом спазмолітиків, швидке насичення (відчуття переповнення шлунка) та свербіж шкіри. Іноді спостерігається деяке підвищення температури тіла, носові кровотечі. При подальшому прогресуванні виявляється жовтяниця, ознаки портальної гіпертензії, варикозні кровотечі із стравохідних та гемороїдальних вен, асцит (збільшення кількості рідини в черевній порожнині).

Характерні симптоми у хворих з цирозом печінки: «барабанні палички» (специфічне потовщення фаланг пальців), «годинне скло» (характерна зміна нігтів), долонна еритема (почервоніння долонь), телеангіектазії («судинні зірочки», виступи) тілі). У чоловіків може відзначатися збільшення молочних залоз (гінекомастія) та зменшення яєчок. Як правило, прогресуючий цироз печінки веде до зниження маси тіла, дистрофії.

Одним із небезпечних для життя ускладнень цирозу печінки є печінкова недостатність. Гостра печінкова недостатність є термінальним станом, що вимагає невідкладних лікувальних заходів, хронічна печінкова недостатність веде до тяжких порушень з боку нервової системи внаслідок надмірного вмісту в крові аміаку та отруєння головного мозку. За відсутності лікування печінкова недостатність перетікає в печінкову кому (смертність пацієнтів у печінковій комі від 80 до 100%).

Практично у переважній більшості випадків прогресуючий цироз ускладнюється асцитом та портальною гіпертензією. Асцит являє собою скупчення рідини в черевній порожнині, що проявляється як збільшення живота, визначається при фізикальному огляді, методом перкусії. Часто супроводжується набряками ніг. Його виникнення пов’язане із порушенням білкового гомеостазу.

Портальна гіпертензія – застій крові у системі ворітної вени, характеризується посиленням обхідного (колатерального) венозного відтоку. В результаті формується варикозне розширення вен стравоходу, шлунка, прямої кишки, виникають розриви їх стінок та кровотечі. Візуально-портальна гіпертензія визначається симптомом «голова медузи» – розширеними венами навколо пупка, що розходяться в різні боки.

Крім перерахованого вище, цироз печінки може ускладнюватися приєднанням інфекції, виникненням злоякісного новоутворення (гепатоцелюлярної карциноми) в печінці, а також є ймовірність розвитку ниркової недостатності.

Постановка діагнозу здійснюється гастроентерологом або гепатологом на підставі сукупності даних анамнезу та фізикального огляду, лабораторних досліджень, функціональних проб, методів інструментальної діагностики.

1. ОАК. У загальному аналізі крові при цирозі печінки може відзначатись анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія (зазвичай це говорить про розвиток гіперспленізму), дані коагулограми показують зниження протромбінового індексу.
2. Біохімічний аналіз крові. Виявляє підвищення активності печінкових ферментів (Алт, АсТ, лужної фосфатази), збільшення вмісту в крові білірубіну (обидві фракції), калію та натрію, зниження сечовини та креатиніну, рівня альбумінів. Також проводять аналізи на виявлення антитіл до вірусів гепатиту та визначення вмісту альфа-фетопротеїну.
3. УЗД органів черевної порожнини. За даними сонографії відзначають зміну розмірів та форми печінки, її звукову проникність, також видно ознаки портальної гіпертензії, зміни селезінки.
4. Томографія. КТ черевної порожнини дозволяє ще детальніше візуалізувати печінку, судини, жовчні протоки. При необхідності проводиться МРТ печінки та доплерометрія судин печінки.
5. Біопсія печінки. Дозволяє оцінити характер морфологічних змін та зробити припущення про причини розвитку цирозу).

Як допоміжні методи виявлення причини виникнення даного захворювання застосовують методики виявлення ферментних недостатностей, досліджують показники метаболізму заліза, активність протеїнів – маркерів обмінних розладів.

Терапія хворих на цироз печінки має вирішувати такі завдання: зупинити прогресуюче переродження печінкової тканини, компенсувати наявні функціональні розлади, зменшити навантаження на вени колатерального кровотоку, попередити розвиток ускладнень.

Немедикаментозні методи

Усім пацієнтам призначається спеціальна дієта та рекомендується режим харчування. При цирозі у фазі компенсації харчуватися необхідно повноцінно, дотримуватись балансу вмісту білків, жирів і вуглеводів, приймати необхідні вітаміни та мікроелементи. Хворі на цироз печінки повинні категорично відмовитися від вживання алкоголю.

При виникненні високого ризику розвитку енцефалопатії, печінкової недостатності хворих переводять на дієту зі зниженим вмістом білка. При асциті та набряках пацієнтам рекомендовано відмову від солі. Рекомендації по режиму: регулярне харчування, 3-5 разів на день, заняття фізичними вправами, уникнення гіподинамії (прогулянки, плавання, ЛФК).

Фармакотерапія

Пацієнтам, які страждають на цироз печінки, протипоказані багато лікарських засобів. Також бажано обмежити вживання лікарських трав та біологічно активних добавок до їжі.

Медикаментозна терапія цирозу печінки полягає у коригуванні симптомів, пов’язаних із порушенням обміну, застосуванням гепатопротекторів (адеметіонін, орнітин, урсодезоксихолієва кислота). Також застосовують препарати, що сприяють виведенню аміаку та нормалізації кишкової флори (лактулоза), ентеросептики.

Крім безпосереднього лікування цирозу, медикаментозну терапію призначають для боротьби з патологією, що спричинила переродження печінкової тканини: противірусна інтерферонотерапія, гормональна терапія аутоімунних станів і т.д.

Хірургічне лікування

При вираженому асциті виробляють лапароцентез та видалення надлишку рідини з черевної порожнини. Для формування альтернативного кровотоку роблять шунтування колатеральних судин. Але кардинальною хірургічною методикою лікування цирозу є трансплантація донорської печінки. Трансплантація показана пацієнтам з тяжким перебігом, швидким прогресуванням, високим ступенем переродження печінкової тканини, печінковою недостатністю.

Цироз є невиліковним захворюванням, але при виявленні на ранніх стадіях, успішному викоріненні етіологічного фактора та дотриманні рекомендацій щодо дієти та способу життя прогноз виживання відносно сприятливий. Алкогольний цироз при продовженні зловживання алкоголем схильний до швидкої декомпенсації та розвитку небезпечних ускладнень.

Хворі з асцитом, що розвинувся, мають прогноз виживання порядку 3-5 років. У разі виникнення кровотечі з варикозних вен колатерального кровотоку смертність у першому епізоді становить близько 30-50%. Розвиток печінкової коми веде до смерті в переважній більшості випадків (80-100%).

Профілактика цирозу печінки полягає в обмеженні прийому алкоголю, своєчасному та адекватному лікуванні вірусних гепатитів та інших захворювань, що сприяють розвитку цирозу. Також рекомендовано здорове збалансоване харчування та активний спосіб життя.