Туберкульозний плеврит

Туберкульозний плеврит – це запалення плеври туберкульозної етіології, що протікає як у сухій формі, так і з накопиченням ексудату в плевральній порожнині. Основні симптоми туберкульозного плевриту – біль у боці, сухий кашель, задишка, субфебрильна або фебрильна температура тіла, нездужання. При постановці діагнозу враховується рентгенологічна картина, результати проби Манту, виявлення МБТ у харкотинні або плевральному ексудаті, дані плевроскопії. Лікування туберкульозних плевритів здійснюється туберкулостатичними препаратами, кортикостероїдами, НПЗЗ; при масивній ексудації показано серію плевральних пункцій для аспірації випоту; у фазі розсмоктування призначається ЛФ, фізіопроцедури.

Туберкульозний плеврит – специфічна реакція листків плеври, що обумовлена ​​впливом мікобактерій туберкульозу. Туберкульозний плеврит може розвиватися як самостійна форма туберкульозної інфекції або супроводжувати перебіг інших клінічних варіантів туберкульозу легень. Іноді поразка плеври є проявом полісерозиту – запалення серозних оболонок туберкульозної етіології. У структурі туберкульозу органів дихання туберкульозний плеврит становить 8-14%. Поширений переважно серед осіб молодого віку (до 40 років), дещо частіше хворіють на чоловіків. На частку плевриту туберкульозного генезу припадає майже половина всіх ексудативних плевритів, що не може не викликати настороженості фахівців у галузі фтизіатрії та пульмонології.

У більшості випадків туберкульозний плеврит розвивається на тлі активного туберкульозу легень: осередкового, інфільтративного, дисемінованого, туберкульозу ВДЛУ, первинного туберкульозного комплексу та ін. Зрідка виникає як самостійна клінічна форма без ознак туберкульозного ураження інших органів. У хворого на туберкульоз плевритом може ускладнитися спонтанний або штучний пневмоторакс (колапсотерапія).

Мікобактерії туберкульозу проникають у плевральну порожнину одним з трьох можливих способів: контактним шляхом (з легеневих вогнищ розпаду субплевральної локалізації), лімфогенним шляхом (при поширенні по лімфатичних шляхах) та гематогенним шляхом (за системою кровоносних судин за наявності бактеріємії). Джерелом поширення МБТ в плевру служать внутрішньогрудні лімфатичні вузли або вогнища туберкульозу, що реактивувалися, в легкому. Необхідною умовою розвитку туберкульозного плевриту є специфічна сенсибілізація плевральних листків.

Сприяють виникненню туберкульозного процесу у плеврі такі фактори:

У відповідь на використання МБТ розвивається запальний набряк, гіперемія та потовщення плевральних листків. Незабаром на них з’являються множинні міліарні горбки, іноді більші вогнища з казеозним некрозом. Зазначені зміни супроводжуються вираженою ексудативною реакцією – пропотіванням і накопиченням рідини у плевральній порожнині. Характер ексудату (фібринозний, серозний, кров’яний, гнійний) залежить від патоморфологічних змін у плеврі.

Залежно від наявності/відсутності та характеру випоту туберкульозні плеврити бувають фібринозними (сухими) та ексудативними (випітними). В останньому випадку може траплятися серозний, геморагічний, холестериновий, гнійний ексудат.

• Фібринозний (сухий) плеврит протікає з мінімальною кількістю ексудату, в якому підвищено вміст фібрину. Рідка частина ексудату швидко розсмоктується, а фібрин відкладається на плевральних листках. Згодом між плевральними листками утворюються фіброзні тяжі, порожнина плеври частково або повністю облітерується – сухий плеврит переходить в адгезивний (сліпливий) плеврит.
• Ексудативний (випітний) плеврит. Найчастіший варіант туберкульозного плевриту – ексудативний. Кількість випоту зазвичай значна, ексудат швидко прибуває знову після аспірації в ході торакоцентезу. За переважним клітинним складом розрізняють такі види ексудату: лімфоцитарний, еозинофільний і нейтрофільний. При різкому підвищенні проникності капілярів плеври та виході великої кількості еритроцитів характер ексудату стає серозно-геморагічним або геморагічним. Холестериновий ексудат має густу консистенцію, жовтий колір, у ньому визначається велика кількість холестерину. Серозно-гнійний та гнійний ексудат зазвичай утворюється при великій казеозно-некротичній реакції плеври.

По локалізації розрізняють верхівковий, міжчастковий, кістальний, наддіафрагмальний, парамедіастинальний туберкульозний плеврит. Зазвичай поразка одностороння, двосторонній плеврит туберкульозної етіології розвивається рідко (1,5%). У клінічному плані найбільш значуще виділення наступних видів туберкульозного плевриту: алергічного, перифокального, туберкульозу плеври та гнійного плевриту. Протягом туберкульозного плевриту виділяють 3 періоди:

• 1) накопичення ексудату та наростання клінічних проявів
• 2) стабілізації
• 3) розсмоктування ексудату та стихання клінічних ознак.

Алергічний плеврит

Алергічна форма плевриту виникає у осіб з первинним туберкульозом, що мають підвищену чутливість до туберкуліну і схильних до вираженої гіперергічної реакції. Клініка розгортається гостро: різко збільшується температура тіла, фебрилітет зберігається протягом 10-14 днів. Оскільки в цей час відбувається швидке накопичення серозного випоту, виникає задишка, біль у боці, тахікардія. Резорбція ексудату відбувається протягом місяця, проте при великому обсязі випоту цей процес може приймати затяжний перебіг. Одночасно з плевритом (іноді до або після нього) з’являються фліктени, вузлувата еритема, поліартрит.

Перифокальний плеврит

Перифокальний туберкульозний плеврит починається підгостро або поступово. Нерідко пацієнти пов’язують появу симптомів із попереднім переохолодженням або ГРВІ. Хворих турбує сухий кашель, поколювання у грудях, непостійний субфебрилітет. Посилення болю в боці провокується глибоким диханням, становищем на хворому боці, натисканням на міжребер’я. Больовий синдром нерідко приймається за міозит, плексит, міжреберну невралгію, стенокардію, а при іррадіації в живіт – напад гострого холециститу.

Якщо перифокальний плеврит протікає із накопиченням серозного ексудату, клінічна картина стає більш вираженою: підвищена температура тіла визначається постійно, виникає тахікардія, задишка, пітливість. Перебіг перифокального туберкульозного плевриту затяжний (4-6 тижнів), часто рецидивуючий.

Туберкульозний плеврит

Туберкульоз плеври може протікати у формі дисемінованого, осередкового процесу, казеозно-некротичної реакції. Може супроводжуватися накопиченням серозного, серозно-гнійного чи гнійного випоту. Перебіг туберкульозу плеври завзятий і тривалий. Початок захворювання підгострий або малосимптомний. Переважають симптоми інтоксикації та лихоманка.

Особливим різновидом ексудативного туберкульозного плевриту є емпієма плеври. Клінічна картина характеризується інтоксикацією тяжкого ступеня: температурою тіла вище 39 ° С, ознобами, нічними потами, вираженою слабкістю. Поступово наростає задишка і тахікардія, з’являються болі, що тягнуть, в боці, знижується маса тіла. Можливе утворення бронхоплевральної нориці, про що свідчить відкашлювання гнійного ексудату. Довго існуючий гнійний плеврит може ускладнитися флегмоною грудної стінки, утворенням плевроторакального нориці, амілоїдозом внутрішніх органів.

Різні форми туберкульозного плевриту мають свої характерні фізикальні, аускультативні, рентгенологічні та лабораторні дані. Тому за найменших підозр на туберкульозну етіологію захворювання пацієнт повинен бути проконсультований фтизіатром.

1. На алергічний характер туберкульозного плевриту вказує виражена еозинофілія у крові та плевральному ексудаті. У ході діагностичної плевральної пункції одержують серозний ексудат, проте МБТ у ньому, як правило, не виявляються. Під час проведення відеоторакоскопії може визначатися гіперемія плевральних листків.
2. При фібринозному плевриті уражена сторона грудної клітки відстає при диханні, вислуховується шум тертя плеври, визначається скорочення перкуторного звуку. При проведенні рентгенографії легень виявляються плевральні нашарування (шварти). За даними УЗД плевральної порожнини ексудат не виявляється або визначається у мізерній кількості.
3. Інша картина типова для ексудативного туберкульозного плевриту. Фізикальне обстеження виявляє згладженість (при великому обсязі ексудату – вибухання) міжреберій, притуплення перкуторного звуку над областю скупчення ексудату, зміщення структур середостіння у здоровий бік. У гострій фазі зміни гемограми характеризуються значним лейкоцитозом та прискоренням ШОЕ, лімфо- та еозинопенією. При рентгенологічному та ультразвуковому дослідженні визначається вільна рідина в порожнині плеври. Детальна оцінка стану легеневої тканини можлива лише після евакуації ексудату. Діагноз гнійного плевриту підтверджується при отриманні гнійного ексудату під час плевральної пункції.

Плеврит туберкульозної етіології потребує диференціації з плевритами, що супроводжують пневмонію, мезотеліому плеври, рак легені, ТЕЛА, серцеву застійну недостатність, колагенози. У сумнівних випадках верифікації діагнозу сприяє:

Лікування стаціонарне. У період ексудації та лихоманки призначається постільний режим. Рекомендується харчування з обмеженням солі та рідини, великою кількістю білка та вітамінів. При будь-якому клінічному варіанті туберкульозного плевриту призначається терапія 3-4 протитуберкульозними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин) не менше ніж на 9 місяців. При вираженій ексудації та гіперергії проводиться курс лікування кортикостероїдами (Преднізолон) – це дозволяє домогтися припинення подальшого накопичення випоту.

У разі ексудації, що триває, проводяться повторні плевральні пункції з введенням хіміопрепаратів в порожнину плеври. Домогтися якнайшвидшого розправлення легені та облітерації плевральних листків допомагає дренування плевральної порожнини з накладенням активної вакуумної аспірації. У період резорбції ексудату застосовуються НПЗЗ, електрофорез, дихальна гімнастика.

За наявності бронхоплеврального нориці потрібне його хірургічне закриття. При туберкульозній емпіємі плеври може виконуватися інтраплевральна торакопластика, плевректомія з декортикацією легені.

За своєчасного та повноцінного лікування туберкульозного плевриту прогноз сприятливий. Летальність від туберкульозу плеври (переважно від хронічної емпієми плеври) становить 1-2%. У пацієнтів, які не отримували лікування, або отримували його не в повному обсязі, у найближчі три роки може розвинутись дисемінований туберкульоз легень. Профілактика туберкульозного плевриту така сама, як і за інших клінічних форм інфекції (проведення вакцинації та туберкулінодіагностики серед дітей та підлітків, профілактичної флюорографії серед дорослого населення, виключення контактів з хворими на туберкульоз тощо).