В12-дефіцитна анемія у дітей

В12-дефіцитна анемія у дітей – це зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів, що виникає при нестачі вітаміну B12 в організмі. Патологія розвивається при вегетаріанському харчуванні, дефіциті внутрішнього фактора Касла, синдромі мальабсорбції, гельмінтозах та інших захворюваннях. Основні симптоми хвороби: слабкість, задишка та непереносимість фізичних навантажень у поєднанні з неврологічними порушеннями та дисфункцією ШКТ. Діагностику проводять за результатами клінічного та біохімічного дослідження крові. Лікування включає замісну терапію вітаміном В12 до нормалізації показників крові.

Анемія – поширений стан у всіх вікових групах. У розвинених країнах патологія зустрічається у 20% дітей до 5 років, у 6% дітей 5-14 років. Після 14-річного віку частота хвороби зростає в 2 рази у дівчаток у зв’язку з менструальним циклом. Окрім залізодефіцитних станів, важливу роль відіграє В12-дефіцитна анемія у дітей, яка зустрічається у 7-10 випадків на 100 тис. населення до 18 років. Незважаючи на невисоку поширеність, вона не втрачає актуальності у практичній педіатрії, оскільки супроводжується тяжкими порушеннями кровотворення та патологіями нервової системи.

Водорозчинний вітамін B12 не синтезується в організмі і надходить ззовні із продуктами тваринного походження (м’ясо, печінка, молоко, яйця). Добова норма для дітей різного віку становить від 0,7 до 3 мкг. За дотримання збалансованого раціону дефіцит зустрічається вкрай рідко. Низьке надходження нутрієнта можливе у немовлят, чиї матері страждають від гіповітамінозу В12, і у дітей, які отримують убоге або повністю вегетаріанське харчування.

Найчастіше формування В12-дефіцитної анемії у дітей пов’язують з ендогенними причинами, які спричиняють порушення метаболізму вітаміну, його підвищене споживання чи посилене виділення з організму. Усі фактори ризику, що сприяють появі вітамінодефіциту та порушенню кровотворної функції кісткового мозку, поділяються на такі групи:

• Порушення всмоктування. При перніціозній анемії утворюються аутоантитіла до клітин шлунка, які виробляють внутрішній фактор Касла – речовина, необхідна абсорбції В12. Мальабсорбція також спостерігається при атрофічному гастриті, целіакії, дисбактеріозі та синдромі надмірного бактеріального росту (СІБР).
• Спадкові фактори. При вродженому дефіциті транскобаламіну порушується транспорт нутрієнта з кишечника до тканин, тому виникають ознаки В12-дефіцитної анемії. До рідкісних причин відносять синдром Іммерслунд-Гресбека, при якому гіповітаміноз супроводжується протеїнурією та патологією тонкого кишечника.
• гельмінтози. При кишкових глистних інвазіях паразити поглинають B12 та блокують його надходження у кров. Найчастіше такий стан зустрічається при дифілоботріозі, який викликаний широким лентець. Крім конкурентного поглинання вітаміну, при гельмінтозах спостерігається синдром мальабсорбції, що погіршує роботу ШКТ.
• Вплив закису азоту. У педіатрії речовина використовується як відносно безпечний засіб для інгаляційного наркозу, але за тривалої анестезії порушується обмін кобаламіну та прискорюється його виведення з організму. Друга причина анемії – вживання закису азоту як «звеселяючого газу», що зустрічається серед підлітків.
• Соматичні захворювання. При захворюваннях печінки та гіпопротеїнемії знижується зв’язування В12 у сироватці крові. Патології нирок, які протікають із порушенням фільтрації та реабсорбції сечі, сприяють підвищеним втратам нутрієнта. При злоякісних пухлинах, таласемії, гіпертиреозі спостерігається збільшена потреба в кобаламін.

В12 надходить в організм у вигляді двох форм кобаламіну: ціанокобаламін і гідроксикобаламін, які є вітамерами. Далі вони перетворюються на активні сполуки – метилкобаламін та аденозилкобаламін, які відповідають за всі фізіологічні ефекти мікронутрієнта. Речовина бере участь у диференціювання клітин, забезпечує нейропротекторний та нейротрофічний ефекти, сприяє метаболізму жирів та деяких мікронутрієнтів.

Розвиток В12-дефіцитної анемії пов’язують із порушенням синтезу ДНК при нестачі ферменту метіонінсинтази. Внаслідок нестачі нуклеїнових кислот клітини-попередники еритроцитів не можуть ділитися. Вони ростуть і утворюють мегалобласти – еритроцити великих розмірів, які містять мало гемоглобіну і не можуть проникати в дрібні капіляри. Також за гіповітамінозу порушуються інші аспекти кровотворення: біосинтез гему, обмін фолатів.

Захворювання характеризується тріадою: ураження системи крові, ШКТ та нервової системи. В12-дефіцитна анемія проявляється класичним анемічним синдромом: слабкість, стомлюваність, задишка та прискорене серцебиття при фізичних навантаженнях. Також у дитини спостерігається постійна сонливість, загальмованість, проблеми із запам’ятовуванням та концентрацією уваги на уроках. З огляду на посиленого розпаду патологічних еритроцитів виникає помірна жовтяниця.

Поразка травної системи маніфестує зниженням апетиту, запаленням язика, який набуває характерного «лакованого» вигляду та малинового кольору внаслідок атрофії сосочків. Глосит часто супроводжується погіршенням або повною втратою смаку. У багатьох дітей виникають заїди у кутах рота (ангулярний стоматит). Через зменшення шлункової секреції їжа довше перетравлюється, тому бувають скарги на відрижку, тяжкість у животі, пронос.

Неврологічний симптомокоплекс при В12 дефіцитної анемії у дітей представлений фунікулярним мієлозом. Стан проявляється онімінням, відчуттям повзання мурашок по руках та ногах, пригніченням фізіологічних рефлексів та виникненням патологічного рефлексу Бабинського. При прогресуванні патології спостерігається хиткість ходи, зниження гостроти зору, утруднення при ковтанні та нечіткість мови.

В12-дефіцитна анемія особливо небезпечна для немовлят та дітей раннього віку. Захворювання супроводжується хронічною діареєю, вираженою білково-енергетичною недостатністю та гіпотрофією, яка стає причиною відставання у зростанні та фізичному розвитку. Виникають різні прояви неврологічного дефіциту, зниження імунітету, часті інфекції дихальної, травної та сечостатевої системи.

Серйозну проблему представляють психічні розлади: зниження пам’яті, когнітивні порушення, депресії та психози, що розвиваються на тлі вираженого та тривалого дефіциту В12. Зрідка у дітей формується судомний синдром із клонічними м’язовими скороченнями. Тяжкі форми В12-дефіцитної анемії викликають серцеву недостатність і анемічну кому, яка обумовлена ​​наростаючою гіпоксією.

Пацієнту потрібна допомога педіатра та дитячого гематолога. Обстеження починається з консультації, під час якої з’ясовують особливості харчування, перебіг вагітності та пологів у матері, наявність хронічних захворювань та вроджених патологій. При фізикальному огляді виявляють прояви анемічного синдрому, ознаки глоситу, легку жовтяничність склер та шкіри. Для точної діагностики В12-дефіцитної анемії у дітей використовуються:

• Клінічний аналіз крові. У гемограмі при В12-дефіцитній анемії у дітей визначають зниження гемоглобіну, гіперхромію, макроцити та мегалобласти. Найчастіше виявляють гіперсегментацію нейтрофілів, помірне зниження рівня тромбоцитів та лейкоцитів.
• Біохімічні дослідження. У результатах аналізу на вітаміни рівень В12 не перевищує 100 пг/мл крові, фолати в межах норми. Додатково проводять дослідження концентрації заліза, феритину та трансферину, щоб виключити залізодефіцитні стани.
• Аналіз сечі. Клінічний аналіз необхідний для діагностики протеїнурії, яка вважається патогномонічним проявом аутосомно-рецесивного синдрому Іммерлунд-Гресбека. Білок у сечі також з’являється при гломерулопатіях, які вважаються однією з причин гіповітамінозу В12.
• Тест Шиллінга. Функціональну пробу з міченим радіоактивним вітаміном проводять для оцінки всмоктування ціанокобаламіну в кишечнику. Негативні результати тесту спостерігаються при перніціозній анемії, синдромі мальабсорбції у дітей із гастроентерологічними патологіями.
• Інструментальні методи. Для уточнення етіології В12-дефіцитної анемії призначають ЕФГДС із біопсією слизової оболонки шлунка, дослідження шлункової секреції, УЗД черевної порожнини. За показаннями діагностику доповнюють рентгенографією органів грудної клітки та живота, УЗД нирок, стернальною пункцією.

Диференційна діагностика

В12-дефіцитну анемію у дітей диференціюють з іншими порушеннями кровотворення за мегабластоїдним типом: вродженою орототацидурією, тіамін-залежною мегалобластною анемією, еритролейкемією, синдромом Леша-Ніхана. У ході розширеної діагностики виключають інші причини анемічного синдрому та макроцитозу: апластичну анемію, аутоімунну гемолітичну анемію, сидеробластні анемії.

Усім пацієнтам із гіповітамінозом та анемічним синдромом проводять замісну терапію. Вітамін B12 призначається у високих дозах протягом 4 тижнів, після чого проводиться підтримуюча терапія протягом 6-8 місяців. Разова доза препарату розраховується за вагою та віком пацієнта. При вроджених патологіях чи неможливості встановити причину В12-дефіцитної анемії показані протирецидивні курси лікування – 10-15 уколів щорічно.

Перший показник правильності призначеного лікування – ретикулоцитарна реакція, що виникає на 7-10 день після початку терапії. Рівень гемоглобіну нормалізується через 1-15 місяця амбулаторної терапії. При вихідній кількості гемоглобіну менше 50 г/л потрібне лікування в умовах стаціонару. Крім вітамінотерапії, для швидкої корекції складу крові проводять переливання еритроцитарної маси за постійного контролю гемограми.

Результат хвороби визначається причиною дефіциту та тяжкістю анемії. Більшість випадків захворювання вдається скоригувати за допомогою курсу замісної терапії, проте пацієнтам із вродженими патологіями знадобиться довічне диспансерне спостереження та спеціальне лікування. Профілактика В12-дефіцитної анемії передбачає раціональне харчування, дотримання правил гігієни для захисту від глистових інвазій, своєчасну терапію соматичних захворювань.