Вентрикуліт (епендіміт)

Вентрикуліт (епендіміт) – Запалення мозкового шлуночка, грізне ускладнення проникаючих черепно-мозкових ушкоджень, внутрішньочерепних хірургічних втручань та інфекційних процесів. Клінічно проявляється фебрильною температурою, головним болем, блюванням, тахікардією, судомами, пригніченням свідомості до стану коми. Діагностується за допомогою комп’ютерної томографії, люмбальної пункції, аналізу ліквору. Консервативна терапія здійснюється антибіотиками, сечогінними, кортикостероїдами, протисудомними препаратами. При неефективності проводиться вентрикулярне дренування, промивання шляхів лікворовідтоку.

Вентрикуліт у перекладі з латини означає «запалення шлуночка мозку». У головному мозку перебувають чотири шлуночки. Два бічні розташовані симетрично по одному в кожній півкулі, третя і четверта займають серединне положення. У шлуночках циркулює ліквор (цереброспінальна рідина). Порожнини шлуночків вистелені епітеліальною мембраною – епендимою. Оскільки запальні процеси відбуваються саме в епендимі, у неврології термін вентрикуліт має синонімічну назву – «епендіміт». Запалення шлуночків внаслідок вогнепального поранення голови описано фундатором військово-польової хірургії Н. І. Пироговим в 1853 році, ретельно вивчене в роки Великої Вітчизняної війни. Раніше точно підтвердити діагноз вентрикуліт дозволяла лише аутопсія. Поява методів нейровізуалізації уможливила достовірну прижиттєву діагностику захворювання.

Захворювання має інфекційну етіологію. У період новонародженості спостерігається внаслідок внутрішньоутробного інфікування у структурі сепсису новонароджених. Надалі причинами інфікування шлуночків стають:

• Відкрита черепно-мозкова травма. Переломи черепа в області склепіння або основи, що супроводжуються пошкодженням церебральних тканин у перивентрикулярній ділянці, утворенням лікворних нориць є провідними шляхами для інфекційних агентів. Потрапляючи до вентрикулярного простору, мікроорганізми викликають запалення.
• Проникне поранення черепа. Вогнепальні рани, що проникають в порожнину черепа, поранення холодною зброєю, побутовими предметами супроводжуються інфікуванням мозкових тканин. Інфекція потрапляє із забрудненої зброї, що ранить, або по раневому каналу.
• Абсцес головного мозку навколошлуночкової локалізації. Інфікування відбувається при прориві абсцесу із вилитим його вмісту в порожнину шлуночка або перивентрикулярний простір. Бактерії, що знаходяться в гної, провокують розвиток епендиміту.
• Енцефаліт. Дифузні інфекційно-запальні процеси, що відбуваються при енцефаліті, поширюються на область шлуночків. Проникнення інфекції у вентрикулярну порожнину спричиняє вентрикуліт.
• Гнійний менінгіт. Підпаутинний простір, що примикає до церебральних оболонок, заповнений ліквором і поряд зі шлуночками входить в єдину лікворну систему мозку. Гнійні мікроорганізми здатні проникати в лікворні шляхи, поширюватися по них у церебральні шлуночки, зумовлюючи їх запалення з розвитком менінговентрикуліту.
• Нейрохірургічні втручання. До ятрогенного інфікування епендими спричиняє порушення правил асептики при проведенні операцій у вентрикулярній ділянці. Інфекція проникає у шлуночки через недостатньо стерильний інструментарій: голку для вентрикулярної пункції, систему зовнішнього вентрикулярного дренування тощо.

До групи ризику розвитку епендиміту входять особи з проникаючими пораненнями голови, відкритими ЧМТ, пацієнти після нейрохірургічних маніпуляцій в області церебральних шлуночків, новонароджені, які перенесли внутрішньоутробну інфекцію, хворіють на неонатальний сепсис.

Порожнини церебральних шлуночків є найменш імунологічно захищеними зонами людського організму. Місцевий імунітет слабкий. Наявність гематоенцефалічного бар’єру обумовлює утруднене потрапляння в шлуночки захисних імунних факторів і антимікробних фармпрепаратів, що вводяться. В умовах інтравентрикулярне проникнення мікроорганізмів супроводжується їх розмноженням, розвитком у стінках і порожнини шлуночка. Інфікування запускає локальну запальну реакцію. Стінки, епендима шлуночків набрякають, товщають, покриваються гнійними нашаруваннями. Порушується продукція та всмоктування цереброспінальної рідини, виникає гідроцефалія – надлишкове наповнення ліквором. В результаті розвивається внутрішньочерепна гіпертензія. Пластівці гною, що містяться в лікворі, можуть викликати оклюзію міжшлуночкового отвору Монро, що зумовлює появу гострої оклюзійної гідроцефалії.

Вентрикуліт класифікується за етіопатогенетичною ознакою, залежно від шляху проникнення інфекції. Відповідно виділяють:

• Первинний вентрикуліт – Пов’язаний з безпосереднім інфікуванням вентрикулярних структур. Виникає при травмах, пораненнях, хірургічних втручаннях.
• Вторинний вентрикуліт – Зумовлений проникненням мікроорганізмів з існуючого інфекційного вогнища. Вторинна форма розвивається як ускладнення менінгіту, церебрального абсцесу, енцефаліту.

Розвиток епендиміту при травмах та пораненнях супроводжується різким погіршенням загального стану потерпілого, наростанням температури тіла до 40 градусів. Аналогічна картина супроводжує прорив абсцесу, що мав до цього стабільний перебіг. У період збереженої свідомості пацієнти скаржаться на інтенсивний головний біль, відзначається повторне блювання без полегшення. Характерна тяжка тахікардія (ЧСС більше 130 ударів), блідість або гіперемія обличчя, дихальна недостатність. Виражений менінгеальний синдром.

На тлі рухового збудження відбуваються генералізовані клонічні або тоніко-клонічні судомні напади. Епілептичні пароксизми супроводжуються наростаючим розладом свідомості. Спостерігається прогресуюча млявість хворого, загальмованість, що переходить у сонливість (сопор). Поступово розвивається кома. Виснаження пацієнта може призводити до зниження температури до субфебрильних цифр, зниження вираженості менінгеального симптомокомплексу.

Вентрикуліт унаслідок внутрішньоутробної інфекції у новонароджених протікає в рамках серозного запалення без специфічної клінічної картини. Виявляється лише під час проведення ультразвукового дослідження. Епендиміт на тлі сепсису новонароджених не має патогномонічних симптомів, посилює тяжкий стан дитини.

Запалення шлуночків супроводжується виділенням гною в цереброспінальну рідину, в результаті в’язкість останньої підвищується, що ускладнює її відтік. Ситуація різко погіршується при закупорці шляхів лікворовідтоку пластівцями гною. Наростаючий внутрішньочерепний тиск призводить до стискання церебральної речовини, провокує набряк головного мозку. Поширення запалення на IV шлуночок, розширення його порожнини внаслідок гідроцефалії зумовлюють здавлення прилеглих структур мозкового стовбура – мосту та довгастого мозку, де розташовуються вітальні центри. Компресія стовбура стає причиною порушень серцевої та дихальної діяльності з небезпекою летального результату.

Вентрикуліт не має специфічної симптоматики, його клініка укладається у рамки важкої ЧМТ, інтракраніального крововиливу, гнійного менінгіту. Тому діагностика потребує ретельного аналізу анамнезу захворювання, проведення додаткових досліджень. Діагностичний алгоритм включає:

• Збір анамнезу. Особлива увага приділяється давності та характеру травми, вказівкам на проведене нейрохірургічне лікування. При вторинному епендиміті важлива інформація про попередні симптоми, наявність встановленого діагнозу енцефаліт, абсцес мозку.
• Неврологічний огляд. Дозволяє неврологу виявити ознаки інтракраніальної гіпертензії, менінгеальні симптоми, встановити ступінь порушення свідомості. Супутній осередковий неврологічний дефіцит допомагає визначити локалізацію внутрішньомозкових ушкоджень, місцезнаходження абсцесу.
• КТ головного мозку а. Виявляє гідроцефалію, підвищення густини цереброспінальної рідини, набряклість перивентрикулярних тканин. Виявлені зміни мають неспецифічний характер, оцінюються разом із клінічною картиною, результатами аналізу ліквору. Однозначно говорити про наявність вентрикуліту за даними КТ можна при візуалізації стороннього тіла у шлуночку, прориву мозкового абсцесу, посттравматичного лікворного нориці.
• Люмбальну пункцію ю. Виконується із вимірюванням лікворного тиску, проведенням ліквородинамічних проб, спрямованих на виявлення оклюзії лікворних шляхів. Дослідження цереброспінальної рідини визначає наявність гною, мікроорганізмів, запальних змін, дозволяє виключити крововилив, встановити вид збудника.

Посттравматичний вентрикуліт диференціюють від супутнього травми крововиливу у шлуночки. Обидва процеси мають однакові КТ-ознаки. Виключити крововилив дозволяє дослідження ліквору, яке не виявляє присутності елементів крові.

Консервативна терапія проводиться за принципами лікування гнійного менінгіту. Недостатня ефективність консервативних заходів є показанням до застосування нейрохірургічних методик: дренування шлуночків, промивання лікворної системи.

Консервативне лікування:

• Антибіотикотерапія. Застосовується гентаміцин, його аналоги, комбінація з ампіциліном. Можливе інтратекальне введення препаратів безпосередньо у лікворний простір.
• Дегідратація. Необхідна зменшення церебрального набряку. Проводиться за допомогою сечогінних препаратів (фуросеміду, манітолу), глюкокортикостероїдів (Преднізолону).
• Симптоматична терапія. При психомоторному збудженні показані транквілізатори, при судомах – антиконвульсанти, при гіповолемії, вираженій інтоксикації – обережна інфузійна терапія.

Нейрохірургічне лікування:

• Зовнішнє вентрикулярне дренування. Здійснюється через фрезеві отвори в черепі. Поєднується з промиванням порожнини шлуночків антибактеріальним розчином. Переважна припливно-відточна дренуюча система з постійним антибактеріальним крапельним промиванням шлуночка.
• Промивання лікворних шляхів показано у резистентних до іншої терапії випадках. Виготовляється за допомогою люмбального та вентрикулярного дренажів. Для попередження обтурації вузьких ділянок лікворної системи пластівцями гною процедура проводиться знизу нагору, подача рідини здійснюється через люмбальний дренаж.

Вентрикуліт завжди має серйозний прогноз. За різними джерелами летальність сягає 35-50%. Своєчасна діагностика, потужна антибіотикотерапія, здійснення дренування підвищують шанси на виживання. Пацієнти, що вижили, потребують тривалої відновної терапії. Найкращою профілактикою є попередження травм та поранень голови, профілактика та своєчасне лікування первинних інтракраніальних вогнищ інфекції (менінгіту, абсцесу, енцефаліту), дотримання всіх правил асептики та антисептики при виконанні нейрохірургічних маніпуляцій, операцій.