Відшарування сітківки

Відшарування сітківки (ВС) — це гостре або прогресуюче захворювання, при якому відбуваються відшарування нейросенсорного шару сітківки від ретинального пігментного епітелію, накопичення субретинальної рідини та втрата функціональності сітківки.

Частота нетравматичного ВС у загальній популяції становить близько 1 на 10 000 людей на рік.

ВС за своєю етіологією може бути первинним регматогенним, вторинним тракційним чи ексудативним.

За своєчасного лікування прогноз сприятливий. Ризик погіршення зору або його втрати виникає у разі рубцювання внаслідок проліферативної вітреоретинопатії.

Причини відшарування сітківки

Етіологія та фактори ризику захворювання прямо залежать від типу ВС:

• регматогенне ВС: гратчаста дегенерація сітківки (найчастіша причина), периферичні розриви сітківки, міопія високого ступеня (>8 діоптрій або довжина очного яблука >24 мм), хірургічне лікування катаракти; травма, попередні ВС; ВС у сімейному анамнезі;
• ексудативне ВС: запалення у склоподібному тілі, сітківці, судинній оболонці ока або задній частині склери, судинні аномалії (хвороба Коутса), хоріоїдальна меланома або центральна серозна хоріоретинопатія;
• тракційне ВС: вітреоретинальні зрощення при проліферативній діабетичній або серповидно-клітинній ретинопатії, оклюзія вен сітківки.

Патофізіологія відшарування сітківки

У нормі ретинальний пігментний епітелій (РПЕ) здатний підтримувати адгезію з нейросенсорною сітківкою, що знаходиться вище, за допомогою різних механізмів. Ці механізми включають активний транспорт субретинальної рідини через РПЕ, метаболічну активність РПЕ та міжклітинні контакти зовнішніх сегментів фоторецепторів та мікроворсинок РПЕ. При ВС ці механізми не здатні нормально функціонувати, що призводить до відокремлення нейросенсорного шару сітківки від РПЕ внаслідок накопичення субретинальної рідини між ними.

Цей процес може відбуватися трьома шляхами.

Регматогенне ВС

Механізм регматогенного ВС включає виникнення розриву в сітківці, що дозволяє склоподібному тілу безпосередньо потрапляти в субретинальний простір. Цей тип ВС часто виникає внаслідок розривів сітківки, пов’язаних із заднім відшаруванням склоподібного тіла або травмою ока.

Тракційне ВС

Основою тракційного механізму відшарування є формування проліферативних мембран на поверхні сітківки або склоподібного тіла. Ці мембрани можуть натягувати нейросенсорну сітківку, викликаючи фізичне відокремлення нейросенсорного шару сітківки від її пігментного епітелію. Це може супроводжувати проліферативну ретинопатію, зумовлену цукровим діабетом чи серповидно-клітинною анемією, та інші патологічні процеси, що призводять до неоваскуляризації сітківки.

Ексудативне або серозне ВС

Третій механізм ВС пов’язаний із накопиченням субретинальної рідини внаслідок запалення або ексудації рідини з об’ємного утворення. Серозне ВС відбувається в результаті запальних або ексудативних захворювань сітківки, таких як саркоїдоз або новоутворення хоріоідеї (Feldman B.H. et al., 2023).

Більшість випадків ВС виникає на її дальній периферії, потім просувається до заднього полюса та макули. Враховуючи периферичне розташування, ВС малого розміру має безсимптомний перебіг, і пацієнти часто не відзначають втрати частини поля зору.

Симптоми та ознаки відшарування сітківки

Пацієнти з регматогенним ВС часто відзначають велику кількість «плаваючих мушок». Вони можуть скаржитися на значну фотопсію (спалахи світла).

У пацієнтів часто виявляють повільно прогресуючу або фіксовану втрату поля зору, яка зазвичай починається на периферії, а потім прогресує до центру. У більшості випадків у пацієнта з регматогенним ВС зорові симптоми виникають раптово. Нерегматогенні ВС, як правило, розвиваються повільно (тракційні), досить швидко (ексудативні) або миттєво (геморагічні).

Незважаючи на те що «мушки» з’являються внаслідок вікових змін у склоподібному тілі (у вигляді помутніння), деякі їх прояви можуть вказувати саме на патологію сітківки. Наприклад, раптова поява великого помутніння в центрі поля зору сигналізує про відшарування склоподібного тіла, тоді як численні дрібні помутніння вказують на крововиливи у сітківку.

У міру того як збільшується в розмірі відшарування і вада, що виникає в полі зору, мігрує в його центр, пацієнт помічає те, що здається «тінню» або «завісою», що рухається в поле його зору. Якщо ВС виникає у центрі сітківки (макулі), то відбувається втрата значної частини центрального зору. Оскільки рецептори болю відсутні в сітківці, ні її розрив, ні відшарування не супроводжуються болем (Kuhn F. et al., 2023).

Діагностика відшарування сітківки

Вимірювання гостроти зору

Гостроту зору слід перевіряти всім пацієнтам із підозрою на ВС. Вона може не знижуватися, якщо відшарування відбулося на периферії. Якщо зір погіршився, можливо, уражена центральна частина сітківки, що потребує негайного лікування. Крововилив у склоподібне тіло також може бути причиною погіршення зору.

Біомікроскопія переднього сегмента очей

На біомікроскопії можна виявити пігментні клітини, що плавають у передній частині склоподібного тіла безпосередньо за кришталиком (симптом Шефера або «тютюновий пил»). Це свідчить про регматогенне ВС або її розрив без значного супутнього відшарування.

Ці пігментні клітини мігрують з пігментного епітелію, спливаючи через розрив сітківки, і поширюються в склоподібне тіло. Однак відсутність цих клітин не є гарантією відсутності розриву сітківки.

Непряма офтальмоскопія

При офтальмоскопії можна виявити у пацієнта крововилив у склоподібне тіло. Кровотеча, спричинена розривом судини сітківки, відзначається у невеликій частині очей із регматогенним ВС.

Поява демаркаційних ліній на межі між здоровими та ураженими ділянками сітківки характерна для повільно прогресуючих хронічних ВС.

За допомогою депресії склери під час офтальмоскопії можна візуалізувати зубчасту лінію, крайню периферію сітківки.

При непрямій офтальмоскопії діагностують:

• регматогенне ВС: розриви сітківки та вітреоретинальну патологію (тракція або пігментація);
• тракційне ВС: часто відмічається увігнута, а не опукла сітківка з помітно меншою рухливістю, ніж при регматогенному ВС. Розрив не виявляють, але часто видно преретинальні та/або субретинальні мембрани;
• ексудативне ВС: субретинальна рідина зміщується під час руху голови пацієнта (акумулюється внизу). Поверхня сітківки виглядає гладкою, без складок та нерівностей. При хронічному перебігу під сітківкою можуть з’являтися тверді ексудати;
• геморагічне ВС: у субретинальному просторі проглядається кров, вона темного кольору і не зміщується, коли пацієнт дивиться навкруги. Згодом колір стає жовтуватим.

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

Використовуючи ОКТ, можна визначити стадію заднього відшарування склоподібного тіла: перифовеальне відшарування та адгезія склоподібного тіла до макули; повне відшарування склоподібного тіла від макули; широке відшарування склоподібного тіла з адгезією до диска та повне заднє відшарування склоподібного тіла.

Ультразвукове В-сканування

В-сканування використовується для діагностики ВС у разі, коли неможливо оглянути очне дно через помутніння середовищ ока (наприклад щільні рубці на рогівці, зріла катаракта, рубці або крововиливи в склоподібному тілі). З його допомогою також можна виявити субретинальну пухлину, яка може спричинити нерегматогенне ВС.

Лікування відшарування сітківки

Лікування ВС полягає у відновленні хоріоретинальної адгезії для запобігання просочуванню рідини між сенсорною сітківкою і нижчим шаром пігментного епітелію.

Негайне хірургічне лікування показано у разі регматогенних та тракційних ВС.

Методи відновлення включають пневматичну ретинопексію, склеральне пломбування або вітректомію, або комбінації цих методів (Feldman B.H. et al., 2023).

Суть пневматичної ретинопексії полягає в ін’єкції бульбашки газу всередину ока разом із ретинопексією з використанням кріотерапії чи лазера. Важливою частиною успішного лікування ВС за допомогою пневматичної ретинопексії є положення голови у післяопераційний період таким чином, щоб газова бульбашка тампонувала розрив сітківки. Тобто протягом тижня пацієнт повинен тримати голову у певному положенні, щоб газ тиснув на місце відшарування.

При склеральному пломбуванні навколо зовнішньої частини очного яблука під прямими екстраокулярними м’язами накладаються спеціальні фіксуючі пломби, щоб зменшити будь-який натяг і підтримати сітківку в місці її розриву. Склеральне пломбування поєднується з ретинопексією чи кріотерапією.

Вітректомія pars plana ­— це хірургічне втручання, яке включає видалення склоподібного тіла для отримання доступу до сітківки та видалення уражених ділянок, рубців за допомогою вітректомічного апарату/наконечника. Наприкінці операції в порожнину ока вводиться замінник склоподібного тіла.

При серозних ВС лікування нехірургічне. Слід виявити запальне захворювання або об’ємне утворення, що спричинює ВС, і лікувати, якщо це можливо.

Профілактика відшарування сітківки

Пацієнтам з відомими факторами ризику ВС рекомендується щорічно проходити дослідження очного дна з циклоплегією та депресією склери. Пацієнти, які перенесли операцію з приводу видалення катаракти, повинні бути поінформовані про важливість термінового звернення до лікаря при появі симптомів розриву сітківки (наприклад поява «мушок», спалахів, тіней).

Раннє виявлення та лікування розриву сітківки запобігає утворенню ВС. Відшарування, виявлене на ранній стадії, швидше за все, потребуватиме меншої за обсягом хірургічної операції, що з більшою ймовірністю призведе до успішного повторного прикріплення сітківки. Найбільш важливою причиною раннього виявлення захворювання є запобігання залученню заднього полюса та відшаруванню макули.