Відшарування сітківки

Відшарування сітківки – патологія сітчастої оболонки ока, при якій відбувається її відокремлення від хоріоїди, що підлягає (судинної оболонки). Відшарування сітківки супроводжується різким погіршенням зору, появою пелени перед оком, прогресуючим звуженням поля зору, миготінням «мушок», «іскор», «спалахів», «блискавок» тощо. Діагностику здійснюють за допомогою візометрії, периметрії, тонометрії, біомікроскопа офтальмоскопії, УЗД ока, електрофізіологічних досліджень. Лікування проводиться хірургічними (пломбування склери, балонування склери, трансциліарна вітректомія, вітреоретинальна операція, кріокоагуляція та ін) або лазерними методами (лазерна коагуляція сітківки).

Відшарування сітківки – небезпечний і найбільш складний у хірургічній офтальмології патологічний стан, який щорічно діагностується у 5-20 осіб на кожні 100 тис. населення. На сьогоднішній день відшарування сітківки є провідною причиною сліпоти та інвалідності; при цьому 70% випадків цієї патології розвивається в осіб працездатного віку.

При відшаруванні сітківки шар фоторецепторних клітин (паличок і колб) в силу певних причин відокремлюється від зовнішнього шару сітківки – пігментного епітелію, що призводить до порушення трофіки та функціонування сітківки. Якщо вчасно не надати спеціалізовану допомогу, відшарування сітківки може швидко привести до втрати зору.

За механізмом формування патології розрізняють регматогенну (первинну), травматичну та вторинну (ексудативну та тракційну) відшарування сітківки.

• Розвиток регматогенного відшарування сітківки пов’язане з розривом сітчастої оболонки та потраплянням під неї рідини зі склоподібного тіла. Даний стан розвивається при стоншенні сітківки в зонах периферичних дистрофій. При різних видах дистрофій сітківки (гратчастої, кистевидної, ретиношизис та ін) розрив у дегенеративно зміненій ділянці може бути спровокований різкими рухами, надмірною фізичною напругою, черепно-мозковою травмою, падіннями або виникати спонтанно. По виду дефекту первинне відшарування сітківки може бути міхуровоподібною або плоскою; за ступенем відшарування – обмеженою чи тотальною.
• Відшарування сітківки травматичного генезу обумовлено травмами ока (у т. ч. операційними). При цьому відшарування сітківки може статися в будь-який час: безпосередньо в момент травми, стразу після неї або через кілька років.
• Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. д.
• До вторинного ексудативного (серозного) відшарування сітківки призводить скупчення рідини в субретинальному просторі (під сітківкою). Тракційний механізм відшарування обумовлений натягом (тракцією) сітківки фібринозними тяжами або новоутвореними судинами, що вростають у склоподібне тіло.

Факторами, що збільшують ризик відшарування сітківки, є короткозорість, астигматизм, дегенеративні зміни очного дна, хірургічні втручання на очах, цукровий діабет, судинна патологія, вагітність, випадки аналогічної патології у близьких родичів та ін.

У більшості випадків відшарування сітківки розвивається в одному оці, 15% пацієнтів мають ризик виникнення двосторонньої патології. За наявності двосторонньої катаракти ризик двостороннього відшарування сітківки збільшується до 25-30%.

На початку захворювання з’являються симптоми-провісники – так звані світлові феномени. До них відносяться спалахи світла (фотопсії) перед очима та зигзагоподібні лінії (метаморфопсії). При розриві ретинальної судини з’являється миготіння «мушок» та чорних крапок перед очима, біль у оці. Дані явища свідчать про подразнення світлочутливих клітин сітківки, зумовленому тракцією з боку склоподібного тіла.

При подальшому прогресуванні відшарування сітківки перед очима з’являється «завіса» (за словами хворих, «широка шторка, фіранка»), яка з часом збільшується і може зайняти більшу частину або поле зору.

Швидко знижується гострота зору. Іноді вранці на деякий час гострота зору покращується, а поля зору розширюються, що пов’язано з частковим розсмоктуванням рідини під час сну та самостійним приляганням сітківки. Однак протягом дня симптоми відшарування сітківки повертаються знову. Тимчасове покращення зорових функцій відбувається тільки при нещодавньому відшаруванні сітківки; при тривалому існуванні дефекту сітківка втрачає еластичність і рухливість, тому не може самостійно прилягати на місце.

При розриві сітківки в нижніх відділах очного дна відшарування прогресує відносно повільно, протягом кількох тижнів або місяців, довго не викликаючи дефектів поля зору. Такий варіант відшарування сітківки дуже підступний, оскільки виявляється лише при залученні до процесу макули, що обтяжує прогноз щодо зорових функцій. При локалізації розриву сітківки у верхніх відділах очного дна, навпаки, відшарування сітківки прогресує досить швидко, протягом декількох діб. Рідина, що накопичується в субретинальному просторі, своєю вагою відшаровує сітківку на значній площі.

Якщо вчасно не надати допомогу, може відбутися відшарування всіх квадрантів сітківки, включаючи макулярну область – повне, тотальне відшарування. При відшаруванні макули виникають викривлення та коливання предметів з подальшим різким падінням центрального зору.

Іноді при відшаруванні сітківки виникає диплопія, обумовлена ​​зниженням гостроти зору та розвитком прихованої косоокості. У деяких випадках відшарування сітківки супроводжується розвитком уповільненого іридоцикліту, гемофтальму.

При підозрі на відшарування сітківки потрібне повне офтальмологічне обстеження, оскільки рання діагностика дозволяє уникнути незворотної втрати зору. У разі наявності в анамнезі ЧМТ пацієнт повинен бути в обов’язковому порядку проконсультований не тільки неврологом, але і офтальмологом для виключення розривів і ознак відшарування сітківки.

Дослідження зорових функцій проводиться шляхом перевірки гостроти зору та визначення полів зору (статичної, кінетичної чи комп’ютерної периметрії). Випадання полів зору виникають на боці, протилежному відшарування сітківки.

За допомогою біомікроскопії (в т. ч. з використанням лінзи Гольдмана) визначається наявність патологічних змін склоподібного тіла (тяжів, деструкції, крововиливів), оглядаються периферичні ділянки очного дна. Дані тонометрії характеризуються помірним зниженням ВГД проти здоровим оком.

Ключова роль розпізнаванні відшарування сітківки належить прямий і непрямий офтальмоскопії. Офтальмоскопічна картина дозволяє судити про локалізації розривів та їх кількість, взаємовідносини відшарованої сітківки зі склоподібним тілом; дозволяє виявляти ділянки дистрофії, які потребують уваги при хірургічному лікуванні. При неможливості проведення офтальмоскопії (у разі помутнінь у кришталику чи склоподібному тілі) показано виконання УЗД ока у В-режимі.

До діагностичного комплексу при відшаруванні сітківки включаються методи дослідження ентопічних феноменів (феномена аутоофтальмоскопії, механофосфен та ін.).

Для оцінки життєздатності сітківки та зорового проводяться електрофізіологічні дослідження – визначення порога електричної чутливості та лабільності зорового нерва, КЧСМ (критичної частоти злиття мелькань).

Виявлення патології потребує негайного хірургічного лікування. Зволікання з лікуванням даної патології загрожує розвитком стійкої гіпотонії та субатрофії очного яблука, хронічного іридоцикліту, вторинної катаракти, невиліковної сліпоти. Основна мета лікування відшарування сітківки полягає у зближенні шару фоточутливих рецепторів з пігментним епітелієм і створенні спайки сітківки з підлягають тканинами в зоні розриву.

У хірургії відшарування сітківки застосовуються екстрасклеральні та ендовітреальні методики: у першому випадку втручання здійснюється на склеральній поверхні, у другому – усередині очного яблука. До екстрасклеральних методів відносяться пломбування та балонування склери.

Екстрасклеральне пломбування передбачає підшивання до склери спеціальної силіконової губки (пломби), яка створює ділянку вдавлення склери, блокує розриви сітківки і створює умови для поступового всмоктування капілярами, що накопичилася під сітківкою рідини, і пігментним епітелієм. Варіантами екстрасклерального пломбування при відшаруванні сітківки можуть бути радіальне, секторальне, циркулярне (циркляж) пломбування склери.

Балонування склери при відшаруванні сітківки досягається шляхом тимчасового підшивання в зону проекції розриву спеціального балонного катетера, при накачуванні якого виникає ефект, аналогічний пломбування (вал вдавлення склери та розсмоктування субретинальної рідини).

Ендовітреальні методи лікування відшарування сітківки можуть включати вітреоретинальну операцію або вітректомію. У процесі вітректомії проводиться видалення зміненого склоподібного тіла та введення замість нього спеціальних препаратів (рідкого силікону, фізіологічного розчину, спеціального газу), які зближують сітківку та судинну оболонку.

До щадних методів лікування відшарування сітківки відносяться кріокоагуляція розривів і субклінічних відшарування сітківки та лазерна коагуляція сітківки, що дозволяють досягти формування хоріоретинальної спайки. Кріопексія та лазеркоагуляція сітківки можуть використовуватися як для профілактики відшарування сітківки, так і з лікувальною метою самостійно або в поєднанні з хірургічними методиками.

Прогноз залежить від давності патології та своєчасності лікування. Операція, проведена в ранні терміни після розвитку відшарування сітківки, зазвичай сприяє сприятливому результату.

Найчастіше відшарування сітківки можна попередити. З цією метою пацієнтам з міопією, дистрофією сітківки, цукровим діабетом, травмами голови та очей необхідне регулярне профілактичне обстеження у офтальмолога. Огляд окуліста входить у стандарт ведення вагітності і дозволяє запобігти відшаруванням сітківки під час пологів. Пацієнтам груп ризику виникнення відшарування сітківки протипоказані важкі фізичні навантаження, підйом ваг, заняття деякими видами спорту.

При виявленні ділянок дистрофії сітківки з профілактичною метою проводиться кріопексія або лазеркоагуляція сітківки.