Вікова макулярна дегенерація

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) — це хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання макули, яке зазвичай уражує людей віком від 50 років. Макула — це невелика зона в центрі сітківки з максимальною концентрацією світлочутливих клітин, яка відповідає за високу якість центрального зору.

ВМД характеризується наявністю одного або декількох критеріїв:

• у макулі визначається як мінімум один друз середнього розміру (>63 мкм у діаметрі);
• аномалії пігментного епітелію сітківки (ПЕС), такі як гіпо- або гіперпігментація;
• наявність будь-якої з наступних ознак, що включають географічну атрофію ПЕС, хоріоїдальну неоваскуляризацію (ексудативну, вологу), поліпоїдну хоріоїдальну васкулопатію, ретикулярні псевдодрузи або ангіоматозну проліферацію сітківки.

Поширеність, захворюваність та прогресування ВМД зростають з віком пацієнта. Це захворювання є найчастішою причиною зниження зору у людей похилого віку і істотно впливає на якість їхнього життя. Прогнозується, що глобальна поширеність ВМД збільшиться зі 196 млн у 2020 р. до 288 млн у 2040 р. (Wan Ling Wong et al., 2014).

Етіологія вікової макулярної дегенерації

ВМД — це мультифакторіальне захворювання.

Немодифіковані фактори ризику ВМД

1. Збільшення друз в обсязі (обсяг друз — просторова зона між внутрішньою межею пігментного епітелію сітківки та мембраною Бруха; визначається за допомогою оптичної когерентної томографії — ОКТ) та розмірі. Друзи — це позаклітинні відкладення продуктів метаболізму клітин ретинального пігментного епітелію (РПЕ) між мембраною Брухта та базальною мембраною РПЕ. Згодом вони можуть зливатися один з одним і кальцифікуватися. У пацієнтів з об’ємом друз >0,03 мм 3 і діаметром >3 мм у центрі жовтої плями ризик розвитку пізньої ВМД у 4 рази вищий порівняно з тими, у кого друзи меншого об’єму та площі.
2. Субретинальні друзеноїдні депозити (ретикулярні псевдодрузи) локалізуються над пігментним епітелієм сітківки поблизу шару фоторецепторних клітин. Захворювання активно прогресує з подальшою швидкою втратою зору, оскільки в сітківці немає бар’єру між псевдодрузами та фоторецепторами у вигляді пігментного епітелію.
3. Генетика. Встановлено понад 30 генів, що значно підвищують ризик розвитку дегенерації макули. Поліморфізми в генах і навколо них, які кодують компоненти комплементу, особливо CFH (фактор комплементу H), значною мірою впливають на підвищення ризику. Варіації локусу HTRA1/ARMS2 на 10-й хромосомі також підвищують ризик ВМД.
4. Раніше діагностована ВМД на одному оці. Ризик розвитку ВМД протягом року на двох очах у людей із однобічною ВМД вологої форми становить 10%.

Модифіковані фактори ризику прогресії вікової макулярної дегенерації до пізніх стадій захворювання

1. Куріння. Ризик прогресування ВМД у 4 рази вищий у людей, що палять. Також існує залежність між підвищенням ризику і кількістю сигарет, які викурює людина. Спостерігається і синергічний ефект між курінням та генетичними факторами.
2. Надмірна маса тіла. Індекс маси тіла >30 не лише підвищує ризик розвитку хвороби, а й зумовлює її прогресування.

Патофізіологія вікової макулярної дегенерації

Існують дві форми ВМД:

• суха (неексудативна, атрофічна);
• волога (ексудативна, неоваскулярна).

У більшості пацієнтів із діагностованою ВМД виявляють саме суху форму захворювання. Вона характеризується патологічними дегенеративними змінами в сітківці та судинній оболонці ока в задньому полюсі внаслідок або атрофії, або відшарування пігментного епітелію сітківки. Атрофії зазвичай передує утворення жовтих позаклітинних відкладень, прилеглих до базальної поверхні РПЕ, які називаються друзами.

Раніше вважалося, що друзи — це накопичення продуктів метаболізму із субретинальних тканин, але тепер дані досліджень свідчать про те, що їх накопичення пов’язане із запаленням у субретинальному просторі. Ці позаклітинні відкладення у мембрані Бруха складаються з різних речовин, включаючи вітронектин та білковий матеріал. Продукти оксидативного стресу зумовлюють розвиток хронічного уповільненого запального процесу у хворих на ВМД.

В основі розвитку ексудативної ВМД лежить утворення патологічних неоваскулярних хоріоїдальних мембран під сітківкою.

РПЕ є метаболічно активним шаром, який підтримує функцію фоторецепторів сітківки. Утворення друз є ознакою не лише дисфункції РПЕ, але й втрати фоторецепторів. Подальша дегенерація РПЕ призводить до дисфункції мембрани Бруха, яка розділяє хоріокапілярний шар від РПЕ. Руйнування мембрани Бруха та підвищення рівня факторів росту ендотелію судин (VEGF) провокують проліферацію аномальних хоріоїдальних судин під РПЕ та сітківкою. Підвищена проникність судин призводить до просочування плазми під сітківку. Кінцева стадія ексудативної ВМД — це утворення дископодібного рубця в макулі, що загрожує незворотною втратою центрального зору (таблиця) (Prall F.R. et al., 2022).

Таблиця. Клінічна картина вікової макулярної дегенерації

Діагностика вікової макулярної дегенерації

Тест Амслера

Використовується для визначення суб’єктивних змін у центральному полі зору. Спотворене сприйняття форми, розміру, розташування об’єктів (метаморфопсія) може виникати за наявності активних вогнищ ексудації в макулі. Темні ділянки (скотоми) можуть свідчити про атрофічні зміни макули.

Оптична когерентна томографія

ОКТ є золотим стандартом у діагностиці ВМД. Це неінвазивне обстеження, використовуючи яке можна оцінити структуру сітківки. ОКТ визначає архітектуру сітківки, що неможливо з жодною іншою технологією візуалізації.

ОКТ часто використовується для виявлення ознак активної неоваскулярної ВМД (наприклад наявність ретинальної рідини), а також для моніторингу патологічних змін у сітківці (розміри та кількість друз та пігменту). Також за допомогою ОКТ виявляють зміни, що передують розвитку пізньої ВМД: ретикулярні псевдодрузи, гіперрефлективні вогнища та географічна атрофія.

ОКТ-ангіографія

ОКТ-А — це новий метод візуалізації, який використовується для неінвазивної оцінки судин сітківки без внутрішньовенного введення барвника.

Флуоресцентна ангіографія

Рекомендується, якщо огляд очного дна (офтальмоскопія) або ОКТ передбачають наявність хоріоїдальної неоваскуляризації. Також може використовуватися для підтвердження наявності друз, географічної атрофії та хоріоїдальної неоваскуляризації.

Аутофлуоресценція очного дна

Це обстеження, за допомогою якого можна візуалізувати вогнища підвищеного накопичення ліпофусцину, наприклад, клітини в стані оксидативного стресу або друзи (гіперфлуоресценція) та ділянки з атрофованими клітинами пігментного епітелію сітківки (гіпофлуоресценція).

Аутофлуоресценція використовується для вимірювання розміру та ступеня атрофічних уражень.

Лікування вікової макулярної дегенерації

Всім пацієнтам із ВМД рекомендується:

• кинути палити;
• дотримуватися збалансованої дієти з низьким глікемічним індексом, багатої на фрукти, овочі та рибу, з достатнім вмістом омега-3 жирних кислот.

На сьогодні не існує препаратів для лікування сухої ВДМ, тому важлива профілактика цього захворювання. Пацієнти із сухою ВМД ранньої стадії повинні вживати достатню кількість антиоксидантів, включаючи вітамін A, вітамін E, цинк та лютеїн.

Варіанти лікування хоріоїдальної неоваскуляризації включають:

• інтравітреальне введення інгібіторів фактора росту ендотелію судин (anti-VEGF — anti-vascular endothelial growth factor);
• лазерну фотокоагуляцію сітківки.

Вибір тактики лікування залежить від того, де розташовані новоутворені судини: субфовеально, екстрафовеально або юкстафовеально.

Інтравітреальне введення інгібіторів VEGF

Анти-VEGF терапія — лікування першої лінії при ексудативній неоваскуляторній ВМД. Лікування слід розпочати якнайшвидше після виявлення активної неоваскуляризації з ексудацією, щоб запобігти незворотному пошкодженню сітківки. До препаратів з анти-VEGF активністю належать ранібізумаб, афліберсепт та бролуцизумаб.

Протоколи лікування включають введення трьох навантажувальних доз з 4-тижневими інтервалами між ними. Потім план терапії розробляється індивідуально щодо кожного пацієнта в міру необхідності з урахуванням результатів ОКТ. Наявність крововиливів у макулі, інтраретинальної чи субретинальної рідини є показаннями до продовження інтравітреальних ін’єкцій.

Інтравітреальний ранібізумаб (0,5 мг) схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) для лікування всіх підтипів неоваскулярної ВМД (American Academy of Ophthalmology, 2019). Ранібізумаб — це людський моноклональний фрагмент антитіл до ендотеліального фактора росту А для внутрішньоочного застосування. Ранібізумаб вибірково зв’язується та інгібує біологічну активність усіх ізоформ людського VEGF-A, що призводить до пригнічення неоваскуляризації та проліферації судин.

Лазерна фотокоагуляція сітківки

Припікання судин теплом, що виділяється лазерним променем, — основа цього методу лікування. Термальна лазерна фотокоагуляція підходить тільки для невеликої, відмежованої екстрафовальної хоріоїдальної неоваскуляризації. Результати лікування оцінюють, використовуючи флуоресцентну ангіографію та ОКТ.

Незважаючи на те що термічна лазерна фотокоагуляція може бути розглянута при невеликих екстрафовеальних неоваскуляризаціях, лікуванням першого вибору для таких уражень все ж таки є інтравітреальне введення інгібіторів VEGF.

Профілактика вікової макулярної дегенерації

Збалансоване та багате на антиоксиданти харчування — вітаміни С та Е, лютеїн та зеаксантин, цинк, β-каротин та омега-3 жирні кислоти — знижує ризик розвитку ВМД. Оскільки куріння є одним із основних факторів ризику захворювання, курцям слід кинути палити, особливо якщо у них вже виявлено перші ознаки ВМД. Дуже важливо регулярно проходити офтальмологічне обстеження людям похилого віку або за наявності будь-яких факторів ризику, пов’язаних із ВМД.