Внутрішньочерепна гіпертензія – Синдром підвищеного інтракраніального тиску. Може бути ідіопатичним або розвиватись при різних ураженнях головного мозку. Клінічна картина складається з головного болю з тиском на очі, нудотою та блюванням, іноді транзиторними розладами зору; у тяжких випадках відзначається порушення свідомості. Діагноз виставляється з урахуванням клінічних даних, результатів Ехо-ЕГ, томографічних досліджень, аналізу ліквору, внутрішньошлуночкового моніторингу ВЧД, УЗДГ церебральних судин. Лікування включає сечогінні препарати, етіотропну та симптоматичну терапію. За показаннями проводяться нейрохірургічні операції.

Загальні відомості

Внутрішньочерепна гіпертензія – синдромологічний діагноз, що часто зустрічається як у дорослій, так і в дитячій неврології. Йдеться підвищення внутрішньочерепного (інтракраніального) тиску. Оскільки рівень останнього прямо відбивається на тиск у лікворній системі, внутрішньочерепна гіпертензія також зветься лікворно-гіпертензійний синдром або синдром лікворної гіпертензії. У більшості випадків внутрішньочерепна гіпертензія є вторинною та розвивається внаслідок травм голови або різних патологічних процесів усередині черепа.

Широко поширена і первинна, ідіопатична, внутрішньочерепна гіпертензія, що класифікується МКХ-10 як доброякісна. Вона є діагнозом виключення, тобто встановлюється лише після того, як не знайшли підтвердження всі інші причини підвищення інтракраніального тиску. Крім того, виділяють гостру та хронічну внутрішньочерепну гіпертензію. Перша, як правило, супроводжує черепно-мозкові травми та інфекційні процеси, друга — судинні порушення, повільно ростуть внутрішньомозкові пухлини, кісти головного мозку. Хронічна внутрішньочерепна гіпертензія найчастіше виступає резидуальним наслідком гострих інтракраніальних процесів (травм, інфекцій, інсультів, токсичних енцефалопатій), а також операцій на головному мозку.

Причини та патогенез внутрішньочерепної гіпертензії

Підвищення інтракраніального тиску буває обумовлено цілою низкою причин, які можна розділити на 4 основні групи. Перша – наявність у порожнині черепа об’ємного утворення (первинної чи метастатичної пухлини мозку, кісти, гематоми, аневризми судин головного мозку, абсцесу головного мозку). Друга – набряк головного мозку дифузного або локального характеру, що розвивається на тлі енцефаліту, забиття головного мозку, гіпоксії, печінкової енцефалопатії, ішемічного інсульту, токсичних уражень. Набряк не власне тканин мозку, а церебральних оболонок при менінгіті та арахноїдиті також призводить до лікворної гіпертензії.

Наступна група – це причини судинного характеру, що зумовлюють підвищене кровонаповнення мозку. Надмірний об’єм крові всередині черепа може бути пов’язаний із збільшенням її притоку (при гіпертермії, гіперкапнії) або утрудненням її відтоку з порожнини черепа (при дисциркуляторній енцефалопатії з порушенням венозного відтоку). Четверту групу причин становлять ліквородинамічні розлади, які бувають викликані збільшенням лікворопродукції, порушенням ліквороциркуляції чи зниженням абсорбції ліквору (цереброспинальной рідини). У таких випадках йдеться про гідроцефалію – надмірне скупчення рідини в черепній коробці.

Причини доброякісної інтракраніальної гіпертензії не зовсім зрозумілі. Найчастіше вона розвивається у жінок та у багатьох випадках пов’язані з набором маси тіла. У зв’язку з цим є припущення про істотну роль її формуванні ендокринної перебудови організму. Досвід показав, що до розвитку ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії може призводити надмірне надходження вітаміну А в організм, прийом окремих фармпрепаратів, відміна кортикостероїдів після тривалого їх застосування.

Оскільки порожнина черепа являє собою обмежений простір, будь-яке збільшення розмірів структур, що знаходяться в ній, тягне за собою підйом інтракраніального тиску. Результатом є виражене різною мірою здавлення мозку, що призводить до дисметаболическим змін у його нейронах. Значне наростання внутрішньочерепного тиску небезпечне усуненням церебральних структур (дислокаційним синдромом) з вклиненням мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. При цьому відбувається компресія мозкового стовбура, що тягне за собою розлад вітальних функцій, оскільки в стовбурі локалізуються дихальний та серцево-судинний нервові центри.

У дітей етіофакторами внутрішньочерепної гіпертензії можуть виступати аномалії розвитку головного мозку (мікроцефалія, вроджена гідроцефалія, артеріовенозна мальформація головного мозку), внутрішньочерепна родова травма, перенесена внутрішньоутробна інфекція, гіпоксія плода, асфіксія новонародженого. У молодшому дитячому віці кістки черепа м’якіші, а шви між ними еластичні та податливі. Такі особливості сприяють значній компенсації інтракраніальної гіпертензії, що забезпечує її часом тривалий субклінічний перебіг.

Симптоми внутрішньочерепної гіпертензії

Основним клінічним субстратом лікворно-гіпертензійного синдрому є головний біль. Гостра внутрішньочерепна гіпертензія супроводжується наростаючим інтенсивним головним болем, хронічна — періодично посилюється або постійною. Характерна локалізація болю в лобно-тім’яних областях, її симетричність та супутнє відчуття тиску на очні яблука. У ряді випадків пацієнти описують головний біль як «розпіральний», «зсередини давить на очі». Найчастіше поряд з головним болем присутнє відчуття нудіння, болючість при рухах очима. При значному підвищенні внутрішньочерепного тиску можлива нудота із блюванням.

Швидко наростаюча гостра внутрішньочерепна гіпертензія, як правило, призводить до тяжких розладів свідомості аж до коми. Хронічна внутрішньочерепна гіпертензія зазвичай призводить до погіршення загального стану пацієнта – дратівливості, порушень сну, психічної та фізичної стомлюваності, підвищеної метеочутливості. Може протікати з лікворно-гіпертензійними кризами – різкими підйомами інтракраніального тиску, що клінічно виявляються сильним головним болем, нудотою і блюванням, іноді – короткостроковою втратою свідомості.

Ідіопатична лікворна гіпертензія здебільшого супроводжується минущими розладами зору як затуманювання, погіршення різкості зображення, двоїння. Зниження гостроти зору спостерігається приблизно у 30% пацієнтів. Вторинної інтракраніальної гіпертензії супроводжують симптоми основного захворювання (загальноінфекційні, інтоксикаційні, загальномозкові, осередкові).

Лікворна гіпертензія у дітей до року маніфестує зміною поведінки (занепокоєнням, плаксивістю, примхливістю, відмовою від грудей), частими відрижками «фонтаном», окоруховими розладами, вибуханням джерельця. Хронічна інтракраніальна гіпертензія у дітей може спричинити затримку психічного розвитку з формуванням олігофренії.

Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії

Встановлення факту підвищення інтракраніального тиску та оцінка його ступеня є непростим завданням для невролога. Справа в тому, що внутрішньочерепний тиск (ВЧД) суттєво коливається, і клініцисти досі не мають єдиної думки щодо його норми. Вважається, що нормальний ВЧД дорослої людини в горизонтальному положенні знаходиться в межах від 70 до 220 мм вод. ст. Крім того, не існує поки що простого і доступного способу точного вимірювання ВЧД. Ехо-енцефалографія дозволяє отримати лише орієнтовні дані, правильна інтерпретація яких можлива лише у порівнянні з клінічною картиною. Про підвищення ВЧД може свідчити набряк зорових нервів, який виявляється офтальмологом при офтальмоскопії. При тривалому існуванні лікворно-гіпертензійного синдрому на рентгенографії черепа виявляються звані «пальцеві вдавлення»; у дітей можуть відзначатися зміна форми та витончення черепних кісток.

Достовірно визначити внутрішньочерепний тиск дозволяє лише пряме введення голки у лікворний простір за допомогою люмбальної пункції або пункції шлуночків мозку. В даний час розроблені електронні датчики, але їх внутрішньошлуночкове введення, як і раніше, є досить інвазивною процедурою і вимагає створення трепанаційного отвору в черепі. Тому подібну апаратуру використовують лише нейрохірургічні відділення. У важких випадках внутрішньочерепної гіпертензії та під час нейрохірургічних втручань вона дозволяє здійснювати моніторинг ВЧД. З метою діагностики причинної патології застосовують КТ, МСКТ та МРТ головного мозку, нейросонографію через тім’ячко, УЗДГ судин голови, дослідження цереброспінальної рідини, стереотаксичну біопсію внутрішньомозкових пухлин.

Лікування внутрішньочерепної гіпертензії

Консервативна терапія лікворної гіпертензії здійснюється при її резидуальному чи хронічному характері без вираженого прогресування, у гострих випадках – при повільному наростанні ВЧД, відсутності даних за дислокаційний синдром та серйозних розладів свідомості. Основу лікування складають сечогінні фармпрепарати. Вибір препарату диктується рівнем ВЧД. У гострих та важких випадках застосовується манітол та інші осмодіуретики, в інших ситуаціях препаратами вибору виступають фуросемід, спіронолактон, ацетазоламід, гідрохлортіазид. Більшість діуретиків слід застосовувати на фоні запровадження препаратів калію (калію аспарагінату, хлориду калію).

Паралельно проводиться лікування причинної патології. При інфекційно-запальних ураженнях мозку призначається етіотропна терапія (противірусні препарати, антибіотики), при токсичних – дезінтоксикація, при судинних – вазоактивна терапія (амінофілін, вінпоцетин, ніфедипін), при венозному застої – венотонікидигідр і т. п. Для підтримки функціонування нервових клітин в умовах внутрішньочерепної гіпертензії у комплексній терапії використовують нейрометаболічні засоби (гама-аміномасляну кислоту, пірацетам, гліцин, гідролізат головного мозку свині та ін.). З метою покращення венозного відтоку може застосовуватися краніальна мануальна терапія. У гострому періоді пацієнт повинен уникати емоційних перевантажень, виключити роботу за комп’ютером та прослуховування аудіозаписів у навушниках, різко обмежити перегляд фільмів та читання книг, а також інші види діяльності із навантаженням на зір.

Хірургічне лікування внутрішньочерепної гіпертензії застосовується ургентно та планово. У першому випадку метою є невідкладне зниження ВЧД, щоб уникнути розвитку дислокаційного синдрому. У таких ситуаціях нейрохірургами найчастіше проводиться декомпресійна трепанація черепа, за показаннями – зовнішнє вентрикулярне дренування. Планове втручання має на меті усунення причини підвищення ВЧД. Воно може полягати у видаленні об’ємного інтракраніального утворення, корекції вродженої аномалії, ліквідації гідроцефалії за допомогою церебрального шунтування (кістоперитонеального, вентрикулоперитонеального).

Прогноз та профілактика внутрішньочерепної гіпертензії

Результат лікворно-гіпертензійного синдрому залежить від основної патології, швидкості наростання ВЧД, своєчасності терапії, компенсаторних здібностей мозку. При розвитку дислокаційного синдрому можливий летальний кінець. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія має доброякісний перебіг і зазвичай добре піддається лікуванню. Тривала лікворна гіпертензія в дітей віком може призвести до затримки нервово-психічного розвитку з формуванням дебільності чи имбецильности.

Попередити розвиток інтракраніальної гіпертензії дозволяє профілактика інтракраніальної патології, своєчасне лікування нейроінфекцій, дисциркуляторних та ліквородинамічних розладів. До профілактичних заходів можна віднести дотримання нормального режиму дня, нормування праці; уникнення психічних перевантажень; адекватне ведення вагітності та пологів.