Внутрішньоматкові синехії (Синдром Ашермана)

Внутрішньоматкові синехії (Синдром Ашермана) – внутрішньоматкові спайки, що ведуть до повної або часткової облітерації порожнини матки. При внутрішньоматкових синехіях спостерігається гіпоменструальний синдром або аменорея, альгодисменорея, порушення дітородної функції (невиношування вагітності, безпліддя), іноді розвивається гематометр. Синдром Ашермана діагностується за допомогою УЗД, гістероскопії, УЗ-гістеросальпінгоскопії, гормональних проб. Лікування полягає у гістероскопічному розсіченні синехій, проведенні циклічної гормонотерапії. Прогноз щодо подальшого дітородження обумовлений вираженістю та поширеністю внутрішньоматкових синехій.

Внутрішньоматкові синехії представляють сполучнотканинні зрощення, що спаюють між собою стінки матки і викликають її деформацію. За наявності синехій нормальний ендометрій зазнає атрофічної трансформації. Внутрішньоматкові синехії призводять до розладу менструальної функції, створюють механічні перешкоди для просування сперматозоїдів, погіршують умови імплантації плодового яйця. Звідси випливають основні прояви синдрому Ашермана – гіпоменорея, вторинна аменорея, мимовільні аборти, безпліддя.

У гінекології розвиток внутрішньоматкових синехій пов’язують із впливом інфекційних, травматичних агентів та нейровісцеральних факторів. Найчастішою причиною синдрому Ашермана є попередні механічні травми базального ендометрію. Травмування ендометрію може відбуватися внаслідок хірургічного переривання вагітності, використання внутрішньоматкових контрацептивів, діагностичних вишкрібань порожнини матки при маткових кровотечах або поліпах ендометрію, операцій на порожнини матки (міомектомії, метропластики, конізації шийки матки). Пошкодження ендометрію може посилюватись приєднанням інфекції під час ранової фази з розвитком ендометриту.

Розвитку внутрішньоматкових зрощень може сприяти генітальний туберкульоз, діагноз якого підтверджується при біопсії ендометрію або бактеріологічному дослідженні менструальних виділень. Також негативний вплив на ендометрій мають внутрішньоматкові інстиляції, променева терапія з приводу пухлин матки та яєчників. Нерідко утворення внутрішньоматкових синехій відбувається на тлі попередньої вагітності, що завмерла, тому що залишки тканин плаценти стимулюють активність фібробластів і раннє формування колагену до регенерації ендометрію.

За типом гістологічної будови виділяють 3 групи внутрішньоматкових синехій. Плівкові зрощення зазвичай складаються з клітин базального ендометрію, легко піддаються розсіченню наконечником гістероскопа та відповідають легкій формі синдрому Ашермана. При середньому ступені внутрішньоматкові синехії фіброзно-м’язові, міцно спаяні з ендометрієм, при розсіченні кровоточать. Тяжка форма синдрому Ашермана характеризується щільними, сполучнотканинними внутрішньоматковими синехіями, які важко подаються розсіченню.

За ступенем залучення порожнини матки та поширеності внутрішньоматкових синехій виділяють 3 ступеня синдрому Ашермана. При І ступеня в патологічний процес залучається менше 25% порожнини матки, синехії тонкі, не поширюються на дно матки та гирла труб. При II ступеня захворювання синехії займають від 25% до 75% порожнини матки, злипання стінок відсутнє, відзначається часткова облітерація дна та гирла маткових труб. ІІІ ступеня синдрому Ашермана відповідає залучення практично всієї порожнини матки (>75%).

Оперативна гінекологія використовує міжнародну європейську класифікацію Асоціації гінекологів-ендоскопістів, за якою виділяється п’ять ступенів внутрішньоматкової патології. В основу класифікації покладено дані гістероскопії та гістерографії, що враховують стан внутрішньоматкових синехій, їх протяжність, наявність оклюзії у гирлах труб, ступінь ушкодження ендометрію.

Перший ступінь синдрому Ашермана характеризується наявністю тонких та ніжних внутрішньоматкових синехій, які легко руйнуються при контакті, вільними гирлами фалопієвих труб. При другому ступені синдрому Ашермана виявляється щільна одиночна спайка, що поєднує ізольовані частини порожнини матки; синехія не руйнується під час контакту з кінцем гістероскопа; гирла маткових труб проглядаються. Можливий варіант локалізації синехій у зоні внутрішнього маточного зіва при незмінених верхніх відділах порожнини матки.

Третього ступеня синдрому Ашермана відповідає наявність щільних множинних синехій, що з’єднують окремі частини порожнини матки, та односторонню облітерацію гирла маткової труби. При четвертому ступені синдрому Ашермана виявляються щільні великі внутрішньоматкові синехії, часткова оклюзія порожнини матки та усть обох труб. П’ятий ступінь поєднує в собі великі процеси фіброзування та рубцювання ендометрію з явищами І або ІІ, ІІІ або ІV ступеня синдрому Ашермана, а також гіпоменореєю або аменореєю.

Залежно від рівня вираженості внутрішньоматкових синехій може розвиватися гіпоменструальний синдром або вторинна аменорея. При облітерації нижніх відділів матки при функціональному збереженні ендометрію у її верхніх відділах, може відзначатися формування гематометри.

Значно виражені внутрішньоматкові спайки за нестачі функціонуючого ендометрію перешкоджають імплантації плодового яйця; облітерація труб унеможливлює процес запліднення. Тому внутрішньоматкові синехії часто супроводжуються невиношуванням вагітності чи безпліддям. Крім того, навіть наявність слабко виражених внутрішньоматкових синехій нерідко стає причиною неефективності екстракорпорального запліднення.

У більшості жінок із синдромом Ашермана порушення менструальної та репродуктивної функцій передують аборти, вишкрібання ендометрію, інші внутрішньоматочні маніпуляції, перенесений ендометрит. Дані гінекологічного дослідження при внутрішньоматкових синехіях неспецифічні.

УЗД малого тазу при синдромі Ашермана малоінформативно; ехоскопічна картина може бути представлена ​​нерегулярними будами ендометрію, у разі гематометри – анешогенним утворенням у порожнині матки. Проведення гістеросальпінгоскопії дозволяє чіткіше визначати наявність внутрішньоматкових зрощень.

Найбільш повна картина представляється при виконанні гістеросальпінгографії та гістероскопії. Гістеросальпінгографія виявляє поодинокі або множинні дефекти наповнення, що мають лакуноподібну форму та різні розміри. При щільних множинних внутрішньоматкових синехіях порожнина матки на рентгенограмі виглядає багатокамерною, з дрібними протоками, що з’єднують окремі камери. Однак нерідко гістеросальпінгографія супроводжується хибнопозитивними результатами через наявність у матці слизу, викривлень, уривків ендометрію. При ендоскопічній гістероскопії внутрішньоматкові синехії визначаються як білуваті безсудинні тяжи різної щільності та довжини, що з’єднують стінки матки, виявляється облітерація або деформація порожнини матки.

Для синдрому Ашермана характерні негативні гормональні проби – відсутність менструальноподібної кровотечі у відповідь призначення естрогенів і прогестерону. У ряді випадків у діагностиці внутрішньоматкових синехій допомагає проведення Пайпель-біопсії з дослідженням зразків тканин, що виключає ризики додаткової травматизації ендометрію. Рівень гонадотропних та статевих гормонів не змінено, тому аменорея при синдромі Ашермана характеризується як нормогонадотропна.

Метою лікувальних заходів при синдромі Ашермана є малотравматичне усунення внутрішньоматкових зрощень, відновлення нормальної менструальної функції та фертильності. При внутрішньоматкових синехіях першим етапом показано проведення операційної гістероскопії з метою розтину спайок під візуальним контролем. Поділ синехій залежно від їхньої щільності проводиться корпусом гістероскопа, ендоскопічними ножицями, щипцями, гістерорезектоскопом, лазером. Для запобігання перфорації матки використовується контроль за допомогою УЗД або лапароскопії.

Після операційного етапу пацієнтці із синдромом Ашермана призначається циклічна гормонотерапія естрогенами та гестагенами, спрямована на стимуляцію відновлення ендометрію та його циклічної трансформації. Призначення комбінованої оральної контрацепції при внутрішньоматкових синехіях виключається, оскільки дана група препаратів сприяє атрофічних змін ендометрію. При інфекційній етіології синдрому Ашермана проводиться бактеріологічне дослідження мазків та матеріалів вакуумної біопсії, проводиться антибактеріальна терапія.

Подальші перспективи після трансцервікального розтину внутрішньоматкових синьохій залежать від протяжності та поширеності зрощень, ступеня облітерації порожнини матки. Найгірший прогноз щодо відновлення менструацій та фертильності мають жінки із внутрішньоматковими синехіями туберкульозного генезу.

Після розтину синехій у майбутньому виключається їх повторне освіту. Після настання вагітності у пацієнток зберігається висока ймовірність мимовільного переривання вагітності, вагітності, що завмерла, передлежання плаценти, передчасних пологів, післяпологових ускладнень. При неможливості природного зачаття рекомендується ЕКЗ – метод ДРТ, у якому виробляється штучне запліднення яйцеклітини. Виношування плода можливе за допомогою сурогатного материнства.

Ведення вагітності у жінок із синдромом Ашермана вимагає від акушера-гінеколога обліку всіх можливих ризиків. Умовами запобігання утворенню внутрішньоматкових синехій є профілактика абортів, дбайливе та обґрунтоване проведення внутрішньоматкових маніпуляцій та операцій, своєчасне лікування генітальних інфекцій, регулярне відвідування гінеколога.