Вовчаковий пневмоніт (Люпус-пневмоніт)

Вовчаковий пневмоніт – це імунозапальне ушкодження легеневої паренхіми, що розвивається при системному вовчаку. Проявляється сухим кашлем, задишкою, лихоманкою, гіпоксемією, болями у грудях, кровохарканням. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії, МСКТ грудної клітки, бронхоскопії з біопсією, гістологічного аналізу. Лікування проводиться високими дозами глюкокортикостероїдів, також застосовуються цитостатики, моноклональні антитіла, внутрішньовенний імуноглобулін, плазмаферез.

Вовчаковий пневмоніт (люпус-пневмоніт) – гостре паренхіматозне пошкодження легень, що зустрічається приблизно у 2-8% хворих з системним червоним вовчаком (ВКВ). У половині випадків виникає у хворих молодого віку в дебюті аутоімунного захворювання. У вагітних жінок і породіль патологія може набувати фульмінантної форми. Вовчаковий пневмоніт відноситься до життєзагрозливих ускладнень ВКВ, оскільки має 50% летальність.

Люпус-пневмоніт розвивається у пацієнтів, які страждають на ВКВ. Етіологія вовчаку досі залишається предметом вивчення. Передбачається, що її виникнення може бути зумовлене генетичними факторами, гормональними причинами, вірусними інфекціями, зовнішньосередовищами (інсоляція, прийом ЛЗ).

При цьому захворюванні відзначається порушення імунної регуляції з розвитком аутоімунної відповіді до власних антигенів, що супроводжується виробленням широкого спектру антитіл. Осадження імунних комплексів у тканинах (у т. ч. у судинах та паренхімі легені) викликає імунозапальну реакцію, наслідком якої є пошкодження органів-мішеней.

Вовчаковий пневмоніт частіше маніфестує в молодому віці, безпосередньо на початку ВКВ або при невеликому «стажі» захворювання. Серед інших факторів ризику виділяють:

• жіноча стать;
• вагітність або післяпологовий період;
• активний перебіг ВКВ: наявність високих титрів антитіл до dsДНК, анти-Sm, анти-SSA, гіпокомплементемія;
• антифосфоліпідний синдром.

При вовчаку відбувається синтез великої кількості антитіл – до ДНК, рибонуклеопротеїнів, лізосом, мікросомів, мітохондрій, клітин крові і т.д. Антитіла разом з антигенами, проти яких вони спрямовані, формують імунні комплекси, які осідають на базальних мембранах внутрішніх органів, викликаючи їхнє запалення. У патогенезі ВКВ основна роль відводиться антинуклеарним антитілам, Ат до двоспіральної ДНК, ядерним антигенам, що екстрагуються, і ряду інших.

Органоспецифічні зміни в легенях при ВКВ можуть бути представлені гострим ураженням легеневої паренхіми (пневмонітом, альвеолітом), васкулітом, тромбозом, плевритом (з випотом або без) та ін. залишаються фіброзні зміни.

Гістологічні ознаки вовчакового пневмоніту неспецифічні, включають ушкодження та некроз альвеолярно-капілярної мембрани, запальну інфільтрацію, набряк альвеол, мікроангіїт, геморагії, наявність гіалінових мембран.

До патологічного процесу можуть залучатися різні респіраторні структури: легенева паренхіма, бронхи, судини, плевра, дихальна мускулатура, що зумовлює різноманітність клінічних варіантів ураження. У практичній пульмонології виділяють первинні та вторинні ураження легень при ВКВ:

1. Первинні:

• ураження верхніх дихальних шляхів: ларингіт, крикоаритеноїдит, геморагічний трахеїт, підглотковий стеноз, парез голосових зв’язок;
• ураження плеври: сухий і випітний вовчаковий плеврит;
• паренхіматозні ураження: люпус-пневмоніт, альвеолярні геморагії;
• судинні ураження: легенева гіпертензія, васкуліт, ТЕЛА;
• ураження дихальних м’язів: дисфункція діафрагми;
• ураження нижніх дихальних шляхів: облітеруючий бронхіоліт, бронхоектази;

2. Вторинні: дископодібні ателектази легень, лікарські пневмотоксичні ефекти, опортуністичні інфекції та ін.

Клінічні прояви люпус-пневмоніту нічим не відрізняються від інших легеневих запалень. Розвивається тахіпное, задишка при мінімальному навантаженні та у спокої, з’являється непродуктивний кашель, різка слабкість. Виникає субфебрильна чи фебрильна лихоманка. Ознаками гіпоксемії є артеріальна гіпотензія, такхікардія, блідість або ціанотичний відтінок шкіри.

Іноді турбують біль у грудній клітці, кровохаркання. Вовчаковий пневмоніт зазвичай розвивається у фазу загострення ВКВ і поєднується із залученням інших органів. Гострий люпус-пневмоніт надалі може прогресувати у хронічне інтерстиціальне ураження легень із розвитком пневмофіброзу.

Інші плевропульмональні ураження

Люпус-асоційований плеврит діагностується у 40-60% пацієнтів. Може бути сухим або ексудативним. Симптоми включають плевральний біль при глибокому вдиху, сухий кашель, підвищення температури, при масивному випоті турбує задишка.

Геморагічний альвеоліт зустрічається у 2-5,4% хворих на ВКВ. Клінічно нагадує вовчаковий пневмоніт, проте швидко призводить до розвитку гострої дихальної недостатності та анемії. Характерний геморагічний синдром, вираженість якого варіює від кровохаркання до масивної легеневої кровотечі. Летальність при геморагічному васкуліті сягає 50-90%.

Облітеруючий бронхіт супроводжується розвитком синдрому бронхообструкції у поєднанні з задишкою та сухим кашлем. Дисфункція діафрагми протікає з явищами диспное та ортопное, болем у грудях.

У хворих на системний вовчак є підвищений ризик розвитку інфекцій дихальних шляхів, що пов’язано, як з необхідністю проведення імуносупресивної терапії, так і зі слабкістю дихальної мускулатури. Пацієнти часто страждають на позалікарняну пневмонію, мікобактеріоз, пневмоцистоз, нокардіоз. Безпосередню загрозу для життя при вовчаковому пневмоніті становлять гострий респіраторний дистрес-синдром, легеневі кровотечі.

У пацієнтів із вовчаковим пневмонітом нерідко спочатку діагностується інфекційна пневмонія, що призводить до помилок у лікуванні, підвищує ризик ускладнень. Такі хворі мають бути проконсультовані спільно лікарем-пульмонологом та імунологом. Під час огляду з’ясовують анамнез аутоімунного захворювання, визначають наявність системних проявів ВКВ. Підтвердити люпус-пневмоніт дозволяють такі лабораторно-інструментальні дослідження:

1. Рентгенівські методи. За допомогою рентгенографії в легенях виявляються інфільтративні зміни з однієї або двох сторін, які зазвичай знаходяться в нижніх частках, іноді – плевральний випіт. За даними МСКТ визначаються ділянки зниження пневматизації легеневої тканини на кшталт «матового скла» чи консолідації.
2. Дослідження маркерів ВКВ у крові. Імунологічна діагностика включає визначення рівня комплементу С3 і С4, РФ, СРБ, ЦВК, а також основних маркерів ВКВ ⎼ анти-dsДНК, антинуклеарних антитіл, Анти-Sm, антитіл до Ro/SS-A, антифосфоліпідних антитіл.
3. бронхоскопія. Цінність ендоскопічного дослідження полягає у можливості огляду бронхіального дерева при кровохарканні, отримання бронхіального секрету, проведення браш-біопсії та трансбронхіальної біопсії для підтвердження вовчакового пневмоніту.
4. Методи функціональної діагностики. Для комплексної оцінки дихальної та серцево-судинної систем обстеження доповнюється спірометрією, електрокардіографією, ЕхоКГ.

Диференційна діагностика

Враховуючи неспецифічність клінічних проявів вовчакового пневмоніту та їх схожість з іншими легеневими інфекціями, в рамках дифдіагностики необхідно виключити пневмонію (бактеріальну, вірусну, грибкову, аспіраційну), туберкульоз легень.

Також люпус-пневмоніт диференціюють від тромбоемболії гілок ЛА, набряку легень, легеневих геморагій, пневмотоксичних реакцій, ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, ураження легень при інших системних захворюваннях (гранулематозі Вегенера, синдрому Гудпасе.

Пацієнтів з вираженою гіпоксемією та тахіпное, а також з ознаками легеневої кровотечі госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, де здійснюють безперервний моніторинг показників життєво важливих функцій, кисневу підтримку, інфузійну терапію.

Основу терапії ВКВ та люпус-пневмоніту складають глюкокортикоїди, які для досягнення швидкого ефекту зазвичай призначають у вигляді пульс-терапії. При високій активності та швидкому прогресуванні патологічного процесу до кортикостероїдів додають моноклональні антитіла, алкілуючі цитостатики, проводять сеанси плазмаферезу. При приєднанні бактеріальної інфекції вдаються до призначення антибіотиків, внутрішньовенного введення імуноглобуліну.

Люпус-пневмоніт належить до грізних ускладнень системного червоного вовчака. Летальність у розвитку цього стану становить 40-50%. Частота несприятливих наслідків збільшується в період гестації та після пологів. Половина пацієнтів, що вижили, стикається з залишковими фіброзними змінами в легенях і порушенням дихальної функції. Тільки своєчасна комплексна терапія вовчакового пневмоніту допомагає уникнути несприятливих наслідків.

Зважаючи на маловивченість механізмів розвитку ВКВ говорити про профілактику аутоімунної патології неможливо. Для попередження плевропульмональних ускладнень, у т. ч. вовчакового пневмоніту, необхідно чітко дотримуватися схеми прийому препаратів при ВКВ, регулярно проходити лабораторний та інструментальний скринінг, а при виникненні перших ознак ураження дихальної системи негайно звертатися до лікаря.