Вроджена сенсорна нейропатія з ангідрозом

Вроджена сенсорна нейропатія з ангідрозом – Вкрай рідкісне спадкове захворювання, яке характеризується порушеннями периферичної іннервації та процесів потовиділення. Одними з головних симптомів цього стану є повна відсутність ноцицептивної чутливості, підвищена температура тіла через порушену терморегуляцію, напади раптової задишки. Діагностика захворювання ґрунтується на даних фізикального огляду, перевірки реакції організму на різні зовнішні подразники, генетичні дослідження. Лікування вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом немає, але хворі вимагають особливого догляду.

Вроджена сенсорна нейропатія з ангідрозом (сімейна дизавтономія типу 2, вроджена нечутливість до болю з ангідрозом Свенсона) – дуже рідкісна генетична патологія, яка зумовлена ​​порушеннями іннервації та ноцицептивної чутливості. Перші повідомлення про цей стан з’явилися в 1932 році, було виявлено кілька сімей з Пакистану, члени яких мали повну нечутливість до болю, схильність до самоушкоджень і підвищену температуру тіла. На сьогоднішній день визначити зустрічність цього захворювання через його велику рідкість неможливо, всього описано близько сотні хворих з вродженою сенсорною нейропатією з ангідрозом.

Механізм успадкування даного стану аутосомно-рецесивний, чоловіки та жінки уражаються з однаковою часткою ймовірності. Для сучасної генетики та медицини в цілому сімейна дизавтономія типу 2 становить величезний інтерес через розкриття генетичних аспектів болю та можливості на цій основі створювати знеболювальні засоби нового покоління.

Виявлено два основні гени, мутації в яких відповідальні за розвиток даної патології. Перший з них, NTRK1 розташований на 1 хромосомі і кодує особливий рецептор нервових тканин (рецептор тирозинкінази 1-го типу). Цей протеїн є чутливим до фактору росту нервів і при порушенні своєї структури, зумовленої мутацією гена NTRK1, не здатний виконувати повноцінно свої функції. Внаслідок цього порушується розвиток холінергічних нейронів, клітин симпатичної нервової системи, чутливих шляхів у задніх корінцях спинного мозку. Також утрудняються процеси мієлінізації периферичних волокон. Все це призводить до того, що стає неможливим холінергічна іннервація потових залоз та проведення больових нервових імпульсів при збереженні тактильної, температурної та смакової чутливості. Механізм успадкування мутацій гена NTRK1 – аутосомно-рецесивний, за деякими даними, саме його дефекти зумовлюють більшу частину випадків вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом.

Другим геном, мутації якого асоційовані з цим захворюванням, є SCN9A, локалізований на 2 хромосомі. Продуктом його експресії є особливий білок (Na_v1.7), що відноситься до групи натрієвих каналів нейронів. Виявлено, що на мембранах нейронів ноцицептивної системи спостерігається найбільше саме таких каналів, але їх конкретні функції там невідомі. Захворювання, зумовлене мутацією гена SCN9A, також характеризується повною втратою больової чутливості, проте інші симптоми, такі як підвищення температури, розумова відсталість виражені набагато слабше. Тому клінічно перебіг такої форми вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом є сприятливішим.

Провідним симптомом цього захворювання є повна відсутність ноцицептивної чутливості – хворі від народження не відчувають болю і не можуть навіть уявити це відчуття. Вони можуть відчувати дотик, холод, тепло – але болючих відчуттів немає навіть у тих випадках, коли на шкірі вже розвивається опік. Переломи кісток, травмування шкіри та інших частин тіла можуть відчуватись, але хворі не описують свої почуття як неприємні. Внаслідок цього в дитинстві у них нерідко спостерігається аутоагресія – особливо часто пацієнти кусають губи, язик, можуть завдавати собі інших ушкоджень. Це може зберігатись і в дорослому віці, особливо якщо вроджена сенсорна нейропатія з ангідрозом супроводжується розумовою відсталістю – це характерно для станів, зумовлених мутаціями гена NTRK1.

У хворих постійно спостерігається підвищена температура тіла, іноді з епізодами лихоманки до 40-41 ° С, яка не реагує на прийом традиційних жарознижувальних засобів. Це зумовлено порушеннями потовиділення, внаслідок чого не відбувається нормального охолодження тіла. З цієї ж причини спостерігаються і зміни шкірних покривів – на дотик вони гарячі та сухі, сама тонка шкіра, часто легко збирається в складки. Серед інших, менш постійних симптомів вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом виділяють раннє випадання зубів, підвищений ризик розвитку остеомієліту, некрози кісток та суглобів. Причина цих змін лежить у порушеннях іннервації низки структур, важливу роль відіграє і пізніше звернення хворих до фахівця – одним із симптомів остеомієліту або некрозу кістки є біль, який пацієнти не здатні відчути. У поодиноких випадках можуть виявлятися офтальмологічні порушення – кератоконус, наявність ерозій та виразок рогівки.

Для визначення цього стану застосовують безліч методик – фізикальний огляд, діагностичні тести виявлення ангідрозу, генетичні дослідження, вивчення спадкового анамнезу. При огляді хворих часто виявляються ознаки аутоагресії – сильно пошкоджені губи та язик зі слідами від зубів (аж до відсутності його частини), можуть бути свіжі та старі порізи на тілі та кінцівках, ознаки переломів. Однак ушкодження скелета або м’язів можуть бути обумовлені і тим, що при фізичному навантаженні хворі не здатні правильно оцінити зусилля і при цьому рвуть м’язи, зв’язки або кістки. Температура тіла підвищена, шкірні покриви сухі, може спостерігатися розумова відсталість різного ступеня. Хворі відчувають дотики, мають нормальну температурну чутливість, але уколи голкою не сприймають як біль, а скоріше оцінюють як варіант дотику.

При проведенні діагностичних тестів не відзначається потових реакцій на жодні подразники – електростимуляція або пілокарпінова проба повністю негативні. При підвищенні температури довкілля потовиділення також відбувається, але починає підніматися температура тіла хворого через утрудненої тепловіддачі. Електроміографія не виявляє порушень провідності, всі рефлекси повністю збережені за винятком корнеального – він різко знижений або навіть відсутній, це одна з важливих ознак вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом.

Вивчення спадкового анамнезу часто підтверджує сімейний характер захворювання, генетична діагностика зводиться до прямого секвенування гена NTRK1 з метою виявлення мутацій. Деякі лабораторії здатні проводити аналогічну процедуру щодо гена SCN9A. Лікар-генетик може проводити пошук патологічного гена у фенотипно здорових носіїв (у разі наявності вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом у родичів) або здійснювати пренатальну діагностику за допомогою амніоцентезу або біопсії ворсин хоріону.

Специфічного лікування вродженої сенсорної нейропатії з ангідрозом немає. З раннього дитинства необхідний особливий догляд за хворими – припиняти самоушкодження (кусання губ, язика), ретельно стежити за станом кістково-м’язової системи, контролювати температуру тіла. При розвитку лихоманки або перегріву усунути гіпертермію можна лише фізичними методами – холодним душем, використанням бульбашок з льодом, обтиранням холодною водою. Якщо є ознаки олігофренії, то хворий повинен перебувати під постійним наглядом, у разі збереженого інтелекту доросла людина з таким захворюванням теоретично може сама контролювати своє захворювання. При правильному догляді та здоровому способі життя прогноз щодо життя хворого сприятливий.