Вроджена цитомегалія

Вроджена цитомегалія – інфекційне захворювання, яке розвивається при внутрішньоутробному або інтранатальному зараженні дитини цитомегаловірусом та характеризується множинними вадами та ураженнями внутрішніх органів. Захворювання часто протікає безсимптомно, при вираженій клініці основними симптомами є ураження мозку (енцефалопатії, мікроцефалія, гідроцефалія та ін), гепатит, пневмонія, нефрит, сіалоаденіт, патологія органів зору та слуху. Вроджена цитомегалія діагностується методами ІФА та ПЛР, вірус виявляється у крові, сечі, мазку з горла. Основа специфічного лікування – антицитомегаловірусний імуноглобулін.

Природжена цитомегалія – ​​найчастіше зустрічається вроджена інфекція. Частота захворювання серед немовлят – 0,2-2,5%. Якщо вагітна жінка переносить первинну цитомегаловірусну інфекцію, ймовірність захворювання дитини коливається від 30% до 50%. У разі вторинної інфекції у матері зараження плода зустрічається дуже рідко і становить 1% випадків. Вроджена цітомегалія є актуальною проблемою для педіатрії. Нині захворюваність значно зросла. Дуже часто має місце запізніла діагностика через відсутність клінічних проявів відразу після народження дитини. Велика увага приділяється питанню ранньої профілактики захворювання. Проводиться навчання медичного персоналу, змінюються стандарти обстеження вагітних та новонароджених. Своєчасно розпочата терапія дозволяє значно знизити рівень інвалідності серед дітей, які перенесли вроджену цитомегалію. Активно ведеться розробка вакцини проти цитомегаловірусу.

Причина інфекції – ДНК-вірус цитомегалії, що відноситься до сімейства герпес-вірусів. У довкіллі вірус стійкий при кімнатній температурі, проте не витримує впливу 20% розчину етилового спирту та інших дезінфектантів. Збудник цитомегалії здатний виживати усередині клітини протягом багатьох років. Ризик інфікування жінки підвищується, якщо під час вагітності вона контактує з хворими на цитомегалію, працює в місцях великого скупчення людей (дитячі садки, школи, медичні заклади). Особливу роль відіграє імунітет самої матері. Наприклад, якщо жінка вже перенесла цитомегаловірусну інфекцію раніше, то при повторній активації вірусу під час вагітності дитина з великою часткою ймовірності народиться неінфікованою.

Інфікування дитини можливе пренатально (трансплацентарним шляхом) та інтранатально, тобто при проходженні через родові шляхи. Другий варіант зустрічається значно частіше. З кровотоком збудник розноситься до всіх тканин та органів. Вірус високотропний до клітин слинних залоз, саме в ці клітини він впроваджується насамперед. Найчастіше його виявляють у привушних слинних залозах, рідше – у підщелепних та інших. У вивідних протоках слинних залоз вірус може тривалий час розмножуватися, не виходячи за межі. Вірус специфічним чином змінює клітини і ці зміни легко виявити при мікроскопії. Уражені клітини значно збільшуються у розмірах та містять скупчення вірусу (видимі під мікроскопом включення). Такі клітини називають цитомегалами. Крім слинних залоз, уражаються багато інших органів, переважно паренхіматозні: печінка, нирки, підшлункова залоза. Для вродженої цитомегалії характерна поразка мозку.

Класифікація вродженої цитомегалії

Розрізняють локалізовану та генералізовану форму вродженої цитомегалії, проте такий поділ умовний, оскільки при найменшому зниженні імунітету у плода інфекція набуває генералізованого перебігу. Вроджена цитомегалія може бути гострою, затяжною та хронічною. При гострій та затяжній формах спостерігаються характерні симптоми; якщо процес хронічний, він може діагностуватися лише з вірусемії. Деякі автори окремо виділяють гепатолієнальну, легеневу, мозкову та кишкову форму інфекції, проте оскільки вроджена цитомегалія часто супроводжується симптомами з боку кількох органів, ця класифікація також умовна.

Якщо зараження жінки відбувається на ранніх термінах гестації, вагітність може закінчитися викиднем або внутрішньоутробною загибеллю плода. При народженні інфікованої дитини на 90% випадків вроджена цитомегалія протікає безсимптомно (субклінічно). На маніфестну форму припадає близько 10% спостережень, проте рівень смертності при клінічно вираженій формі захворювання сягає 10-30%. Маніфестна форма інфекції супроводжується тріадою симптомів: жовтяниця, геморагічний синдром та гепатоспленомегалія. З народження виявляється петехіальна висипка по всьому тілу, крововиливи в шкіру і слизові оболонки, кров у стільці. Геморагічний синдром самостійно проходить через 1-2 тижні після народження.

Відмінність уродженої цитомегалії від набутої – обов’язкова поразка мозку. У новонародженого може діагностуватися енцефалопатія, мікроцефалія, гідроцефалія, часто відзначаються судоми та тремор. Іноді при маніфестній формі захворювання розвивається енцефаліт із подальшим утворенням кальцифікатів у головному мозку. З боку інших органів нерідко діагностується пневмонія, ураження нирок, гепатит, сіалоаденіт, ретинопатія, ураження слуху. Частота сенсоневральної приглухуватості становить, за різними даними, від 10 до 25% випадків. Рідше виявляються вроджені вади серця: дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки, вади розвитку клапанів (аортального, мітрального, легеневої артерії).

Характерною ознакою захворювання є низька маса тіла дитини. У 30% випадків діти народжуються недоношеними. Надалі наростає гіпотрофія, що також потребує спеціального лікування. Поразка мозку згодом призводить до затримки психомоторного розвитку та олігофренії. Мінімальна мозкова дисфункція має місце, навіть якщо мозкові порушення не виявлялися в період новонародженості та перших років життя. Тяжкий перебіг цитомегаловірусного гепатиту, як правило, призводить до біліарного цирозу печінки у віці від 6 до 12 місяців.

Пренатальна діагностика проводиться у разі, якщо майбутня мати переносить цитомегаловірусну інфекцію під час вагітності. Однак це лише дозволяє виявити у плода патології, супутні інфекції, але не саме захворювання. Якщо уроджена цитомегалія була запідозрена ще під час вагітності, то у новонародженого обов’язково проводиться забір крові для виключення або підтвердження діагнозу. Це важливий момент, оскільки після народження симптоми інфекції здебільшого відсутні. Тому лабораторні дослідження грають величезну роль діагностиці вродженої цитомегалії.

Діагноз ставиться при виявленні у крові та сечі безпосередньо часток вірусу (ПЛР), а також ознак імунної відповіді на вірусемію, тобто антитіл IgM та IgG (метод ІФА). Основні складності діагностики пов’язані з тим, що антитіла виявляються в крові новонародженого, навіть якщо захворювання було у його матері під час вагітності, а сам малюк при цьому не був інфікований. Виявлені антитіла у разі можуть бути материнськими. Тому ІФА дослідження проводиться в динаміці. Для підтвердження діагнозу необхідно підвищення титру IgG-антитіл не менше ніж у 4 рази у повторному аналізі, який виконується через тиждень після першого.

Вроджена цитомегалія також діагностується методом ПЛР. Виявлення ДНК вірусу у крові підтверджує зараження на 100%. Мінус цього методу – його тривалість. Крім того, вірусемія не є достовірною ознакою активності інфекції. ПЛР-діагностика дозволяє підтвердити висновок ІФА, тому використовується разом з іншими методами.

У зв’язку з частим безсимптомним перебігом уродженої цитомегалії важливу роль відіграють стандарти діагностики. Захворювання новонародженого обов’язково виключається педіатром, якщо мати переносила під час вагітності цитомегалію чи мононуклеозоподібні захворювання, або має в анамнезі випадки викиднів чи мертвонародження. Основна мета діагностики – раннє виявлення захворювання. Чим раніше розпочато лікування, тим краще подальший прогноз для дитини.

Призначення терапії можливе лише після точної діагностики захворювання. Це дуже важливий момент, тому що проведення лікування без підтвердженого діагнозу може зашкодити дитині. Лікування проводиться строго за умов стаціонару. Застосовується специфічний антицитомегаловірусний імуноглобулін. Препарат містить антитіла проти цитомегаловірусу. Потрапляючи у кров, вони зв’язуються з частинками вірусу та інактивують їх. Крім специфічної терапії, використовуються препарати інтерферону та індуктори інтерферону. Проводиться симптоматична терапія гепатиту, нефриту, мозкових порушень та інших супутніх патологій. Лікування вважається успішним, якщо вірус не виявляється у крові.

Профілактика вродженої цитомегалії у дитини розпочинається з перших днів вагітності. Майбутній мамі важливо повністю виключити контакти з хворими на цитомегаловірусну інфекцію, а також уникати місць великого скупчення людей. Якщо зараження вірусом вже сталося, дуже важливо, якомога раніше це виявити. З метою зниження ризику передачі вірусу від матері до дитини використовується антицитомегаловірусний імуноглобулін, який вводиться внутрішньовенно вагітній жінці. Для підвищення противірусного імунітету також застосовуються індуктори інтерферону. Специфічна профілактика (вакцина) нині перебуває у стадії розробки та клінічних досліджень.

Вроджена цитомегалія небезпечна тим, що вірус, потрапивши в організм одного разу, там залишається назавжди. Завдання терапії – зупинити його розмноження, але сам вірус все одно залишається у клітинах у «сплячій» формі. Якщо захворювання повторно проявляється в майбутньому, найчастіше воно протікає у легкій формі, тим більше що у дитини, що перехворіла, сформований імунітет. Тому прогноз щодо основного захворювання сприятливий, крім випадків тяжкого перебігу, коли смертність дітей сягає 20-30%. Супутнє ураження мозку і слуху значно погіршують прогноз. Надалі це призводить до затримки психічного розвитку. Сенсоневральна приглухуватість також стає причиною інвалідності.