Вроджені гепатити у дітей

Вроджені гепатити у дітей – Це група гетерогенних захворювань, що виникають в результаті внутрішньоутробного впливу патогенних факторів на печінку плода. Клінічно такі патології можуть виявлятися холестатичним синдромом, гепатоспленомегалією, відставанням у психофізичному розвитку, неврологічною симптоматикою. Лабораторна діагностика ґрунтується на визначенні рівня АлАТ, АсАТ, білірубіну, лужної фосфатази, HBs-HBe-HBc-антигенів, РСК, ПЛР, ІФА. Основне лікування – етіотропна терапія, корекція раціону та водно-електролітного балансу. За потреби проводиться патогенетична фармакотерапія, хірургічна корекція чи трансплантація печінки.

Вроджені гепатити у дітей – це поліетиологічна група гострих чи хронічних запальних, дистрофічних та проліферативних захворювань печінки, що виникають у внутрішньоутробному періоді або під час пологів. Сумарна поширеність усіх форм становить 1:5 000-10 000. Серед усіх новонароджених близько 15% інфікуються трансплацентарно та 10% – безпосередньо під час пологів. Імовірність розвитку вродженого гепатиту в дітей віком залежить від етіологічного чинника. При гострому вірусному гепатиті вона становить до 90%, при HCV-інфекції – близько 5%. Прогностично сприятливими формами вроджених гепатитів у дітей вважаються холестатичні, несприятливі – з вираженою гепатоцелюлярною недостатністю. У другому випадку летальність на першому році життя сягає 40%.

Провідну роль в етіології вроджених гепатитів у дітей відіграють вірусні інфекції групи TORCH: цитомегаловірус, віруси гепатиту В і простого герпесу людини, віруси Епштейна-Барр, ECHO, краснухи. Також розвиток цієї групи патологій можуть викликати перенесені під час вагітності бактеріальні та паразитарні захворювання: сифіліс, листериоз, туберкульоз, токсоплазмоз. До факторів ризику з боку матері належать безконтрольний прийом медикаментів із гепатотоксичними властивостями, вживання алкоголю, тютюнових виробів, наркотичних речовин. З боку дитини спровокувати розвиток вродженого гепатиту у дітей можуть спадкові ферментопатії: муковісцидоз, галактоземія, дефіцит α1-антитрипсину та тирозину. Часто точну етіологію визначити не вдається. У такому разі встановлюється діагноз ідіопатичний вроджений гепатит.

Механізм зараження при вроджених гепатитах у дітей ґрунтується на трансплацентарній (вертикальній) передачі вірусних або інфекційних агентів від матері до дитини або їх інтранатальної аспірації разом із навколоплідними водами. Рідше зараження відбувається при контакті шкіри та слизових оболонок дитини з інфікованими родовими шляхами. Розвиток уродженого гепатиту у внутрішньоутробному періоді зазвичай відбувається у III триместрі. Ризик зараження дитини в першій половині вагітності при гострому гепатиті або С становить до 10%. Вплив TORCH-інфекцій на плід у І-ІІ триместрі може призвести до спонтанного аборту.

У основі патогенезу вроджених гепатитів в дітей віком крім структурних змін гепатоцитів (балонної чи вакуольної дистрофії та інших.) лежить холестатичний синдром. Його головний морфологічний прояв – імбібіція цитоплазми жовчними пігментами та утворення жовчних тромбів у початкових відділах внутрішньопечінкових ходів. Також при вроджених гепатитах у дітей можлива гіпо-або аплазія позапечінкових відділів жовчовивідних шляхів, що ще більше посилює холестаз.

Терміни виникнення симптоматики вродженого гепатиту в дітей віком, і навіть його клінічна характеристика залежить від етіології. Ідіопатична форма розвивається протягом перших 2-10 днів життя дитини. Основні прояви – жовтушність склер, слизових оболонок та шкірних покривів. Інтенсивність може варіювати протягом кількох діб, після чого шкіра набуває зеленого відтінку. Також ідіопатичний вроджений гепатит у дітей може супроводжуватися порушенням загального стану (млявість, апатія), дефіцитом маси тіла та її повільним збільшенням, гепатоспленомегалією різного ступеня вираженості, збільшенням живота, асцитом, частою блювотою. Вже з перших днів сеча набуває темного або «цегляного» кольору, через 2-3 тижні стає ахоличним кал. У важких випадках уроджених гепатитів у дітей спостерігаються неврологічні розлади – зниження тонусу рефлексів, мляві парези, порушення актів ковтання та ссання. Рідше виявляються судоми та менінгеальна симптоматика. Тривалість захворювання становить від 14 до 3 місяців. Вроджений гепатит, спричинений HBV-вірусом, має аналогічну клінічну картину, проте він дебютує на 2-3 місяці життя.

Перші симптоми вроджених бактеріальних гепатитів у дітей виникають на 2-3 добу після народження. Як правило, відзначається субфебрильна чи фебрильна температура тіла, діарея, збільшення печінки. Часто розвиваються пневмонії та інфекційно-токсичний шок, з’являються ознаки енцефаліту. Залежно від збудника спостерігаються характерні клінічні особливості. Для ЦМВ характерні геморагії, мікроцефалія або гідроцефалія, ураження сітківки, легень та нирок. При краснусі відзначається незарощення артеріальної протоки, ураження кришталика та внутрішнього вуха. Токсоплазмозний вроджений гепатит у дітей супроводжується шкірними висипаннями, гідро- та мікроцефалією, хоріоретинітом. При герпес-вірусному гепатиті, окрім інших симптомів, виникають висипання на шкірі, слизових оболонках рота та кон’юнктиви, а також геморагічний синдром та ДВС-синдром. При захворюванні сифілітичної етіології формується специфічний висип на шкірі та слизових, виявляється періостит.

Діагностика вроджених гепатитів у дітей включає збір анамнезу, об’єктивне обстеження дитини, лабораторні аналізи та інструментальні методи дослідження. Анамнестичні дані дають можливість визначити, у якому віці виникли перші ознаки захворювання та якими вони були. Також можуть вказувати на потенційні етіологічні чинники. При фізикальному обстеженні педіатром уважно оглядаються всі шкірні покриви та видимі слизові оболонки щодо жовтяниці і висипань. Оцінюються розміри печінки та селезінки, розміри живота, визначаються можливі неврологічні розлади.

При вроджених гепатитах в дітей віком спостерігаються неспецифічні зміни лабораторних аналізів. Найбільш інформативними є печінкові трансамінази – АлАТ та АсАТ, рівень яких значно підвищується. Також відзначається підвищення рівня білірубіну (як прямої, так і непрямої фракцій), лужної фосфатази. При дослідженні калу вдається виявити відсутність у ньому жовчі (ахолія), у сечі визначається наявність уробіліну. У діагностиці вроджених гепатитів в дітей віком вкрай важливими є вірусологічні та імунологічні дослідження, які дозволяють встановити етіологію захворювання. Серед них використовуються визначення HBs-HBe-HBc-антигенів у крові, Ig M і G при ІФА, бактеріальні посіви крові та ліквору, ПЛР та РСК.

Серед інструментальних методів дослідження при вроджених гепатитах у дітей інформативними можуть бути УЗД та біопсія. При ультразвуковому дослідженні визначаються структурні зміни паренхіми печінки, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Пункційна біопсія печінки використовується з метою підтвердження діагнозу на тлі нечіткості клінічної картини та лабораторних результатів. За даними цитологічного дослідження тканин печінки при вроджених гепатитах у дітей може виявлятись фіброз, склероз або некроз печінкових ацинусів, наявність гігантських клітин, лімфо- та плазмоцитарна інфільтрація, імбібіція цитоплазми жовчними пігментами.

Специфічне етіотропне лікування вроджених гепатитів у дітей здійснюється відповідно до їхньої етіології. При ідіопатичних формах застосовується лише патогенетична та симптоматична терапія. Проводиться корекція раціону дитини, при підтвердженні гострої патології у матері показано переведення на штучні суміші, в інших випадках – грудне вигодовування, нормалізація водно-електролітного балансу. Суміші, що застосовуються у таких дітей, мають бути багатими на тригліцериди, кальцій, фосфор, цинк та водорозчинні вітаміни. За наявності холестатичного синдрому до раціону дитини також включають вітаміни A і E. Крім корекції харчування можуть призначатися гепатопротектори, жовчогінні, глюкокортикостероїди, інтерферони в залежності від клінічної ситуації. За наявності структурних аномалій чи атрезії жовчовивідних шляхів виконується їх хірургічна корекція. У тяжких випадках вродженого гепатиту у дітей показано трансплантацію печінки.

Прогноз та профілактика вроджених гепатитів у дітей

Прогноз при вродженому гепатиті у дітей залежить від етіології, тяжкості стану дитини та ефективності лікування. Показник смертності першому року життя становить 25-40%. Сюди переважно належать форми, що супроводжуються вираженою гепатоцелюлярною недостатністю. Ще у 35-40% дітей формуються хронічні захворювання печінки та різні ускладнення. Найбільш поширеними серед них є холестатичний синдром, синдроми недостатності вітамінів D, E та K, цироз печінки та фіброзуючий хронічний гепатит, портальна гіпертензія та гостра печінкова недостатність, енцефалопатія, затримка фізичного розвитку.

Специфічна профілактика вроджених гепатитів у дітей проводиться при виявленні матері в крові HBs-антигенів або підтвердженні діагнозу гострого гепатиту. Таким дітям вже у перший день життя здійснюється вакцинація донорськими імуноглобулінами та рекомбінантною вакциною. У 1 та 6 місяців показана повторна вакцинація без імуноглобулінів. Неспецифічні профілактичні заходи включають контроль над донорською кров’ю і медичним інструментарієм, антенатальну охорону плоду, регулярне відвідування жіночої консультації і проходження відповідних обстежень під час вагітності.