Вульварний варикоз

Вульварний варикоз ‒ варіант варикозного розширення вен малого тазу, при якому уражаються судини статевих губ та промежини. Виявляється характерною деформацією вен, які розширюються, переповнюються кров’ю, стають звивистими, вузлуватими. Менш ніж у половини пацієнток поряд із косметичним дефектом відзначається набряклість, тяжкість, тупий біль у зовнішніх статевих органах. Діагноз виставляється на підставі даних зовнішнього та гінекологічного огляду, результатів ультрасонографії та селективної варикографії. У ході лікування призначають препарати з венотонізуючими, ангіопротекторними, антиагрегантними, флебосклерозуючими властивостями або виконують кросектомію.

Зовнішній (вульварний та проміжний) варикоз зазвичай виявляється в гестаційному періоді. Він тією чи іншою мірою виражений приблизно у 18-22% вагітних, у 4-8% випадків патологічні ознаки зберігаються після пологів. Часто захворювання поєднується з іншими проявами варикозної хвороби – ураженням судин нижніх кінцівок та тазових органів, а також геморою. Хоча в більшості випадків прогноз зовнішнього варикозу сприятливий, за його наявності підвищується ймовірність тромбоемболії та кровотечі під час пологів. При значній судинній деформації суттєво погіршується якість життя пацієнтки – виникають емоційні розлади, проблеми у сімейних та сексуальних стосунках.

Причиною розширення вен вульви і промежини є функціональна неспроможність судинної стінки і порушення природного струму венозної крові в судинах малого таза. Як правило, недостатність тоніко-еластичної функції вен має вроджений характер, а клінічні прояви захворювання виникають під дією факторів, що провокують. Імовірність розвитку вульварного варикозу суттєво підвищується за наявності роду варикозної хвороби нижніх кінцівок та/або тазових органів. Пусковими факторами для маніфестації захворювання стають специфічні зміни, що відбуваються при вагітності:

• Гормональна перебудова. У вагітних підвищується рівень прогестерону та релаксину – гормонів, які сприяють розслабленню гладких м’язів судинної стінки. В результаті клапани не справляються із зворотним кровотоком, виникає венозний застій.
• Збільшення об’єму циркулюючої крові. При вагітності обсяг рідини в судинному руслі збільшується на третину, а підвищення тиску посилює розширення вен.
• Порушення відтоку крові з тазу. Магістральні судини заочеревинного простору стискаються збільшеною маткою. Це призводить до застою крові в нижній частині тіла та провокує розширення вен.

Додатковими факторами ризику є надлишкова маса тіла, малорухливий спосіб життя, сидяча робота або, навпаки, значні фізичні навантаження. У деяких жінок дилатація судин промежини, що виникла під час вагітності, зберігається після пологів. Цьому сприяють анатомічні особливості та захворювання, що перешкоджають нормальному кровотоку в тазових органах, – ретрофлексія матки, ендометріоз, хронічні запальні процеси (сальпінгіт, оофорит, аднексит), доброякісні та злоякісні злоякісні пухлини матки та яєчників. .). За спостереженнями фахівців у сфері акушерства та гінекології, захворювання частіше діагностують у пацієнток, які тривалий час приймали гормональні контрацептиви.

У хворих на варикоз вульварної області за рахунок зменшеного вмісту деяких видів колагенових волокон відзначається недостатня міцність сполучнотканинної основи судинної стінки. При зниженні тонусу гладких м’язів, збільшенні обсягу і тиску крові вени розтягуються, які просвіт розширюється настільки, що не перекривається клапанним апаратом. Переповнення судинної мережі малого тазу стимулює венозний рефлюкс. При цьому кров закидається в підшкірні вени зовнішніх статевих органів, що призводить до їхнього варикозного розширення.

Зазвичай розширення вульварних вен виникає під час вагітності. У першородних початкові симптоми захворювання з’являються до 18-24 тижні, у повторно-родять – до 12-18. У 60% пацієнток єдиним клінічним проявом варикозу стає деформація судин у вульварній ділянці. Судини розширюються, виглядають надмірно звивистими, переповненими, в’ялими, з мішковидними вузлуватими випинаннями. Варикозна хвороба буває як односторонньою, так і двосторонньою. У 40% випадків жінки скаржаться на набряклість і тяжкість в області статевих губ, промежини та піхви.

При декомпенсації вульварного варикозу до кінця дня або на тлі значних навантажень жінок турбує печіння, тягнучі, тупі або ниючі болі, які можуть іррадіювати в ноги. У деяких пацієнток біль проявляється періодично, має гострий характер, провокується стресом, перевтомою, переохолодженням, загостренням хронічних захворювань. Набагато рідше виникають скарги на дискомфорт та болючість при статевому акті та після нього. У тих випадках, коли ознаки варикозу зберігаються після пологів, у міру прогресування захворювання відзначаються хронічні тазові болі та дискомфорт унизу живота, порушується менструальний цикл, стає болючим сечовипускання.

Вульварний варикоз може ускладнитися гострим варикотромбофлебітом, при якому вени ущільнюються, стають болючими, а температура тіла підвищується до 37,4-38,0 ° С. При травматичних впливах під час пологів або при сексі можливий розрив варикозно змінених вен з тривалим масивним. На тлі підвищеного венозного тиску в уражених судинах та стоншення їх стінки зупинити таку кровотечу досить складно. Грізним ускладненням варикозу є тромбоз, у разі відриву тромбу можлива тромбоемболія легеневої артерії. При хронічному перебігу захворювання з ураженням судин малого тазу у частини пацієнток розвивається безпліддя.

Виявлення у вагітної специфічно змінених вен дозволяє з високою ймовірністю запідозрити розвиток вульварного варикозу. На діагностичному етапі важливо підтвердити чи виключити діагноз, визначити ступінь поширеності патологічного процесу та виявити можливі причини вено-венозного скидання. До стандартного плану обстеження включають:

• Огляд на кріслі. В області вульварного кільця і ​​піхву виявляються розширені, звивисті, м’які, вузлуваті судини. Стінки вагіни можуть виглядати синюшними, пальпаторно визначається згладженість склепінь.
• Селективна варикографія. У ході контрастної флебографії можна точно визначити, на якій ділянці венозна кров скидається у вени вульварної області.

Оскільки зазвичай варикозна хвороба промежини та вульви поєднується з тазовою повнокровністю, пацієнтці призначають діагностичні процедури, що дозволяють оцінити стан тазової венозної системи. Найбільш інформативні:

• Ультразвукове ангіосканування. Ультрасонографія дозволяє виявити анехогенні звивисті утворення, які зазвичай проходять по ребру матки. Магістральні вени розширені, їх контури нечіткі. Основні венозні колектори збільшені у діаметрі.
• УЗДГ судин. При вульварному варикозі пікова систолічна швидкість у внутрішніх клубових, яєчникових та маткових венах знижена.
• Лапароскопія. При поширеному варикозному процесі порожнини тазу візуально виявляються тонкостінні синюшні утворення з напруженою стінкою.
• КТ тазових органів. При проведенні комп’ютерної томографії з посиленим сигналом стають чітко помітними звивисті розширені судини з нерівномірними ділянками.

При класичному перебігу з характерними зовнішніми проявами діагностика захворювання не викликає труднощів. Оскільки варикозна хвороба часто супроводжується порушеннями системи згортання крові, рекомендована оцінка гемостазу (визначення АЧТВ, тромбінового часу, рівня фібриногену та ін.). До ведення пацієнтки, крім гінеколога, залучають флеболога.

Терапевтична тактика визначається вираженістю клінічних проявів та наявністю ускладнень, відрізняється у пацієнток при вагітності та під час пологів. Вагітним з неускладненим вульварним та проміжним варикозом призначають такі групи медикаментозних засобів:

• Венотонічні препарати. Підсилюють скорочувальну активність гладкої мускулатури венозної стінки, компенсують клапанну недостатність.
• Ангіопротектори. Захищають розтягнуту судинну стінку від ушкоджень, запобігають агрегації на ній компонентів крові.
• Антиагреганти. Показані для зниження ризику тромботичних та тромбоемболічних ускладнень.

Пацієнткам рекомендується носити колготки з високим ступенем компресії, виключити продукти, що викликають запори, обмежити фізичні навантаження, виконувати спеціальний комплекс ЛФК. При неефективності консервативного лікування та наростанні симптоматики можливе введення флебосклерозуючих препаратів, у найскладніших випадках при підтвердженому рефлюксі виконується кросектомія.

Оскільки при варикозі погіршується згортання, на етапі допологової підготовки рекомендується створити запас аутодонорської крові. Для профілактики розриву варикозно деформованих судин під час пологів уражені м’які тканини дбайливо здавлюють рукою через стерильну пелюшку, виконують перинеотомію. При розриві варикозних вузлів та виникнення кровотечі кінці розірваних судин лігують, конгломерат вузлів багаторазово прошивають. Пацієнткам з вираженим варикозом рекомендовано розродження через кесарів розтин. За збереження ознак захворювання після пологів залежно від особливостей перебігу може призначатися як консервативне, і хірургічне лікування.

У 92-96% випадків ознаки зовнішнього варикозу вульварного кільця самостійно зникають після пологів. Призначення вагітним пацієнткам комплексного медикаментозного лікування дозволяє зменшити вираженість клінічних симптомів та знизити ймовірність ускладненого перебігу пологів. Ефективність склерооблітерації та оперативного видалення варикозно розширених вен досягає 90-95%. З профілактичною метою, особливо при спадковій обтяженості, рекомендується своєчасна постановка на облік акушера-гінеколога, обмеження фізичних навантажень, нормалізація режиму відпочинку, корекція дієти зі збільшенням кількості продуктів, що містять грубу клітковину.