Вульварний вестибуліт (Вестибулодинія, Вульвовестибуліт, Локальна дизестезія вульви)

Вульварний вестибуліт – хронічний розлад, який проявляється болем, печінням і свербінням, що виникають при торканні, натисканні або терті переддень піхви. Для діагностики захворювання використовують огляд на гінекологічному кріслі, тест із ватним аплікатором, вульвоскопію, лабораторні методи. Схема лікування визначається причинами, які викликали вульвовестибуліт, може включати гормональні, антибактеріальні, знеболювальні, анестетичні, протизапальні, седативні, протисудомні препарати та антидепресанти. При тяжкому перебігу виконується вестибулектомія.

Вульварний вестибуліт (вульвовестибуліт, індукована або набута вестибулодинія, локальна дизестезія вульви) є одним з варіантів вульводинії. За деякими даними, до 15% жінок у віці 18-65 років хоча б раз у житті при статевому акті відчували біль у ділянці входу в піхву, а у частини з них тривалість такого епізоду перевищувала 3 місяці. При цьому більше половини опитаних не зверталися за медичною допомогою. Зазвичай розлад вражає жінок дітородного віку (від 25 до 35 років). В останні роки вестибулодинію все частіше діагностують у пацієнток зрілого віку, які страждають на дисгормональні атрофічні процеси в області вульварного кільця, але зберігають сексуальну активність. Іноді вульвовестибуліт поєднується з іншими станами, що супроводжуються хронічним болем, – синдром подразненого кишечника та ін.

Етіологію розладу остаточно не встановлено. Як і інші види вульводинії, порушення виникає при поєднанні кількох причин. Найбільш ймовірними факторами, що провокують контактну болючість напередодні піхви, є:

• Інфекційний процес. Патологію частіше виявляють у пацієнток з вагінітом та цервіцитом. Основними збудниками є трихомонади, гонококи, кандиди, гарднерелли, віруси генітального герпесу та папіломи людини.
• Стерильний кольпіт . Неінфекційне запалення піхви спостерігається при подразненні лубрикантами, сперміцидами, латексом у кондомах, вагінальними свічками. Стерильний атрофічний вестибуліт також виникає при гіпоестрогенемії та десквамативному запальному вагініті (DIV).
• Дерматози та дистрофія вульви. Вестибуліт діагностують при склероатрофічному лишаї, пемфігоїді слизової, плазмоклітинному вульвіті, лейкоплакії та краурозі.
• Системні захворювання. Спровокована вестибулодинія може бути частиною клінічної картини хвороби Бехчета, системного червоного вовчаку, хвороби Крона та інших розладів, пов’язаних з порушенням роботи імунної системи.
• Алергічні реакції. Чутливість входу у піхву підвищується під впливом засобів інтимної гігієни, матеріалів, використаних під час виготовлення тампонів, прокладок, туалетного паперу. Алергію також можуть викликати засоби для прання, кондиціонери для білизни, навіть чоловіча сперма.
• Медикаментозна терапія. Зниження рівня естрогенів на фоні прийому комбінованих оральних контрацептивів та препаратів, що пригнічують синтез естрогенів, може супроводжуватися вульвовестибулітом.
• Гіперпроліферація чутливих нейронів. Підвищення щільності нервових закінчень буває первинною (вродженою) і вторинною, спровокованою дією різних подразників (часто — протигрибкових вагінальних мазей).
• Вагінізм. Роздратування і болючість напередодні вагіни є вторинними, виникають через додаткові механічні навантаження на щільно стислі, хворобливі м’язи тазового дна.

У деяких випадках вульварний вестибуліт стає наслідком травм. Подібні ушкодження пацієнтка отримує при грубих втручаннях під час пологів та гінекологічних маніпуляцій, нещасних випадках, аваріях та сексуальному насильстві.

На думку багатьох фахівців у сфері гінекології, ключовою ланкою у розвитку локальної дизестезії вульви є змінена чутливість нервових закінчень статевого нерва та підвищена реактивність відповідних ділянок кори головного мозку. Кількість рецепторів збільшується або залишається незмінною, але під дією дратівливих факторів знижується або спотворюється поріг їх чутливості. В результаті слабкі і, тим більше, звичайні дотики сприймаються як украй болючі (аллодинія). Крім того, зміни на рівні нейронів призводять до розвитку нейрогенного запалення з почервонінням та печінням слизової оболонки.

При визначенні форми індукованої вестибулодинії враховують час виникнення сексуального розладу. На сьогоднішній день розрізняють такі види захворювання:

• Первинний вестибуліт — стійке порушення, яке спостерігається з першого статевого акту, зазвичай має вроджений характері і діагностується вкрай рідко.
• Вторинний вестибуліт – патологічний стан, спровокований зовнішніми причинами (хімічними чи інфекційними агентами, травмою тощо). Є основною формою розладу.

Основний клінічний прояв захворювання – поверхнева диспареунія. Біль напередодні вагіни виникає при дотику на ділянці вульварного кільця, натисканні, введенні у вагіну статевого члена, фалоімітатора, пальця, тампона та інших предметів. Болючі відчуття посилюються, а іноді стають нестерпними, гострими, пекучими при статевих фрикціях та еякуляції партнера. Вестибулодинія може супроводжуватися поскоїтальною вульводинією та дизуричними розладами. У деяких жінок біль поширюється на зовнішні статеві органи (клітор, великі та малі статеві губи), іррадіює в промежину, пряму кишку, анус, сечівник і внутрішню поверхню стегон. Іноді еквівалентом болю стає печіння або свербіж, які виникають при інтимних контактах, виявляються при фізичних навантаженнях, тривалій ходьбі, терті білизни і навіть у стані спокою.

Хоча вульварний вестибуліт не становить загрози життю жінки, він здатний істотно погіршити якість її життя, особливо сексуальної. Поступово розвивається страх статевих контактів, виникають різні види емоційних та поведінкових розладів, від замкнутості, пригніченості, плаксивості, запальності та дратівливості до клінічних проявів депресії. У ряді випадків погіршується сон та знижується працездатність. У 90% пацієнток із локальною дизестезією вульви захворювання ускладнюється вагінізмом.

Основна мета обстеження при вестибулодинії – підтвердження діагнозу та виявлення причин, що спровокували захворювання. При підозрі на вульвовестибуліт основними методами діагностики є:

• Огляд на кріслі. Вульварна область виглядає почервоніла, набрякла. На ній можуть бути помітні маленькі червоні плями. Рідше визначаються вагінальні виділення, серозний чи гнійний наліт. При атрофії спостерігається сухість та блідість слизових.
• Тест із ватною паличкою. При дотику аплікатора з ватним наконечником до м’яких тканин присінка виявляються ділянки з підвищеною больовою чутливістю.
• Вульвоскопія. Огляд під спеціальним мікроскопом дозволяє виявити ділянки запалення, атрофії, потовщеного епітелію, неоплазії.
• Мікробіологічні аналізи. Для виключення інфекційної природи вестибуліту проводять дослідження піхвового мазка, його посів на кандиди та іншу флору.
• ПЛР-діагностика. Метод дає можливість виявити збудників хламідіозу, генітального герпесу, папіломатозної інфекції та інших ЗПСШ.
• Гормональні дослідження. При зв’язку вульварного вестибуліту зі зниженим рівнем естрогенів визначаються відповідні зміни рівня естрадіолу та фолікулостимулюючого гормону.

Щоб виключити інші захворювання, пацієнтці призначають УЗД тазових органів, розширену кольпоскопію, консультацію ендокринолога, невропатолога, психіатра, психотерапевта. Диференціальна діагностика проводиться з атрофічними та запальними захворюваннями статевих органів, дерматозами, вагінозом, неврозами та психічними захворюваннями.

Оскільки у більшості випадків вестибулодинія виникає на тлі інших патологічних процесів, при виявленні причин захворювання призначають відповідну терапію. Схема лікування зазвичай включає:

• Антибактеріальні препарати. Якщо контактна дизестезія вульви пов’язана з дією інфекційних агентів, рекомендуються антибіотики, протигрибкові та противірусні засоби, підібрані з урахуванням чутливості збудника.
• Гормональні препарати. Корекція гормонального фону показана при атрофічних процесах, що виникли на тлі гіпоестрогенемії. Медикаментозні засоби використовують перорально і локально наносять на болючі ділянки.

Для зменшення больових відчуттів, печіння та сверблячки місцево застосовують протисвербіжні, антигістамінні та протизапальні препарати, а також мазі, креми, гелі, спреї з анестетиками та блокаторами больової чутливості. Паралельно призначають м’які седативні засоби, зазвичай рослинного походження. Медикаментозне лікування рекомендується доповнювати фізіотерапевтичними методиками (надшкірною стимуляцією статевого нерва, ультразвуковою дією, мануальними техніками), рефлексотерапією з акупунктурою, комплексами ЛФК та ​​вправами Кегеля для зміцнення тазової мускулатури. Ефективна корекція дієти з винятком продуктів, що містять оксалат кальцію (селери, шоколаду та ін.).

Для впливу на мозкові ланки патологічного процесу пацієнткам призначають психотерапевтичні сеанси в малих групах, когнітивну та когнітивно-поведінкову психотерапію. При вираженому больовому синдромі та поєднанні вестибулодинії з емоційними розладами показані новокаїнові блокади, ін’єкції стероїдів та анестетиків у тригерні точки, антидепресанти, протисудомні препарати. В особливо важких випадках вульварного вестибуліту рекомендована операція вестибулектомії, в ході якої видаляється ділянка тканин напередодні піхви.

Вульвовестибуліт є хронічним захворюванням та відрізняється резистентністю до терапії. Без лікування больовий синдром може зберігатися багато років. Правильний підбір медикаментозних та немедикаментозних методів терапії дозволяє усунути або суттєво зменшити хворобливі прояви. Ефективність хірургічного лікування наполегливих випадків вестибулодинії становить близько 70%. Основою профілактики є регулярне спостереження у гінеколога для своєчасного виявлення та лікування патологічних процесів. З урахуванням можливих факторів, що провокують, рекомендується обґрунтоване призначення пероральних контрацептивів, відмова від сильнодіючих гігієнічних засобів, дотримання правил використання гігієнічних тампонів, носіння білизни з натуральних тканин.