Вузлики голосових складок (Вузлики співаків, Вузлики вчителів, Вузликовий ларингіт, Вузликовий хорд, Фіброзний хорд)

Вузлики голосових складок – це патологія, що супроводжується утворенням сполучнотканинних горбків на голосових зв’язках гортані. Клінічно характеризується підвищеною стомлюваністю, зниженням сили та хрипкістю голосу, почуттям печіння в горлі, рідким сухим або малопродуктивним кашлем. Діагностика ґрунтується на зіставленні скарг пацієнта, особливостей його професії, результатів контрольних лабораторних досліджень, непрямої ларингоскопії та ендоларінгостробоскопії, рідше – МРТ тканин шиї. Лікування включає медикаментозну терапію та фізіотерапію, при необхідності здійснюється оперативне видалення утворень.

Вузлики голосових складок (вузликовий ларингіт, «співочі вузлики») є порівняно поширеною патологією, що відноситься до групи професійних захворювань. За статистичними даними, поширеність серед людей, які використовують голос як основний робочий інструмент, знаходиться в межах від 12 до 35%. У загальній популяції захворюваність становить трохи більше 3-5%. Найчастіше патологічний стан виявляється в осіб працездатного віку – від 25 до 50 років, які мають стаж роботи понад 5-10 років. У дітей та підлітків практично не зустрічається. У представниць жіночої статі хвороба діагностується у 1,2-1,7 разів частіше, ніж у чоловіків.

Основна причина захворювання – гостре чи хронічне перевантаження голосового апарату. Формування вузликів найчастіше зумовлене регулярним, тривалим (протягом кількох років) перенапругою голосових складок. Подібні зміни спостерігаються у людей, які використовують під час фонації так звану «тверду атаку» або форсовану манеру голосоутворення. «Співочі вузлики» вважаються типовим захворюванням представників голосомовних професій: співаків, акторів, вчителів та викладачів, лекторів, гідів, екскурсоводів, будівельників, військових. В етіології вузликів голосових складок також виділяють фактори, до яких належать:

• Хронічне психоемоційне перенапруження. Часті стреси та емоційні навантаження призводять до порушення роботи вегетативної нервової системи, що згодом стає причиною напруження регіонарної мускулатури та дистонії голосових складок.
• Шкідливі звички. Недотримання гігієни голосу у вигляді частого вживання тютюнових виробів та алкоголю посилює негативний вплив голосового перенапруги та прискорює процес формування вузликів.
• Патології носоглотки. Хронічні гайморити, фронтити, риніти та інші патології, що супроводжуються синдромом постназального затіку, підтримують млявий запальний процес у слизових оболонках голосових складках, роблячи їх сприйнятливішими до перенавантажень.
• Несприятливі екологічні умови. Тривале перебування або робота в умовах підвищеної сухості, запиленості повітря, високих температур, їх різких перепадів знижує тонус голосових складок, потенціюючи негативні ефекти від посиленої роботи голосоутворювального апарату.

Гістологічно вузлики, що формуються на зв’язках, представлені розростанням сполучної тканини. В основі патогенезу лежить порушення кровопостачання регіонарних тканин, обумовлене двома основними факторами – дисфункцією автономної нервової системи та надмірним навантаженням на структури голосоутворюючого апарату, які можуть запускати патологічний процес як разом, так і окремо. Спочатку підвищується проникність регіональних судин мікроциркуляторного русла. В результаті через стінки артеріол, венул та капілярів виходить рідка частина плазми крові, а за нею – білки. Останні піддаються згортання та ущільнення з утворенням гомогенних включень, що розміщуються в стромі голосових складок.

Другий механізм формування вузликів цієї локалізації ґрунтується на локальному запальному процесі, запущеному тривалою деформацією голосових зв’язок. При фонації вони набувають опуклої форми, внаслідок чого відносно довго тісно прилягають одна до одної. Це, у поєднанні з подальшим голосовим навантаженням, провокує двостороннє обмежене запалення та гіперплазію сполучної тканини, яка дуже чутлива до механічного та запального впливу. Поступово патологічні розростання піддаються організації та утворюють «співочі вузлики».

На основі етіології, морфологічних змін та відмінностей при функціональних пробах вузлики голосових складок прийнято розділяти на великі групи. Практичне значення такого поділу полягає у більш гнучкому підборі попередньої програми лікування, обґрунтованому вирішенні питання про доцільність оперативного втручання. Виділяють такі види вузликів:

• Набряклі або «м’які». Зумовлені різкою напругою голосових складок при їх супутньому ураженні – ГРВІ, гострих ларингітах. Морфологічно являють собою склоподібний набряк або обмежене випинання на тлі розпушеної слизової оболонки у вузликовій зоні – на перетині передньої та середньої 1/3 складки.
• Фіброзно-гіалінові чи «тверді». Формуються при постійному, тривалому голосовому перенапрузі та при продовженні надмірного використання голосу на тлі «м’яких» вузликів. Мають округлу чи конічну форму, діаметр залежить від давності появи, варіюється від точкового ущільнення до 3-5 мм.

Раннім клінічним проявом патології вважається фонастенія, що включає швидку стомлюваність голосу, першіння, лоскотання і печіння. Відзначається почуття тяжкості, здавлювання, помірний біль у горлі, що посилюється наприкінці робочого дня. У дебюті захворювання може виникати як сухість слизових оболонок, і надлишкова продукція слизу, що провокує рідкісний кашель. У більшості хворих спостерігаються парестезії в області шиї, що описуються як «повзання мурашок» або «поколювання». Незважаючи на велику кількість скарг та їх чіткий опис, зміни фонації навіть серед осіб, які професійно використовують голос, на цьому етапі розвитку патології не зустрічаються.

Згодом до вищезгаданих симптомів приєднується захриплість або осиплість. Перш за все, деформація голосу проявляється при фонації тихих звуків. Співаки відзначають порушення голосоутворення під час фонації піано. Далі виникають дефекти під час відтворення будь-яких звуків. Хворі можуть скаржитися на почуття «розщеплення голосу» та появу додаткових вібраційних звуків. Гучна мова вимагає значної напруги голосоутворювального апарату і часто не досягає попереднього рівня. У професіоналів захриплість виникає не завжди, їх скарги ґрунтуються переважно на утрудненні інтонування високих нот та тремолування, «зниженні якості голосу».

Постановка діагнозу не становить труднощів для досвідченого лікаря-отоларинголога. Лікар керується скаргами пацієнта, результатами його опитування, фізикальних та інструментальних методів дослідження. Лабораторні тести при цій патології є малоінформативними, використовуються тільки з метою диференціальної діагностики. Діагностична програма при підозрі на вузлики голосових складок включає:

• Збір анамнезу. Після деталізації скарг лікар уточнює особливості професії чи способу життя хворого, насамперед – наявність підвищеного навантаження на голосоутворюючий апарат, несприятливих зовнішніх чинників. Мають значення нещодавно перенесені гострі ЛОР-захворювання, хронічний ларингіт.
• Огляд гортані. При ларингоскопії – візуальному огляді гортані та голосових складок виявляється слабко виражена гіперемія регіонарної слизової оболонки, патологічні утворення у «вузликовій ділянці», детальна характеристика яких залежить від гістологічної форми.
• Стробоскопія. При «м’яких» вузликах під час стробоскопії відзначаються синхронні середньоамплітудні коливання голосових зв’язок із збереженням вертикального та горизонтального компонентів, позитивний симптом «зміщення» слизової оболонки. При відтворенні «mezzo-voce» виявляється деформація голосової щілини на кшталт «пісочного годинника». Аналогічні зміни виникають на стадії розвитку «твердих» вузликів. Надалі формується асинхронність коливань, укорочення вертикального компонента, гальмування слизової хвилі. Деформація «пісочного годинника» спостерігається при фонації «forte».
• Томографія. МРТ м’яких тканин шиї показано при неможливості провести повноцінну диференціальну діагностику між вузликами голосових складок та іншими патологіями, у тому числі – скупченням слизових виділень на зв’язках, невеликими папіломами, поліпами, кістами чи злоякісними новоутвореннями.

Терапевтична тактика багато в чому залежить від етіології, ступеня вираженості захворювання та вимог до голосових характеристик, які пред’являє сам пацієнт чи умови його праці. Хворі, які професійно використовують голос, навіть за наявності прямих показань до хірургічного лікування, нерідко відмовляються від операції. При «співочних вузликах» можуть застосовуватися такі засоби та методи:

• Медикаментозна терапія. Комбінації ліків підбираються індивідуально. Залежно від ситуації можуть використовуватись антигістамінні препарати, НПЗЗ, вітамінні комплекси. Проводяться інстиляції олій, суспензій кортикостероїдів.
• Оперативне лікування. Здійснюється при вираженому розростанні вузликів, неможливості пацієнта виконувати свої професійні обов’язки. Суть операції полягає у висіченні патологічних утворень під ендоскопічним контролем із застосуванням місцевої анестезії або наркозу.
• Фізіотерапевтичні процедури. Поліпшення голосової функції дозволяє досягти магнітотерапія, електрофорез на область гортані з йодидом калію і хлоридом калію. Рекомендовані гідропроцедури у вигляді хвойних ванн, полоскання з настоєм ромашки та шавлії, інгаляції з цинком, таніном.

Прогноз при вузликах голосових зв’язок ґрунтується на їхній етіології, ефективності проведеного лікування та вимогах до голосу пацієнта. Критеріями ефективності терапії є суб’єктивні відчуття хворого, а чи не наявність вузликів лежить на поверхні голосових складок. Найчастіше вдається усунути симптоми захворювання, але при хронічній течії повне відновлення голосових якостей можливе не завжди.

Специфічної профілактики немає. Неспецифічні превентивні заходи мають на увазі відмову від тютюнопаління, використання респіраторів при роботі зі шкідливими летючими речовинами, нормалізацію голосового навантаження протягом робочого дня та повноцінний відпочинок після його закінчення, сучасне лікування гострих та затяжних ЛОР-патологій, мінімізацію психоемоційних перенапруг.