Випадання матки та піхви

Випадання матки та піхви – Зміщення внутрішніх статевих органів з їх частковим або повним виходом назовні від статевої щілини. При випаданні матки відчуваються тиск на криж, стороннє тіло в щілині, порушення сечовипускання та дефекації, біль при статевому акті, незручність при ходьбі. Випадання піхви та матки розпізнається при гінекологічному огляді. Лікування випадання матки оперативне з урахуванням ступеня пролапсу та віку пацієнтки. При неможливості хірургічного лікування жінкам показано використання песарію (маткового кільця).

Випадання матки та піхви розглядають як грижове випинання, яке утворюється при неспроможності функцій замикаючого апарату – тазового дна. За результатами різних досліджень, які проводить гінекологія, частку пролапсу геніталій припадає близько 30% гінекологічної патології. Випадання матки та піхви рідко розвивається ізольовано: анатомічна близькість та спільність підтримуючого апарату тазових органів обумовлює зміщення слідом за геніталіями сечового міхура (цистоцеле) та прямої кишки (ректоцеле).

Розрізняють часткове (неповне) випадання матки, що характеризується зміщенням назовні тільки шийки матки, і повний пролапс, у якому матка виявляється поза статевої щілини. При випаданні матки розвивається елонгація шийки (подовження). Зазвичай випадання передує стан опущення матки – деякого зміщення нижче нормального анатомічного рівня в межах порожнини тазу. Під випаданням піхви розуміють таке зміщення, при якому зі статевої щілини показуються його передня, задня та верхня стінки.

Провідна роль розвитку випадання матки і піхви належить послаблення зв’язок і м’язів діафрагми, тазового дна, передньої черевної стінки, які стають неспроможна утримувати тазові органи у тому анатомічному положенні. У ситуаціях збільшення внутрішньочеревного тиску м’язи не можуть чинити адекватного опору, що призводить до поступового зміщення статевих органів униз під тиском діючих сил.

Ослаблення зв’язкового та м’язового апарату розвивається внаслідок пологових травм, розривів промежини, багатоплідної вагітності, багаторазових пологів, народження великих дітей, радикальних втручань на тазових органах, що призводять до втрати взаємної підтримки органів. Випадання матки сприяє вікове зниження рівня естрогенів після менопаузи, ослаблення власного тонусу матки, виснаження.

Додаткове навантаження на м’язи тазу розвивається при надмірній вазі, станах, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (кашле, хронічному бронхіті, бронхіальній астмі, асциті, запорах, пухлинах тазу тощо). Фактором ризику випадання матки є важка фізична робота, особливо у пубертатному періоді, після пологів, у клімактерії. Найчастіше випадання матки і піхви зустрічається в старечому віці, але іноді розвивається навіть у молодих жінок, що не народжували, при вроджених порушеннях іннервації тазового дна або гіпоплазії м’язів.

Свою роль розвитку пролапсу геніталій грає становище матки. При нормальному положенні (антеверсії-антефлексії) опорою для матки є м’язи тазового дна, лобкові кістки, стінки сечового міхура. При ретроверсії та ретрофлексії матки створюються передумови виникнення грижових воріт, опущення стінок піхви, потім матки з придатками. Внаслідок розтягування зв’язкового апарату порушується васкуляризація, трофіка та відтік лімфи. Випаданням матки та піхви частіше страждають представниці європеоїдної раси; у афроамериканок та жінок азіатського походження патологія зустрічається рідше.

За ступенем усунення матки виділяють 4 ступені пролапсу.

• При І ступеня (Опущення матки) відзначається деяке зміщення тіла матки донизу, але шийка знаходиться в піхву.
• II ступінь (починається або часткове випадання матки) характеризується розташуванням зовнішнього зіва шийки напередодні піхви, а тіла матки – у піхву. При напруженні шийка матки з’являється зі статевої щілини.
• При III ступеня (Неповному випаданні матки) шийка та частина тіла матки видаються з піхви у спокої.
• При IV ступеня (повному випаданні матки – prolapsus uteri) всі відділи матки та стінки піхви знаходяться за межами статевої щілини.

Клініка випадання матки та піхви проявляється дискомфортом при ходьбі, почуттям тяжкості, тиску та болів у крижах, відчуттям стороннього тіла у промежині, хворобливістю при статевих зносинах. При випаданні матки порушуються топографія та функції суміжних органів – сечового міхура та прямої кишки.

Розвиток цистоцеле характеризується мимовільним сечовипусканням при напрузі (кашле, сміху, піднятті тяжкості). У більш важких випадках сечовипускання не може і стає можливим тільки після попереднього вправлення матки. Іноді розвивається гостра затримка сечі, спричинена перегином уретри. Постійна наявність у сечовому міхурі залишкової сечі створює сприятливі передумови у розвиток циститу, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби. Довго некориговане випадання матки може призвести до гідронефрозу.

При ректоцелі виникають порушується дефекація, що виражається в неповному або утрудненому випорожненні прямої кишки. Згодом у пацієнток можуть розвиватися коліт, геморой, недостатність анального сфінктера, нетримання газів та калу.

Випадання матки та піхви призводить до зяяння статевої щілини, що створює умови для проникнення інфекції та розвитку ендоцервіциту. Стінки піхви стають сухими, їх слизова оболонка стоншується або, навпаки, різко гіпертрофується. Постійна травматизація геніталій, що випали, призводить до пролежнів, трофічних виразок, псевдоерозій, набряку шийки матки і стінок піхви, контактних кровотеч. При вираженому набряку та запальній інфільтрації матки може трапитися її утиск.

При випаданні матки у жінок репродуктивного віку змінюється характер менструацій на кшталт альгодисменореї та менорагії, можливий розвиток безпліддя. Статеве життя при випаданні матки стає можливим тільки після вправлення геніталій. У пацієнток з випадінням матки часто розвивається варикоз вен нижніх кінцівок та малого тазу, що пов’язано з порушенням венозного відтоку.

Розпізнавання випадання матки не складно. При огляді на кріслі виявляється освіта, що вибухає зі статевої щілини (при напруженні або в спокої). Після вправлення органів, що випали, гінеколог проводить вагінально-абдомінальне дослідження, в ході якого пальпаторно оцінює стан тазового дна, придатків матки, тонус і положення м’язів-леваторів.

Наявність цистоцеле уточнюється шляхом катетеризації сечового міхура, ректоцеле за допомогою пальцевого ректального дослідження. При псевдоерозії та виразки шийки матки потрібно виключення злоякісного ураження. З цією метою виконується розширена кольпоскопія, проводиться цитологічне дослідження зіскрібків та біопсія шийки матки. Для уточнення характеру вагінальної флори при випаданні матки досліджуються мазки на ступінь чистоти та бактеріологічний посів. Під час підготовки до органозберігаючої пластичної операції, а також при супутній патології матки показано проведення УЗД малого тазу, ультразвукової гістеросальпінгоскопії, гістероскопії з роздільним діагностичним вишкрібанням.

Діагностика випадання матки та піхви вимагає підключення суміжних фахівців – уролога та проктолога. Урологічне обстеження пацієнток з випаданням матки може включати дослідження загального аналізу сечі, бактеріологічного посіву сечі, проведення екскреторної урографії, УЗД нирок, хромоцистоскопії, уродинамічних досліджень. У ході проктологічного дослідження уточнюється наявність та ступінь вираженості ректоцеле, недостатності сфінктера, геморою. Випадання матки диференціюють від кіст піхви, фіброміоми матки, а зміни шийки – від цервікального раку.

Єдиним радикальним методом усунення випадання матки та піхви в гінекології є хірургічне втручання. У ході підготовки до операції проводиться лікування виразок слизової оболонки, ретельна санація піхви. Методика операції при випаданні матки залежить від ступеня пролапсу, соматичного статусу та віку жінки.

У разі неповного випадання матки у молодих пацієнток, що народжували, може бути виконана «манчестерська» операція, що включає проведення передньої кольпорафії з укороченням кардинальних зв’язок і кольпоперинеолеваторопластикой, а при елонгації і гіпертрофії шийки матки, розривах і ерозіях шийки – з її ампут. Іншим варіантом втручання у жінок дітородного віку з випаданням матки може бути операція, що включає передню кольпорафію, кольпоперинеопластику, вентросуспензію та вентрофіксацію матки – прикріплення матки до передньої черевної стінки. При вираженій атрофії зв’язок виробляють їхнє зміцнення алопластичними матеріалами.

У літніх пацієнток з повним випаданням матки доцільно проведення гістеректомії (повного видалення матки) та пластики тазового дна за допомогою кольпоперинеопластики та зв’язок матки. При обтяженому соматичному анамнезі (цукровому діабеті, зобі, атеросклерозі, схильності до тромбофлебіту, тяжких серцево-судинних захворюваннях, патології легень, нирок) та літньому віці, коли об’ємні операції скрутні, методом хірургічного вибору є середня кольпора. Після оперативного усунення випадання матки призначається ЛФК, спрямована на зміцнення м’язів, проводиться профілактика запорів, виключаються важка фізична праця та навантаження.

Консервативна терапія при випаданні матки та піхви носить симптоматичний характер і включає використання маткового кільця (песарія), гістерофора (підтримуючого бандажа, що зміцнюється на поясі), піхвових тампонів великого розміру. Такі методи спричиняють додаткове перерозтягування вправлених піхвових стінок, що з часом збільшує ризик випадання матки. Крім того, тривале використання песарію може призвести до утворення пролежнів. Застосування різних підтримуючих пристроїв при випаданні матки потребує щоденних спринцювання піхви та регулярного, двічі на місяць, огляду пацієнтки гінекологом.

Своєчасно проведене хірургічне втручання з приводу випадання матки є прогностично сприятливим. У більшості жінок відновлюється соціальна активність та сексуальне життя. Після органозберігаючих втручань можлива вагітність. Ведення вагітності у пацієнток, які перенесли операцію з приводу випадання матки, пов’язане з додатковими ризиками, і потребує вжиття запобіжних заходів. Іноді після усунення випадання матки розвивається повторний пролапс геніталій. При паліативному лікуванні випадання матки (використанні песарію) нерідко розвивається подразнення і набряк слизової оболонки піхви, виразки, пролежні, інфекції, утиск шийки матки в просвіті кільця, утворення прямокишково-і міхурово-піхвових нориць.

Профілактика випадання матки та піхви включає правильну акушерську допомогу під час пологів, ретельне ушивання розривів промежини та пологових шляхів, дбайливе виконання піхвових операцій, своєчасне оперативне лікування опущення геніталій невеликого ступеня. У післяпологовому періоді для профілактики випадання матки потрібне повноцінне відновлення стану м’язів тазового дна – призначення спеціальної гімнастики, лазеротерапії, електростимуляція м’язів тазового дна. Профілактичну значимість мають заняття фітнесом, ЛФК, раціональне харчування, підтримання оптимальної ваги, усунення запорів, виключення важкої праці.