Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – это нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера. Может сопровождаться болью, недержанием кишечного содержимого, слизистыми и кровянистыми выделениями, ощущением инородного тела в заднем проходе, ложными позывами на дефекацию. Диагностика выпадения прямой кишки основывается на данных осмотра, ректального пальцевого обследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, манометрии. Лечение обычно хирургическое, заключается в выполнении резекции и фиксации прямой кишки, пластики сфинктера.

Под выпадением прямой кишки (ректальным пролапсом) в проктологии понимают выход через задний проход наружу всех слоев дистального отдела толстой кишки. Длина выпадающего сегмента кишки может составлять от 2 до 20 и более см. Довольно часто выпадение прямой кишки встречается у детей до 3-4-х лет, что объясняется анатомо-физиологической спецификой детского организма. Среди взрослых выпадение прямой кишки чаще развивается у мужчин (70%), чем у женщин (30%), преимущественно в трудоспособном возрасте (20-50 лет). Это связано с тяжелым физическим трудом, которым заняты в основном мужчины, а также особенностями анатомии женского малого таза, способствующими удержанию прямой кишки в нормальном положении.

Причины, обусловливающие выпадение прямой кишки, могут быть предрасполагающими и производящими. Предрасполагающими факторами выступают нарушения анатомического строения тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения в мышцах тазового дна. Особую роль играет строение крестцово-копчикового отдела позвоночника, который представляет собой изгиб с обращенной кпереди вогнутостью. В норме прямая кишка располагается в области этой кривизны. При слабой выраженности или отсутствии кривизны, что часто встречается у детей, прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз, что сопровождается ее выпадением.

Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма – удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка. Замечено, что у пациентов ректальным пролапсом длина сигмовидной кишки в среднем больше на 15 см, а брыжейки – на 6 см, чем у здоровых людей. Также выпадению прямой кишки может способствовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера.

К производящим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, которые непосредственно провоцируют пролапс. Прежде всего, это физическое напряжение: причем выпадение может быть вызвано, как однократным чрезмерным усилием (например, поднятием тяжести), так и постоянной тяжелой работой, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Иногда патология является следствием травмы – падения на ягодицы с высоты, сильного удара по крестцу, жесткого приземления с парашютом, повреждения спинного мозга.

У детей частыми непосредственными причинами служат заболевания дыхательной системы, протекающие с надсадным мучительным кашлем – пневмония, коклюш, бронхит и др. К ректальному пролапсу также нередко приводят полипы и опухоли прямой кишки; заболевания ЖКТ, сопровождающиеся хронической диареей, запорами, метеоризмом; патология мочеполовой системы – мочекаменная болезнь, аденома простаты, фимоз и др. Во всех этих случаях отмечается постоянное натуживание, напряжение брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления.

У женщин пролапс прямой кишки может развиваться после многочисленных или тяжелых родов (при узком тазе у роженицы, крупном плоде, многоплодии) и сочетаться с выпадением матки, влагалища, недержанием мочи. Кроме того, проктологи предупреждают, что причиной выпадения прямой кишки может являться увлечение анальным сексом и анальной мастурбацией. Чаще всего этиология заболевания имеет мультифакторный характер с преобладанием ведущей причины, выяснение которой чрезвычайно важно для лечения патологии.

Для специалистов в сфере клинической проктологии наибольший интерес представляет классификация типов и степеней выпадения прямой кишки. В типологической классификации различают грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса. Грыжевой механизм выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно приводят к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу.

Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с вовлечением всех стенок) и увеличивается. В грыжеподобный дугласов карман могут попадать смещающиеся вниз сигмовидная кишка и петли тонкого кишечника – так формируется сигмоцеле и энтероцеле. При кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе происходит интраректальное внедрение части прямой либо сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу.

По механизму, приводящему к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени ректального пролапса: I – выпадение связано только с дефекацией; II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.

В детской проктологии используется классификация выпадения прямой кишки, предложенная А.И. Ленюшкиным. По анатомическим критериям автор различает выпадение только слизистой оболочки прямой кишки и всех ее слоев. При 1-ой степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2-2,5 см; при 2-ой – 1/3-1/2 длины всей прямой кишки; при 3-ей – вся прямая, иногда также участок сигмовидной кишки. По клиническим критериям А.И. Ленюшкиным выделяются стадии выпадения прямой кишки:

• компенсированная – пролапс происходит во время дефекации и вправляется самостоятельно;
• субкомпенсированная – пролапс случается при дефекации и умеренной физическом напряжении; вправление выпавшей кишки возможно только с помощью ручного пособия; отмечается недостаточ­ность анального сфинктера I степени;
• декомпенсированная – выпадение прямой кишки может быть связано с кашлем, смехом, чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недоста­точностью сфинктера II-III степени.

Клиника выпадения прямой кишки может развиваться внезапно или постепенно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, чаще всего связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). Во время или после подобного эпизода развивается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ может быть столь выраженным, что приводит к состоянию коллапса или шока.

Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки происходит только при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания приводит к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, частыми ложными позывами на дефекацию (тенезмами). Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается или совсем проходит.

При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания могут присоединяться дизурические нарушения – прерывистое или частое мочеиспускание. При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2-3 см. Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не свойственно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой.

При грубом или несвоевременном вправлении выпадение прямой кишки может осложниться ущемлением дистальной части органа. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что может привести к некрозу участка прямой кишки. Наиболее опасным является одновременное смещение петель тонкого кишечника в брюшинный карман – при этом нередко развивается острая кишечная непроходимость и перитонит.

Выпадение прямой кишки распознается на основании результатов осмотра проктолога, функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.) При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормального вида слизистой. Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов. С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки – дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. При выявлении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим исследованием биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки.

Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии (проктографии) – рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации. При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации. Женщинам с выпадением прямой кишки показана консультация гинеколога с осмотром на кресле.

Мануальное вправление органа приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса. Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента. Консервативная тактика может применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится только хирургически. Предложено много методик радикального устранения пролапса прямой кишки, которые могут выполняться промежностным доступом, путем чревосечения или лапароскопии. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.

В настоящее время в проктологической практике используются операции резекции выпавшего отрезка прямой кишки, пластика тазового дна и анального канала, резекция толстой кишки, фиксация дистального отдела прямой кишки и комбинированные методики. Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (операция Делорма) и др. способами.

Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы. Среди методов фиксации – ректопексии наибольшее распространение получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу. Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.

Правильный выбор хирургического пособия позволяет устранить выпадение прямой кишки и восстановить эвакуаторную способность толстого кишечника у 75% пациентов. Стойкий безрецидивный эффект может быть достигнут только при исключении этиологических факторов выпадения прямой кишки (запоров, поносов, физического напряжения и пр.).