Виразка рогівки

Виразка рогівки — це дефект епітелію рогівки, що вражає строму, яка знаходиться під ним. Це захворювання часто діагностують у тих, хто використовує контактні лінзи, і проявляється болем в очах, нечіткістю зору та світлобоязню (Ahmed F. et al., 2015).

Найбільш високий ризик розвитку бактеріальних виразок рогівки зафіксовано у жінок віком 25–34 років (Jeng B.H. et al., 2010).

Навіть при своєчасному лікуванні у пацієнтів можуть розвиватися серйозні ускладнення, що включають рубцювання або перфорацію рогівки, глаукому, катаракту або передні та задні синехії, а також втрату зору.

Враховуючи ризик незворотного погіршення зору або прогресування захворювання до перфорації, виразка рогівки вважається невідкладним станом в офтальмології (Borke J. et al., 2019).

Етіологія виразки рогівки

До інфекційних етіологічних причин виразки рогівки належать:

• бактерії: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
• віруси: Herpes simplex virus, Varicella Zoster virus, Cytomegalovirus;
• гриби: Aspergillus, Fusarium, Scedosporium apiospermum, Phaeohyphpmycetes, Candida albicans та інші види Candida (Thomas A. et al., 2013);
• найпростіші.

Фактори ризику розвитку виразки рогівки ока наступні:

• використання контактних лінз;
• вірус імунодефіциту людини;
• травми рогівки;
• захворювання поверхні ока;
• перенесені операції на очах (Borke J. et al., 2019).

У більшості випадків виразка рогівки зумовлена бактеріальною інфекцією. Виразка є ускладненням кератиту (запалення рогівки), оскільки ділянка пошкодженого епітелію рогівки стає місцем проникнення бактерій у її глибші шари. Ці ураження частіше діагностують у пацієнтів, які використовують контактні лінзи, особливо лінзи тривалого носіння.

Крім інфекційних етіологічних факторів, розвиток виразки рогівки ока також може бути зумовлений і аутоімунними захворюваннями. До аутоімунних патологій, при яких пацієнти скаржаться на симптоми з боку очей, відносять ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, захворювання сполучної тканини (синдром Шегрена, склеродермія, рецидивуючий поліхондрит), васкуліти (гранулематоз з поліангіїтом). У таких пацієнтів часто розвивається сухий кератокон’юнктивіт (синдром «сухого ока»), який може спричинити виразку рогівки. Рідше аутозапальний процес може безпосередньо вражати рогівку, що призводить до периферичного виразкового кератиту ­­— захворювання, що потребує агресивного лікування (Deschenes J. et al., 2023).

Деякі випадки виразки рогівки можуть бути ідіопатичними, наприклад виразка Мурена. Ця неінфекційне виразка рогівки вражає периферичну частину рогівки. За клінічними проявами розрізняють 2 клінічні типи виразки Мурена. Перший тип — це одностороння і менш прогресуюча форма захворювання, яка переважає у пацієнтів похилого віку. Другий тип є набагато агресивнішим, часто двостороннім, невиліковним захворюванням, що зазвичай діагностують у пацієнтів молодшого віку, яке погано піддається терапії та часто призводить до руйнування рогівки.

Патогенез виразки рогівки

З початку патології збудники виразки рогівки прикріплюються до її поверхні, після чого вони проникають у строму, де й розмножуються. Унаслідок запальної відповіді відбувається експресія цитокінів та інтерлейкінів, що спричиняє поступову інвазію рогівки збудником та збільшення виразки (Lauren J. et al., 2022). Бактеріальні збудники піддаються фагоцитозу, вивільняючи вільні радикали та протеолітичні ферменти. Ці речовини призводять до некрозу та відторгнення строми, боуменової мембрани та епітелію рогівки. У цьому процесі патологічні зміни також зумовлюють протеази, ендотоксини та екзотоксини, що утворюються внаслідок загибелі мікроорганізмів, та бактерії, які активно розмножуються, відповідно. Ендотоксини (полісахариди, що містяться в клітинних стінках грамнегативних бактерій) також призводять до утворення кільцеподібного стромального інфільтрату.

Порівняно з бактеріальною інфекцією, запальна реакція при виразці рогівки, спричиненої грибами, протікає повільніше і менш інтенсивно. Для проникнення в строму та подальшого розриву десцеметової мембрани, гриби виділяють протеолітичні ферменти, грибкові антигени та токсини.

При виразці рогівки вірусної етіології місцем проникнення збудника є термінальні гілки очного відділу трійчастого нерва (Mark B. et al., 2023). Згідно з дослідженнями, Herpes simplex virus викликає набряк епітелію через ураження підбазальних нервів. У той час як Varicella Zoster virus зумовлює розвиток набряку епітелію рогівки внаслідок ушкодження глибоких стромальних нервів. Таким чином, без порушення епітелію вірус потрапляє в око через нервові закінчення, де спричиняє запалення нервів. Він розмножується в епітелії рогівки. Вірусна інфекція проявляється у вигляді епітеліального дефекту рогівки, що прогресує до поверхневого точкового кератиту. Потім утворюється значний епітеліальний дефект, що зрештою призводить до виразки рогівки.

Клінічна картина виразки рогівки

Початок захворювання зазвичай гострий, у пацієнтів виникає біль в оці, який супроводжується ін’єкцією кон’юнктиви, світлобоязню та зниженням зору. Швидкість прогресування цих симптомів залежить від вірулентності збудника (American Academy of Ophthalmology — ААО, 2020).

До інших симптомів виразки рогівки належать:

• відчуття стороннього тіла в оці;
• сльозотеча;
• гнійні виділення;
• затуманений зір;
• набряк повік.

Діагностика виразки рогівки

Збір анамнезу

При зборі анамнезу пацієнта слід запитати про наявність факторів ризику виникнення виразок рогівки, таких як використання контактних лінз (тип лінз, правила зберігання, гігієна, плавання або душ у лінзах), попередня операція на очах, нещодавня травма ока, герпетична інфекція в анамнезі, застосування імунодепресантів тощо (Byrd L.B. et al., 2022).

Вимірювання гостроти зору

Погіршення зорових функцій та зниження гостроти зору залежать від локалізації виразки та наявності супутнього запалення рогівки та судинної оболонки.

Зовнішній огляд очей

При огляді повік та кон’юнктиви очей можна виявити супутнє запалення у цих місцях. В ураженому оці фіксується ін’єкція кон’юнктиви. Звуження зіниць може бути наслідком спазму циліарного тіла та іриту (запалення райдужної оболонки). У кон’юнктивальному мішку або на поверхні виразки може накопичуватися гнійний ексудат, а інфільтрація строми може призвести до помутніння рогівки (Borke J. et al., 2019).

Огляд очей щілинною лампою

Клінічні ознаки, що вказують на бактеріальний кератит, включають гнійний стромальний інфільтрат (розміром >1 мм) з нечіткими краями, набряк та інфільтрацію лейкоцитами у навколишній стромі. Як правило, виявляють дефект епітелію. Часто фіксують реакцію передньої камери. Виразка зазвичай має круглу або овальну форму, межі різко окреслені, а дно виразки виглядає нерівним та сірим. Огляд щілинною лампою може виявити ознаки іриту та гіпопіону. Гіпопіон — це скупчення запальних клітин, гною у передній камері.

Фарбування рогівки флуоресцеїном

За допомогою фарбування рогівки флуоресцеїном можна виявити інші причини та ознаки розвитку виразки, такі як наявність дендритів, псевдодендритів, швів на рогівці, сторонніх тіл та будь-яких дефектів епітелію (Borke J. et al., 2019).

Лікування виразки рогівки

Для лікування бактеріального кератиту та виразок рогівки застосовують антибіотики місцевої дії, найчастіше фторхінолони, такі як ципрофлоксацин або офлоксацин (Austin А. et al., 2018).

Для терапії виразки рогівки, зумовленої гонококом, потрібна системна антибіотикотерапія цефтріаксоном. Системне застосування антибіотиків також необхідне при тяжких інфекціях, викликаних найпоширенішими бактеріальними патогенами.

Основна мета терапії — збереження зору та цілісності рогівки. Бактеріальні патогени здатні викликати незворотне рубцювання рогівки протягом кількох годин внаслідок їх швидкої проліферації, активності кератолітичних ферментів та стимуляції деструктивних імунних реакцій господаря.

Початкова терапія базується на застосуванні емпіричних місцевих антибіотиків широкого спектра дії. Рекомендований режим застосування фторхінолонів у формі очних крапель — спочатку по 1 краплі в уражене око кожні 30–60 хв, а потім частота знижується залежно від клінічної відповіді пацієнта. У тяжких випадках слід призначати антибактеріальні препарати кожні 5 хв протягом 30 хв, як навантажувальну дозу (ААО, 2020).

Препарати з групи циклоплегічних засобів (очні краплі 1% атропіну або 1% циклопентолату) застосовують по 1 краплі кожні 8–12 год для запобігання утворенню синехій (спайок між райдужною оболонкою та капсулою кришталика або рогівкою, задньою або передньою) (Borke J. et al., 2019).

Лікування кератиту, викликаного Herpes simplex virus, включає обов’язкове застосування противірусних препаратів місцевої дії — мазі з ацикловіром або ганцикловіром 5 р/добу, 5 днів.

Основним препаратом, що призначають для терапії грибкового кератиту, є натаміцин (Byrd L.B. et al., 2022).

Лікування акантамебного кератиту та виразки рогівки ока зазвичай полягає в санації епітелію та застосуванні антиамебної терапії протягом 3–4 міс (Farahani М. et al., 2016). Протиамебна терапія починається з хлоргексидину та полігексаметиленбігуаніду. У тяжких випадках можуть бути додані препарати, такі як діамідини, флуконазол, ітраконазол, неоміцин та йодовмісні препарати (Marchenko N.R. et al., 2016).

Хірургічне лікування показано, якщо захворювання прогресує, незважаючи на терапію, а також якщо розвивається десцеметоцеле (глибока виразка рогівки) або відбувається перфорація. У такому разі офтальмохірург виконує ламелярну або наскрізну кератопластику. Десцеметоцеле та перфорації розміром <2 мм потрібно лікувати за допомогою тканинного хірургічного клею як терапевтичного методу терапії. Трансплантація амніотичної мембрани не рекомендована, якщо не відбулася повна ерадикація інфекції або виникла перфорація рогівки.

Профілактика виразки рогівки

Найбільш значущим фактором ризику виникнення виразок рогівки є використання контактних лінз. Отже, навчання пацієнтів правильному їх використанню є одним із найважливіших аспектів профілактики цих виразок. Воно повинно включати інструкції про те, як правильно вдягати, очищати та зберігати контактні лінзи, а також про те, як важливо уникати нічного або тривалого використання контактних лінз.