Виразково-некротичний ентероколіт (некротизуючий ентероколіт)

Виразково-некротичний ентероколіт – це запальне захворювання кишечника у новонароджених, для якого характерний некроз стінки кишки та розвиток супутньої симптоматики. Виявляється ознаками кишкової непрохідності та перитоніту, інтоксикацією аж до септичного стану, а також розвитком ДВЗ-синдрому. Течія циклічна, можлива повторна поява симптомів. Діагностика клінічна та рентгенологічна, також проводиться комплекс лабораторних досліджень. Лікування патогенетичне та симптоматичне, спрямоване на усунення кишкової непрохідності, корекцію електролітних порушень, ДВЗ-синдрому та інших проявів. За потреби здійснюються хірургічні втручання.

Виразково-некротичний ентероколіт є одним із найнебезпечніших захворювань періоду новонародженості. Інша його назва – некротизуючий ентероколіт (НЕК). Загальна поширеність становить 2,4 випадки на 1000 новонароджених. Розвивається у дітей на першому тижні життя, з однаковою частотою вражає дівчаток та хлопчиків.

Виразково-некротичний ентероколіт робить вагомий внесок у структуру загальної неонатальної смертності. Незважаючи на сучасні методи діагностики та лікування, летальність становить 10-40%, при цьому вона корелює з терміном гестації, досягаючи максимальних значень у групі глибоко недоношених дітей. Крім того, існує ризик післяопераційних ускладнень навіть у разі успішної терапії. Зокрема, виразково-некротичний ентероколіт є однією з основних причин розвитку синдрому короткої кишки.

Етіологія захворювання нині продовжує вивчатися фахівцями у сфері педіатрії. Певну роль грає генетичний аспект, тобто частота виразково-некротичного ентероколіту серед родичів достовірно вища. Підвищує ризик розвитку захворювання штучне вигодовування сумішами з високою осмолярністю. Доведено зв’язок патології з патогенними мікроорганізмами, проте даних про конкретного збудника немає. Часто при захворюванні виявляються кишкова паличка, клебсієла, стафілокок та клостридії. Умовно-патогенна мікрофлора також може сприяти розвитку симптоматики виразково-некротичного ентероколіту. Мікроорганізми не лише безпосередньо пошкоджують ворсинки кишкового епітелію, а й підвищують його проникність.

У патогенезі захворювання велике значення надається зниженню бар’єрної функції кишечника. Почасти це пов’язано з високою концентрацією патогенної мікрофлори, також відіграє термін вагітності на момент народження малюка. Виразково-некротичний ентероколіт у більшості випадків розвивається у недоношених дітей. Крім того, будь-яке гіпоксичне ушкодження викликає перерозподіл крові в організмі дитини з переважним кровонаповненням життєво важливих органів. Ішемія кишечника призводить до некрозу його стінки, що також є однією з основних ланок патогенезу. Щодо гіпоксії, то її причинами можуть бути внутрішньоутробна інфекція, патології плаценти та пуповини, вади розвитку серцево-судинної системи тощо.

Виразково-некротичний ентероколіт розвивається стадійно. Спочатку з’являються симптоми неперетравлення їжі у вигляді відрижки та візуального збільшення живота через перерозтягнення шлунка та кишечника. Можливе блювання з домішкою жовчі, дихальні розлади, у тому числі напади апное. Дитина стає млявою, температура може трохи підвищуватися. Далі приєднуються симптоми кишкової непрохідності. Блювота частішає, у калі з’являється домішка червоної крові. Живіт значно здутий, температура підвищена. Приступи апное також частішають, сатурація (насичення крові киснем) значно знижується.

За відсутності лікування або стрімкого перебігу виразково-некротичний ентероколіт проявляється симптомами перитоніту, оскільки відбувається перфорація кишечника, яка зазвичай виявляється у термінальному відділі клубової кишки. Виявляється пневмоперитонеум та ознаки сепсису у вигляді інтоксикації, критичного падіння артеріального тиску та ін. Запальна реакція при виразково-некротичному ентероколіті носить системний характер, тому спостерігаються ознаки поліорганної недостатності. Для захворювання характерний циклічний перебіг, тобто після нормалізації стану можливі повторні напади.

Перші ознаки захворювання неспецифічні та характерні для багатьох нозологій, зокрема хвороби Гіршпрунга та інших аномалій розвитку кишечника. Крім того, сама по собі недоношеність часто проявляється труднощами з ентеральним харчуванням унаслідок недорозвинення секреторної та моторної функції відділів ШКТ. Запідозрити виразково-некротичний ентероколіт на початкових стадіях педіатр може у разі, якщо дитина народилася недоношеною, або на етапі внутрішньоутробного розвитку або під час пологів мала місце гіпоксія.

Також проводиться аналіз калу на приховану кров, оскільки візуально прожилки яскраво-червоної крові ще не виявляються, але клітинні елементи вже присутні через мікроушкодження стінки кишечника. Після розвитку ознак кишкової непрохідності діагноз стає очевиднішим:

• На рентгенограмі органів черевної порожнини помітні розширені петлі кишечника та пневматоз кишкової стінки. Рентгенографія підтверджує розвиток перитоніту, запідозрити який можна за сильним здуттям живота за відсутності газонаповнення кишкових петель.
• У калі виявляється кров, хоча стілець може бути відсутнім внаслідок парезу кишечника та непрохідності.
• При УЗД органів черевної порожнини можна виявити газ чи рідину в черевній порожнині, виявити ехогенні точки (дільниці некрозу кишкової стінки). Ця ознака є однією з перших, що дозволяє діагностувати виразково-некротичний ентероколіт на ранніх стадіях.
• Загальний аналіз крові виявляє ознаки запалення у вигляді лейкоцитозу зі зсувом вліво. Значно підвищується рівень C-реактивного білка, саме цей показник зазвичай відслідковується динаміці з метою контролю ефективності лікування. Для виразково-некротичного ентероколіту характерні важкі електролітні порушення у вигляді гіпонатріємії та метаболічного ацидозу, а також порушення процесів згортання крові аж до ДВЗ-синдрому. Часто виявляється конкретний інфекційний агент, який далеко не завжди відіграє ключову роль у розвитку клініки захворювання, але є важливим моментом для вибору терапевтичної тактики.

Консервативна терапія

Терапія захворювання повинна починатися на етапі перших підозр на виразково-некротичний ентероколіт. Відразу скасовується ентеральне харчування, проводиться декомпресія шлунка та кишечника. Можливе превентивне призначення антибіотиків широкого спектра дії. Дитині потрібна респіраторна підтримка. Потрібно кувезний режим у відділенні інтенсивної терапії, ШВЛ проводиться за показаннями. Посиндромне лікування виразково-некротичного ентероколіту полягає у корекції електролітних порушень та ексикозу, який неминучий при кишковій непрохідності. Необхідна профілактика ДВЗ-синдрому. Найчастіше своєчасно розпочата терапія дозволяє обмежитися консервативними методами.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування виразково-некротичного ентероколіту показано у разі виявлення клінічних та рентгенологічних ознак перитоніту внаслідок перфорації кишкової стінки. Некротизовану ділянку кишечника необхідно видалити. Також операція показана при неефективності терапевтичних заходів, що проводяться, тобто при збереженні клінічних симптомів, появі ознак шоку, відсутності позитивної динаміки в аналізах крові. Питання часу повернення до ентерального харчування вирішується індивідуально.

Прогноз захворювання сумнівний. Як правило, стан пацієнта нормалізується після своєчасної діагностики та лікування. Однак можливий стрімкий перебіг виразково-некротичного ентероколіту, особливо за наявності факторів, що схиляють, або глибокої недоношеності дитини. Смертність, за різними даними, становить від 10 до 40%. Крім того, якщо проводилася операція, і резецированная ділянка була досить великою, розвивається синдром «короткої кишки». Статистика показує, що саме виразково-некротичний ентероколіт у більшості випадків є причиною виникнення даного післяопераційного ускладнення, яке значно знижує якість життя дитини, а часто – і її тривалість, оскільки засвоєння їжі значно погіршується.