Вивих нижньої щелепи

Вивих нижньої щелепи – патологічне зміщення суглобової головки нижньої щелепи за межі свого анатомічного ложа, що призводить до порушення функції СНЩС. Вивих нижньої щелепи супроводжується невиразністю мови, неможливістю змикання зубів (при задньому вивиху – неможливістю відкрити рот), слинотечею, вираженим больовим синдромом, зміщенням підборіддя та зміною конфігурації обличчя. Діагноз вивиху нижньої щелепи підтверджується даними рентгенографії або томографії скронево-нижньощелепного суглоба. Лікувальна допомога полягає у вправленні вивиху консервативним або хірургічним способом з наступною іммобілізацією нижньої щелепи.

Вивих нижньої щелепи – стійке порушення анатомічних взаємин елементів скронево-нижньощелепного зчленування, що супроводжується розвитком характерного патологічного симптомокомплексу. Вивихи нижньої щелепи становлять 1,5-5,5 % від загальної кількості вивихів, які у травматології. Більшою мірою виникнення вивиху нижньої щелепи схильні до жінок середнього та похилого віку, що пояснюється особливостями анатомії СНЩС (невеликою глибиною нижньощелепної ямки скроневої кістки, меншим розміром суглобового горбка, відносною слабкістю підтримує суглоб зв’язкового апарату). Питаннями консервативного та хірургічного лікування вивихів нижньої щелепи займається ортопедична стоматологія та щелепно-лицьова хірургія.

Найчастіше механізм вивиху нижньої щелепи пов’язані з різкими рухами самої щелепи чи грубим зовнішнім впливом неї. Мимовільний вивих нижньої щелепи може бути викликаний надмірним відкриванням рота під час позіхання, крику, відкушування великого шматка їжі, блювоти, співу, сміху та ін. , зондування шлунка, бронхоскопії, гастроскопії, інтубації трахеї і т. п. Причиною вивиху нижньої щелепи можуть стати різні шкідливі звички: наприклад, звичка відкривати зубами пляшки, гризти горіхи або розкривати різні упаковки.

Крім цього, гострий травматичний вивих може статися в результаті форсованого насильницького руху в суглобі: прямого удару в нижню щелепу, падіння на підборіддя та ін.

Патологічні та звичні вивихи нижньої щелепи зазвичай виникають у пацієнтів із супутніми захворюваннями (подагрою, ревматизмом, ревматоїдним поліартритом, епілепсією, хронічним артритом та деформуючим артрозом СНЩС, пухлинами та остеомієлітом). при деформаціях щелеп, неправильному прикусі, перерозтягуванні суглобової капсули, травматичному вправленні гострого вивиху або недостатньому терміні іммобілізації нижньої щелепи. Для їх виникнення потрібна незначна зовнішня дія; іноді такі вивихи виникають без видимих ​​причин у результаті поступового зміщення суглобових поверхонь. Вроджений вивих нижньої щелепи обумовлений аномаліями розвитку СНЩС.

Факторами, що привертають до виникнення вивиху нижньої щелепи, служать послаблення зв’язкового апарату СНЩС, сплощення суглобової головки та зниження висоти суглобового горбка, гіпермобільність суглоба, повна адентія, літній вік пацієнтів.

Насамперед, слід розрізняти повний і неповний вивих (підвивих) нижньої щелепи: у першому випадку зіткнення суглобових поверхонь порушується повністю і суглобова головка розташовується поза межами нижньощелепної ямки скроневої кістки; у другому (при підвивиху) – контакт суглобових поверхонь частково збережений. При поєднанні вивиху нижньої щелепи з переломом виросткового відростка говорять про переломовивих.

Залежно від часу та причин виникнення розрізняють вроджені та набуті вивихи нижньої щелепи; останні можуть бути травматичними, патологічними та звичними за походженням. З урахуванням напрямку зміщення головки нижньої щелепи вивихи поділяються на передні та задні. По симетричності ураження виділяють односторонні та двосторонні вивихи нижньої щелепи.

Вивих нижньої щелепи, з виникнення якого минуло трохи більше 5-10 днів, вважається гострим; від 1,5 тижнів і довше – хронічним (застарілим). Якщо вивих нижньої щелепи не супроводжується ушкодженням шкірних покривів, він розцінюється як простий; у разі розриву судин, сухожилля, м’яких тканин, шкірних покривів, вивих вважається ускладненим. Найчастіше у клінічній практиці зустрічаються передні двосторонні підвивихи та вивихи нижньої щелепи.

При передньому двосторонньому вивиху нижньої щелепи рот хворого відкритий, губи і зуби не стуляються, мова утруднена і невиразна, тому пацієнт намагається порозумітися жестами. Відзначається гіперсалівація, виражена біль у привушній ділянці, зміна конфігурації особи за рахунок зміщення підборіддя допереду. Огляд виявляє напругу жувальних м’язів, сплощення щік; пальпаторно визначається зміщення головок виросткових відростків. Спроби насильницького закриття рота шляхом тиску на підборіддя знизу вгору безрезультатні та супроводжуються лише низькоамплітудними пружинистими рухами нижньої щелепи та посиленням больових відчуттів.

Клініка одностороннього вивиху нижньої щелепи аналогічна. Рот пацієнта відкритий, підборіддя зміщене у здоровий бік від середньої лінії, нижня частина обличчя перекошена. Звичний вивих супроводжується девіацією нижньої щелепи, хрускотом, клацанням та хворобливістю в суглобі.

На відміну від переднього вивиху, при зміщенні суглобової головки нижньої щелепи назад пацієнт не може відкрити рота, що також ускладнює ковтання, дихання та мовлення. Основні скарги пов’язані з різким болем у привушних областях. Становище хворого вимушене, з нахилом голови наперед. Зазначається зміщення підборіддя та кореня мови взад; при цьому нижні різці упираються в передній відділ твердого піднебіння, а нижні моляри не стуляються із зубами-антагоністами. Можлива кровотеча із зовнішнього слухового проходу внаслідок пошкодження його кісткової стінки.

При ускладнених вивихах нижньої щелепи можуть виявлятися болючість та припухлість періартикулярних тканин, підшкірні гематоми, переломи нижньої щелепи та скроневої кістки. При пальпації голівка нижньої щелепи визначається області соскоподібного відростка.

Для розпізнавання вивиху нижньої щелепи, як правило, достатньо зовнішнього огляду та пальпаторного обстеження. Разом з тим, уточнююча та диференціальна діагностика неможливі без рентгенографії СНЩС, а у складних випадках – без КЛКТ або КТ скронево-нижньощелепного суглоба. При передньому вивиху нижньої щелепи на бічних рентгенограмах визначається вільна суглобова западина, зміщення головки щелепи вперед від суглобового горбка; при задньому вивиху – суглобова головка, змістившись дозаду, займає положення під нижньою стінкою кісткового слухового проходу між нижньощелепною ямкою і соскоподібним відростком.

Отримані клініко-рентгенологічні дані дозволяють диференціювати вивих нижньої щелепи від перелому виростка.

Перша допомога полягає у вправленні вивиху нижньої щелепи під інфільтраційною або провідниковою анестезією. Для вправлення переднього вивиху нижньої щелепи використовують методи Гіппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуні, Попеску (при застарілих вивихах). Класичним способом вправлення двостороннього вивиху нижньої щелепи служить метод Гіппократа: хворий сидить на низькому стільці, таким чином, щоб потилиця мала опору, а нижня щелепа розташовувалась на рівні ліктьових суглобів стоматолога або травматолога/хірурга. Стоячи навпроти обличчя хворого, лікар поміщає великі пальці, обгорнуті рушником або щільним шаром марлі, на нижні моляри, а рештою охоплює нижню щелепу зовні. Плавно натискаючи великими пальцями зверху донизу, лікар невеликим поштовхом зміщує щелепу назад, швидко прибираючи пальці з зубів, щоб уникнути прикушування. Переміщення суглобових головок нижньої щелепи на своє місце супроводжується характерним клацанням та інтенсивним змиканням щелеп.

При вправленні заднього вивиху після усунення нижньої щелепи вниз її переміщають допереду. З метою виключення рецидиву вивиху нижньої щелепи та обмеження руху у СНЩС після процедури вправлення необхідно провести іммобілізацію щелепи за допомогою підборіддяної пращі на 7-10 днів (при передньому вивиху) та на 2-3 тижні (при задньому вивиху). До одужання хворому рекомендується відмовитися від прийому твердої їжі і дотримуватися дієти, що щадить. У разі неможливості вправлення вивиху нижньої щелепи консервативними способами вдаються до оперативного методу. При застарілих вивихах нижньої щелепи може знадобитися виконання резекції суглобових головок нижньої щелепи з наступною механотерапією.

Звичні вивихи нижньої щелепи пацієнти нерідко пристосовуються вправляти самостійно. Подальше лікування має включати терапію основного захворювання, носіння протягом 2-3 місяців. лікувальних ортопедичних апаратів та шин, що обмежують рухливість у суглобі (апарату Петросова, апарату Бургонського-Ходоровича, шини Ядрової). За показаннями необхідне проведення вибіркового пришліфування зубів, протезування відсутніх зубів, блокад жувальних м’язів, масажу, лікувальної гімнастики, фізіотерапії (електрофорезу лікарських речовин, гальванізації).

Хірургічне лікування звичного вивиху нижньої щелепи може бути спрямоване на зміцнення зв’язок, поглиблення суглобової западини, збільшення висоти суглобового горбка, репозицію та фіксацію внутрішньосуглобового диска.

При своєчасному вправленні гострих вивихів нижньої щелепи та дотриманні термінів іммобілізації результат сприятливий; рецидиви малоймовірні. При супутніх захворюваннях та ранньому навантаженні на щелепу можливий розвиток звичних вивихів, тугорухливості в суглобі.

Профілактика вивиху у СНЩС полягає у контролі амплітуди відкривання рота під час їжі, співу, чищення зубів, проведення медичних втручань; усунення сприятливих факторів, попередження травм нижньої щелепи. Після вправлення вивиху або операції на СНЩС необхідно дотримання рекомендованого режиму та повноцінна реабілітація.