Инфаркт яичка

Инфаркт яичка – это омертвение тканей железы из-за нарушения кровообращения. Симптомы зависят от распространенности процесса. При сегментарном инфаркте пальпируется болезненное плотное образование, сопровождающееся отеком. Обширный инфаркт яичка имеет клинические проявления, схожие с острым орхоэпидидимитом, перекрутом: выраженный болевой синдром, увеличение мошонки на стороне поражения, гиперемию. Диагностика базируется на результатах УЗИ с допплерографией, МРТ, гистологического исследования. Неоднозначность данных является показанием к диагностической операции. Лечение коррелирует с глубиной ишемии, невозможность нормализации кровотока подразумевает орхиэктомию.

Инфаркт яичка регистрируют у мужчин любого возраста, включая новорожденных. Наиболее часто выявляют некроз гонады в результате ишемии, гибель тестикулярных тканей из-за сосудистой катастрофы встречается редко. В 70% точную причину установить невозможно, хотя некоторые авторы называют потенциальные триггеры. По статистике, взрослые пациенты с острыми заболеваниями мошонки составляют 5-7% от всех случаев ургентной урологической патологии, дети – 20%. Специалисты в сфере клинической андрологии и урологии считают приоритетной раннюю активную тактику ведения при ишемии тестикулы любого генеза, поскольку несвоевременное лечение влечет за собой необратимые последствия.

Инфаркт яичка потенцирует сдавление семенника, перекрут его сосудистой ножки или закупорка просвета тестикулярной артерии. Патология может быть тотальной (с вовлечением всей гонады) либо сегментированной (с некротизацией части железы). Масштаб поражения зависит от выраженности провоцирующего фактора, наличия сопутствующих состояний, приводящих к изменениям в системе крови или сосудах: васкулита, периартериита, серповидноклеточной анемии. К состояниям, вызывающим некроз части или всего яичка, относят:

• Травмы мошонки. Повреждение семенника при прямом ударе часто сопровождается разрывом сосудов. Сдавление магистральных артерий, вен и лимфодренажных путей усугубляет отек и экстравазация крови, что инициирует кислородное голодание, деструкцию тканей. У детей травма половой железы во время родов приводит к нарушению трофики и некрозу всех тестикулярных структур. Некоторые специалисты рассматривают асфиксию в родах как провоцирующий фактор инфаркта яичек у новорожденного.
• Ургентные состояния. При завороте гонады нарушается приток и отток крови. Предрасполагающий фактор – крипторхизм. Полное кручение потенцирует значительную венозную окклюзию, артериальную ишемию, что вызывает инфаркт яичка. Ущемленная паховая грыжа влияет на проходимость сосудов, питающих гонаду. Ишемия, не связанная с экстренными хирургическими состояниями, встречается реже, что объясняется обильным кровоснабжением семенников.
• Воспалительный процесс. Инфаркт редко провоцируется орхитом, но при фоновой иммуносупрессии любого генеза (ВИЧ-инфекция, СД, прием гормонов) без своевременной адекватной терапии может наступить некроз тканевых структур из-за отека, препятствующего кровоснабжению. Ишемическое воспаление в семеннике проявляется через 2-3 дня после вмешательств на органах малого таза, при повреждении структур, ответственных за жизнеобеспечение яичка структур. Оно связано не только с альтерацией, но с тромбозом, ангиоспазмом.

К предрасполагающим факторам относят резкое повышение внутрибрюшного давления в результате перенапряжения, мастурбацию, интенсивный половой акт. Недавно была доказана роль атеросклеротического процесса, когда образование холестеринового эмбола может вызвать окклюзию питающего сосуда. Вероятность локальной ишемии увеличивают врожденные мальформации, микроангиопатия как осложнение сахарного диабета, ношение тесного белья.

Инфаркт яичка может быть геморрагическим или ишемическим. В первом случае причиной становится кровоизлияние с нарушением целостности сосудов, во втором – развитие острой ишемии вследствие компрессии или обтурации. Ишемический инфаркт вызывается любым фактором, отсекающим кровоснабжение половой железы из тестикулярной артерии: перекрутом, тромбом, неподвижным большим эмболом, изменением сосудов вследствие тяжелого васкулита. Полная блокировка кровообращения через 15-20 минут запускает деструктивные процессы, через 6-12 часов ишемия инициирует гибель структур яичка.

Геморрагический инфаркт обычно сегментарный, связан с эмболическими событиями, нарушением микроциркуляции. Патология вторична по отношению к хирургии паховых грыж, варикоцеле. Аналогичные изменения происходят при орхоэпидидимите, когда из-за массивного воспалительного отека нарушается венозное кровообращение. Состояния, связанные с повышенной свертываемостью крови, также вызывают закупорку вен с последующей некротизацией тканей. Имеются наблюдения о развитии геморрагического инфаркта яичка в ответ на тромбоз нижней полой вены.

Выделяют геморрагический, ишемический и идиопатический инфаркт. По гистологическим признакам можно установить длительность существования патологии. Наличие коагуляционного некроза, эритроцитов, экстравазации фибрина считается показателем острого инфаркта. Прекращение выработки сперматозоидов в семенных канальцах с утолщением базальной мембраны рассматривается как подострый процесс. Хронический инфаркт определяется по очагам склерозированных семенных канальцев с гиалинизированным интерстициальным фиброзом. В зависимости от масштаба поражения развивается:

• Сегментарный инфаркт. Встречается редко, преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет, в 70-80% считается идиопатическим. Возможна любая локализация, но более типично поражение верхнего сегмента половой железы. Характер патологии чаще устанавливается после орхиэктомии по результатам гистологического исследования.
• Тотальный инфаркт. Регистрируется преимущественно у грудных детей и мальчиков в препубертате, что связано с несовершенством связочного аппарата, врожденными аномалиями строения, непропорциональным развитием половых органов. У взрослых тотальный инфаркт обнаруживают на фоне острого орхоэпидидимита.

Наиболее распространенным симптомом очагового процесса является тестикулярная боль, которая неспецифична и неотличима от боли при других заболеваниях мошонки. Пальпируется болезненное неподвижное (спаянное с окружающими тканями, чаще в верхнем полюсе железы) образование, само яичко несколько припухшее, другие ткани не изменены. Нарастание симптомов обычно происходит постепенно в течение 2-3 суток, иррадиация болей может быть любой.

При тотальном поражении гонады клинические проявления яркие, боль возникает внезапно, обусловлена основной патологией – ушибом, перекрутом, защемлением. Яичко значительно увеличивается в размерах, плотное, напряженное. Цвет кожи вариативен, изначально ишемия приводит к беловатой окраске (отсутствует микроциркуляция крови), далее появляется синюшный оттенок, отмечается повышение температуры. Выраженность ощущений граничит с болевым шоком, типична тахикардия, бледность, липкий пот, коллапс. Иногда наблюдается тошнота, рвота, спутанность сознания.

Инфаркт яичка является осложнением ряда урологических состояний, его негативные последствия выражаются в потере гонады. При одностороннем процессе функции по производству сперматозоидов, выработке тестостерона выполняет вторая половая железа. При сопутствующих васкулярных патологиях или на фоне двустороннего поражения, например, при недоразвитии связочного аппарата, фиксирующего яички к мошонке, нельзя исключить повторения ситуации. Повторные инфаркты могут привести к гипогонадизму с пожизненной заместительной гормональной терапией, бесплодию.

Изначально некроз является асептическим, но при присоединении вторичной микрофлоры пораженная гонада становится источником инфекции. Существует вероятность абсцедирования, повышается выше риск развития гангрены Фурнье – гнойно-некротического фасциита с высокой летальностью. У некоторых мужчин после орхиэктомии регистрируют снижение сексуальной функции, что также связано с психологическими аспектами. Пациенты после консервативного лечения должны наблюдаться у уролога из-за повышения вероятности развития рака в течение 10-13 лет.

Ранняя диагностика состояний острой мошонки крайне важна, поскольку своевременное начало терапии обеспечивает предупреждение осложнений. После беседы с пациентом, в ходе которой выясняются обстоятельства развития заболевания и способствующие факторы, уролог переходит к физикальному осмотру. Использование современных способов обследования (МРТ, дуплексное сканирование яичка) при очаговом инфаркте позволяет избежать органоуносящей операции. Алгоритм диагностики включает:

• Лабораторные анализы. В общем анализе крови количество лейкоцитов выше нормы, ускорена СОЭ, обнаруживается С-реактивный белок; показатели имеют тенденцию к нарастанию. Для дифференциальной диагностики между очаговым инфарктом и злокачественным новообразованием гонады назначают анализы на опухолевые маркеры: АФП, β-ХГЧ, ЛДГ, которые при онкологическом поражении повышаются в 60% случаев.
• Визуализационные методики. Золотым стандартом при всех видах болей в мошонке считается ультразвуковое сканирование. При локализованном инфаркте лоцируется клиновидное гипоэхогенное повреждение с признаками ишемии. При неоднозначности результатов (подозрение на гиповаскулярную опухоль) показано проведение МРТ гениталий. Дуплексное сканирование позволяет оценить пульсацию яичковой артерии, при обширном некрозе она отсутствует.
• Поисковую операцию. При невозможности установления причины острой мошонки прибегают к диагностическому оперативному вмешательству: разрезают кожу мошонки, проводят ревизию внутренних структур (яичка, придатка, подвесков придатка, сосудистого пучка). При необходимости выполняют деторсио (раскручивание) при завороте тестикулы, оценивают жизнеспособность тканей.

Дифференциальную диагностику осуществляют с аллергическим отеком мошонки, гнойно-воспалительными заболеваниями: абсцессом, флегмоной, рожистым воспалением. При частичном инфаркте гонады всегда возникает подозрение на опухолевый процесс. При орхоэпидидимите кроме резкой боли в тестикуле присутствует выраженное повышение температуры, но гипертермия может развиваться через несколько часов после инфаркта или перекрута яичка. Окончательный диагноз можно установить только после комплексного обследования.

На выбор методов терапии влияет патогенетический фактор, возможность восстановления кровотока, возраст пациента. Степень деструктивных изменений коррелирует с продолжительностью непроходимости сосудов семенного канатика. При ишемии длительностью менее 6 часов в 90-100% сохраняется вероятность благополучного исхода. Через 12-24 часа в 20-50% регистрируют гибель тканей. По прошествии суток вероятность сохранения яичка составляет 0-10%, требуется орхиэктомия. При тотальном инфаркте половую железу удаляют полностью, при сегментарном процессе возможно локальное иссечение измененных тканей.

Консервативная терапия

При обширном инфаркте яичка неприменима. Тактика ведения при сегментированном некрозе остается спорной, но уверенность в локальном поражении с подтверждением по данным дуплексного сканирования и МРТ оставляет возможность назначения медикаментов для улучшения кровообращения, спазмолитиков, кроверазжижающих средств. Обязательное условие – мониторирование состояния в динамике. При безуспешности терапии, увеличении очага прибегают к оперативному вмешательству.

Оперативное лечение

Урологи рассматривают состояние, как ургентное, операции проводятся в экстренном порядке. При локализованной форме целью вмешательства является сохранение здоровой ткани тестикулы. Парциальная орхиэктомия считается оптимальным выбором для молодых пациентов. Тем не менее, большинство случаев сегментарного инфаркта семенника завершается органоуносящей операцией из-за невозможности исключить злокачественное поражение.

После обнажения семенника врач оценивает цвет тканей железы, в крупных центрах возможно проведение интраоперационного гистологического исследования для дифференциации между опухолью и фокальным инфарктом. При завороте выполняют раскручивание, после восстановления кровотока яичко фиксируют к мошонке (орхипексия). Идиопатический инфаркт подразумевает тотальную орхиэктомию из-за вероятности развития гнойно-некротического процесса, атрофии с малигнизацией. В отдаленном периоде возможны пластические операции с воссозданием нормальных анатомических размеров мошонки.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, средства для улучшения кровоснабжения, витамины. Для предотвращения гидроцеле рекомендовано носить суспензорий, избегать подъема тяжестей. Сексуальную жизнь можно возобновить через 4-6 недель. Перенесенная ишемия отрицательно сказывается на сперматогенезе, даже при благоприятном течении на протяжении 36-40 недель полноценная выработка сперматозоидов и тестостерона пострадавшей гонадой остается нарушенной.

При своевременном обращении и лечении прогноз для жизни благоприятный. После одностороннего поражения состояние гипогонадизма (андрогенного дефицита), бесплодие не развиваются. Недиагностированный инфаркт яичка на фоне перекрута сосудов канатика со спонтанной деторсией (раскручиванием) приводит к атрофии железы с риском озлокачествления, поэтому яичко рекомендуется удалить даже при отсутствии болей.

Профилактика подразумевает бережное отношение к органам мошонки: ношение защитных средств во время занятий травматичными видами спорта, выбор одежды по сезону, своевременное лечение хронических урологических заболеваний. Отказ от случайных половых связей предотвращает заражение ИППП, которые часто осложняются орхитом. При сосудистых патологиях важно принимать препараты для улучшения реологических свойств крови, состояния сосудистой стенки. Новорожденные мальчики должны быть осмотрены урологом для своевременного выявления крипторхизма.