Затримка відділення посліду

Затримка відділення посліду – Це ускладнення третього періоду пологів, стан, при якому плацента повністю або частково не відшаровується від маткових стінок. Клінічно може виявлятися патологічною кровотечею або відсутністю нормальних для цього періоду кров’янистих виділень, хворобливістю або відсутністю потуг. У цьому стояння дна матки відповідає періоду після вигнання плода, побічно визначається зв’язок пуповини з маткою. Діагноз встановлюється виходячи з результатів фізикального дослідження, УЗД. Найчастіше проводиться ручне відділення посліду або хірургічне лікування.

Відповідно до визначення ВООЗ, затримка відділення посліду діагностується, якщо відшарування не відбувається протягом півгодини після закінчення другого періоду пологів. Частота народження патології становить 0,8-1,2% від усіх пологів. Дане ускладнення частіше реєструється у повторнородящих, особливо які мають в анамнезі кесарів розтин. Захворювання є серйозною проблемою сучасного акушерства, оскільки нерідко супроводжується післяпологовим кровотечею. Кровотеча є причиною материнської смертності у чверті випадків, 30% яких – результат затримки відділення посліду.

Етіологія затримки відділення посліду остаточно не вивчена. Порушення відшарування плаценти та її частин у період з одного боку можуть бути зумовлені дефектами маткової скорочувальної діяльності, з іншого – надмірно щільним прикріпленням дитячого місця. Більшість породіль не вдається виявити будь-які видимі розлади. До основних причин патології можна віднести:

• Гіпотонію матки. Слабкі скорочення маткової мускулатури недостатньо для запуску процесу відділення посліду, навіть якщо плацента не має специфічних особливостей, що перешкоджають відшарування. За наявності умов, що привертають незначне зниження скорочувальної функції може стати пусковим фактором розвитку патології.
• Щільне прикріплення плаценти. Зумовлено виснаженням базального шару децидуальної оболонки і характеризується міцнішим, ніж у нормі, з’єднанням з матковими стінками без проростання ворсин хоріону в міометрій. При патології сили маткових скорочень не вистачає для повного відділення посліду, що призводить до кровотечі.
• Справжнє збільшення плаценти. Також пов’язано з недорозвиненням базального шару, проте в цьому випадку відзначається інвазія ворсин у м’язову тканину, а в окремих випадках – серозну оболонку матки. Найчастіше зустрічається при передлежанні плаценти. Спонтанне відшарування дитячого місця, що приросло, неможливе, ручне відділення може призвести до прободіння маткової стінки.
• Аномалії розвитку плаценти. Затримка відшарування нерідко спостерігається при аномаліях розвитку (лопатевої, дво- та тричасткової або має додаткові часточки) плаценти. Відділення посліду утруднене при так званій плівчастій плаценті, що відрізняється незначною товщиною і великою площею прикріплення, що часто поширюється на всю маткову стінку.

Найбільш значущими факторами ризику є перенесений ще до настання вагітності ендометрит, особливості акушерського анамнезу (операції на матці, аборти, багаторазові пологи), що свідчать про травматичні ушкодження. Запалення та травми призводять до анатомо-гістологічним змін у матці, що негативно відбивається на плацентогенезі, тонусі міометрію. До сприятливих умов відноситься гіперандрогенія, вади розвитку матки (дворога матка, внутрішньоматкова перегородка), об’ємні утворення (міома, вузловий аденоміоз).

У нормі після народження плода з’являються послідовні перейми, при яких скорочення поширюються на всю матку, включаючи плацентарний майданчик (раніше мускулатура цієї зони не функціонувала). Родова діяльність призводить до відшарування дитячого місця в області губчастого шару слизової оболонки (зі збереженням базального шару), а потім – до його виходу назовні. Відділення посліду супроводжується ушкодженням судин, фізіологічною кровотечею. Після його народження матка скорочується, що сприяє зупинці кровотечі.

За наявності несприятливих факторів і умов, що привертають, відшарування не може. При частковому відшаруванні, якщо процес розпочався, але з якихось причин зупинився, зяючі судини матки, що не скоротилася, стають джерелом патологічної крововтрати. Вростання ворсин хоріону глибоко в міометрій призводять до витончення маткової стінки, тому спроба відокремити плаценту вручну швидко закінчується травмою, що супроводжується інтенсивною кровотечею.

До суб’єктивних ознак затримки відділення посліду відносяться тривалі, болючі нерезультативні потуги після народження дитини або повна їх відсутність. Об’єктивною ознакою є інтенсивна кровотеча, що спостерігається при частковому відділенні. Якщо відшарування посліду не відбувається взагалі, навіть у частковому обсязі (наприклад, при повному збільшенні), кров’янисті виділення з родових шляхів можуть бути відсутніми.

Найбільш частим ускладненням затримки відділення посліду є кровотеча. Значна крововтрата призводить до такого потенційно смертельного ускладнення, як геморагічний шок, що супроводжується поліорганною недостатністю. Масивна кровотеча часто розвивається при несвоєчасному наданні професійної медичної допомоги (ризик різко підвищується при пологах поза лікувальним закладом).

До інших нерідких ускладнень даної патології відносяться гнійно-запальні захворювання (післяпологовий ендометрит, пельвіоперитоніт, акушерський сепсис), які можуть бути як наслідком хірургічного лікування, так і затримки фрагментів посліду в порожнині матки. Крім того, вросла плацента, що залишилася, може стати джерелом пізніх післяпологових кровотеч, розриву матки при наступній вагітності.

Діагноз затримки відділення посліду виставляється акушером, якщо виділення посліду не відбулося протягом тридцяти хвилин після народження немовляти за відповідних результатів фізикального дослідження. Для встановлення причин патологічного стану (від чого залежить вибір лікувальної тактики) додатково застосовується ультразвукове дослідження.

• Клінічний огляд. Ознаки затримки відділення посліду визначаються формою та розташуванням матки, рухливістю пуповини. Якщо відділення не відбулося, матка має округлу форму, дно розташоване у пупка (ознака Шредера), зовнішній відрізок пуповини не подовжується (ознака Альфельда). Пуповина втягується при натисканні над лоном (ознака Кюстнера-Чукалова), після вдиху (ознака Довженка), потужування (ознака Клейна).
• Ультрасонографія. УЗД матки призначається для діагностики збільшення плаценти. До ультразвукових ознак цієї патології відноситься деформація внутрішнього контуру порожнини матки, її нерівномірне розширення, відсутність гіпоехогенного шару між міометрієм та плацентою. Ультразвукова ангіографія виявляє гіперваскуляризацію передньої стінки, хаотичне розгалуження судин.

При затримці посліду оцінюється обсяг втраченої крові (патологічна крововтрата становить понад 400-500 мл). За потреби хірургічної операції досліджується коагулограма, клінічний аналіз крові. Диференціальна діагностика проводиться із затримкою народження плаценти, що відокремилася, в першу чергу – з її утиском, обумовленим нерівномірними або спастичними скороченнями міометрія.

Консервативна терапія

Терапевтичні заходи, що сприяють відокремленню посліду, проводяться лише у разі відсутності патологічної кровотечі і можуть продовжуватися протягом 20-30 хвилин. При неефективності консервативного лікування застосовуються хірургічні методи, у разі патологічної крововтрати проводиться замісна гемотрансфузія. Терапія спрямована на посилення маткових скорочень та включає:

• Катетеризацію сечового міхура. Оскільки м’язовий шар сечового міхура тісно пов’язаний із нервовими волокнами маткової мускулатури, подразнення рецепторів уротелію призводить до рефлекторного скорочення міометрію. Катетеризація нормалізує протягом послідовного періоду пологів, сприяє своєчасному відділенню та виділенню посліду.
• Лікарські засоби. Для посилення родової діяльності показано внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення утеротонічних препаратів (перевага надається препаратам окситоцину) у поєднанні з тракціями за пуповину. Паралельно проводиться внутрішньовенна трансфузія кристалоїдних розчинів для корекції можливої ​​крововтрати.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування затримки відділення може здійснюватись безопераційним або оперативним методом. Тактика лікування залежить від причини, що спричинила патологію. Хірургічне втручання має проводитися своєчасно, до настання генералізованої коагулопатії на фоні масивної кровотечі (інакше операція посилює тяжкість стану). З метою зупинки кровотечі застосовується емболізація маткових судин, накладання гемостатичних швів.

• Ручний посібник. При щільному прикріпленні дитячого місця чи інших причин затримки його відшарування (крім справжнього збільшення) виконується ручне відділення плаценти з наступним виведенням назовні. Щоб уникнути травматичного шоку перед маніпуляцією, здійснюється внутрішньовенне знеболювання. Для запобігання септичним ускладненням застосовуються антибіотики (пеніцилінового, цефалоспоринового ряду).
• Хірургічна операція. Показана при неефективності консервативної корекції кровотечі, істинному збільшенні. Обсяг може варіюватися від органозберігаючої операції (висічення області частково врослого дитячого місця з ураженим міометрієм і наступною пластикою) до радикальної (екстирпації матки, надвохвилинної ампутації) при повному вростанні, кровотечі, що не купується.

У разі своєчасно розпочатого адекватного лікування прогноз для життя є сприятливим. Можливість подальшої реалізації репродуктивної функції багато в чому залежить від наявності ускладнень, причин затримки відділення посліду. Первинна профілактика полягає у боротьбі з абортами, лікуванні запальних захворювань та корекції ендокринних порушень на етапі прегравідарної підготовки. Важливим аспектом вторинної профілактики є планове акушерське УЗД у період гестації, що дозволяє рано виявити збільшення плаценти, вибрати тактику ведення пологів.