Заворот кишок – це перекрут кишкової петлі навколо осі брижі з порушенням живлення та кровопостачання кишкової стінки, формуванням непрохідності травної трубки. Перший клінічний ознака – різкий переймоподібний біль у животі, через кілька годин змінюється постійним болем, почуттям розпирання, блюванням кишковим вмістом, відсутністю випорожнень або діареєю. Найбільш інформативним методом діагностики є рентгенологічне дослідження; обов’язковий контроль біохімічного та кислотно-основного стану крові. Лікування деяких форм завороту кишок рекомендується починати з консервативних заходів, однак у більшості випадків потрібна операція.

Загальні відомості

Заворот кишок – механічна кишкова непрохідність, що розвивається внаслідок повороту петлі кишечника навколо брижової осі. Найбільшу поширеність має серед пацієнтів похилого віку (переважний вік хворих – 60 років і старше). У переважній більшості випадків заворот локалізується в товстому кишечнику: у 80% випадків трапляється перекручування сигмовидної кишки, 15% – сліпої кишки, менш ніж у 5% – поперечно-ободової частини кишечника, селезінкового кута. Заворот кишок становить близько 5% всіх випадків обструкції кишківника, 10-15% всіх епізодів товстокишкової непрохідності.

Для дітей більш характерний заворот у ділянці тонкого кишечника, однак пов’язаний з вродженою патологією. У вагітних жінок дана форма непрохідності кишечника зазвичай зустрічається у третьому триместрі, коли збільшена матка зміщує сигмовидну кишку, провокуючи її перекрут. Значна частина пацієнтів із заворотом кишок представлена контингентом будинків для літніх та психіатричних клінік.

Причини

Найчастіше відбувається заворот сигмовидної та тонкої кишок. За рівнем перекруту заворот ділять на частковий (до 270 °), повний (270-360 °), а також неодноразовий. Виникнення патології зазвичай пов’язують із вродженими особливостями брижі кишечника та аномаліями її прикріплення; спайковою хворобою, при якій спайки зближують окремі петлі кишки між собою, провокуючи застій вмісту та розтягнення кишечника, фіксацію петель та брижі.

У цій ситуації виникають передумови для перекруту петель кишки навколо осі занадто довгої брижі – від повороту на 90 ° до двох-триразового повного перекручування, в результаті якого відбувається утиск судин і нервів у брижі, виникає механічна перешкода просуванню харчових мас. Сприяють розвитку захворювання такі чинники: різке зростання внутрішньочеревного тиску при фізичних навантаженнях, піднятті тяжкостей; раптове посилення перистальтичної роботи кишківника після вимушеного голодування, значного переїдання, вживання незвичної їжі; тривалі стійкі запори.

При завороті тонкої кишки причиною здебільшого виступає аномалія розвитку брижі, рідше – спайки черевної порожнини. Зазвичай поворот петель кишечника відбувається за годинниковою стрілкою, процес може бути залучений повністю весь тонкий кишечник. Причинами завороту товстого кишечника є спайковий процес, великі пухлини та кісти черевної порожнини, вагітність, післяопераційний період при втручаннях на органах черевної порожнини, призначення ліків, що посилюють перистальтику кишечника. Найчастіше заворот відбувається в області сигмовидного відділу, так як він має найдовшу брижу. Рідше патологія виникає у правій половині ободової кишки, у сфері селезінкового кута.

Заворот кишок може ускладнювати перебіг таких захворювань, як гострий апендицит, хвороба Гіршпрунга, кістозний фіброз кишечника, мегаколон, карциноми шлунково-кишкового тракту, ентероптоз, стареча деменція, різні психічні розлади, розсіяний склероз . Часто дана патологія розвивається на тлі прийому психотропних засобів, сольових та осмотичних проносних після проведення колоноскопії.

Патогенез

Перекрут петель кишки навколо брижі викликає здавлювання судин та нервів, через що порушується харчування та іннервація кишечника. Перистальтика спочатку посилюється, а потім виникає парез відділу кишечника, що приводить – розвивається механічна кишкова непрохідність.

Симптоми завороту кишок

Клініка залежить від того, в якому відділі кишечника відбувся перекрут. Загальними критеріями клінічної діагностики є абдомінальні болі, значне здуття та асиметрія живота, що супроводжуються затримкою відходження газів та випорожнень; калове блювання, відсутність симптомів подразнення очеревини. Через передню черевну стінку може пальпуватися перероздута петля кишечника, що приводить, при поштовхових натисканнях на яку чути шум плескоту, а при перкусії – тимпаніт. Через виражені втрати рідини та електролітів розвивається зневоднення, яке супроводжується тахікардією. При перекруті будь-якого з відділів кишечника клініка залежатиме від ступеня та швидкості завороту кишок.

Заворот тонкого кишечника проявляється виникненням гострих інтенсивних переймоподібних болів в епігастрії або навколопупковій ділянці, рідше в нижніх відділах живота. Поява болю супроводжується блювотою з’їденою їжею, яка поступово частішає і посилюється, блювотні маси стають каловими. На початкових стадіях може відходити кал , пізніше кал та гази не відходять.

На початку захворювання перистальтика кишечника значно посилюється, однак у наступні години вона поступово згасає та змінюється парезом кишечника. Перероздуття петель кишки частіше зустрічається при частковому завороті, а при повному повороті у худорлявих пацієнтів у черевній порожнині можна промацати конгломерат перекручених петель. Стан хворого вкрай тяжкий, виражені явища інтоксикації.

Перекрут сигмовидної кишки може протікати гостро чи підгостро. Гострий заворот сигмовидної кишки проявляється переймоподібними болями в лівій половині живота, каловим блюванням, різким падінням артеріального тиску. При цій формі патології некротизація відбувається дуже швидко, перитоніт розвивається у перші години захворювання. Підгостра форма перекруту сигмовидної кишки розгортається поволі, протікає легше. Найчастіше пацієнти звертаються за медичною допомогою через кілька днів від початку захворювання, пред’являючи скарги на болі рецидивуючі, здуття живота і лише на пізніх стадіях – блювоту.

При ректальному дослідженні визначається розширена та порожня ампула прямої кишки. Для завороту сигмовидної кишки характерні симптом косого живота Байєра (асиметрія живота за рахунок випинання роздутої петлі кишечника, що розташовується зліва направо зверху донизу); симптом Цеге-Мантейфеля (при постановці сифонної клізми вся введена рідина швидко залишає кишечник, не містить домішок калу та газів).

Заворот кишок в області ілеоцекального кута може протікати на кшталт странгуляційної (при одночасному перекруті сліпої та клубової кишок навколо брижі) або обтураційної (при повороті сліпої кишки навколо своєї поздовжньої або поперечної осі) кишкової непрохідності. Затримка появи симптоматики у разі може становити до десяти днів, хоча відомі епізоди пред’явлення скарг вже за дві години після завершення перекрута.

Виникають нападоподібні, дуже інтенсивні болі навколо пупка, часто виснажує блювання. На початку захворювання можливе відходження мізерної кількості калових мас, потім стілець і гази перестають виділятися. У лівій половині живота визначається перероздута петля кишківника, над нею вислуховується тимпанічний звук. При пальпації живота правому фланці визначається порожнеча, оскільки перекручена сліпа кишка зміщується до центру чи вгору.

Ускладнення

Перебіг патології може ускладнюватись перфорацією кишки, перитонітом, розвитком генералізованої інфекції, критичного зневоднення та гіповолемічного шоку. При тривалому перебігу підгострого завороту кишок можливе формування кісти брижі, стенозу кишкової петлі, хілезного асциту.

Діагностика

Первинні скарги нерідко змушують пацієнта звернутися по консультацію гастроентеролога. Після клінічного огляду та діагностики завороту кишок пацієнт прямує до хірургічного стаціонару. Діагностику здійснює абдомінальний хірург. При завороті сигмовидної кишки оглядова рентгенографія виявляє збільшену кишку, верхня межа якої може доходити до діафрагми. Чітко видно два рівні рідини – у проксимальному та дистальному відділах кишечника.

При завороті сліпої кишки у правій половині черевної області визначається округла, перероздута гаустрована петля, ширина горизонтального рівня рідини може досягати 20 см. У разі перекруту петель тонкої кишки в ній також визначаються множинні рівні рідини; дистальний відділ кишечника вузький, що спав. При рентгенографії пасажу барію по тонкому кишечнику відзначається затримка розмаїття на рівні завороту, відсутність розмаїття в товстій кишці через 6-12 годин від початку дослідження.

При проведенні іригографії у місці завороту сигмовидної кишки визначається симптом «дзьоба», над яким кишечник значно переподіють. По орієнтації кінчика «дзьоба» визначають напрямок перекруту – за годинниковою стрілкою або проти. При завороті сліпої кишки контраст не проходить далі середини висхідної частини ободової кишки. Найбільш інформативним методом дослідження є мультизрізова спіральна комп’ютерна томографія органів черевної порожнини. На МСКТ у місці завороту визначається «спіраль», петлі кишечника розширені, явно візуалізується потовщення стінки кишки та брижі за рахунок набряку.

Лабораторні аналізи можуть вказати на помірне підвищення рівня лейкоцитів та швидкості осідання еритроцитів на початку захворювання, але в міру наростання некрозу кишечнику ці показники значно збільшуватимуться. Біохімічний аналіз крові не виявляє патології, проте відзначається зниження рівня альбуміну в крові, на фоні блювання знижується кількість калію та хлору. Кислотно-основний стан крові порушується у бік ацидозу, зниження рівня бікарбонатів.

Діагностика патології при вагітності утруднена, оскільки використання рентгенологічних методик обмежене. Обстеження вагітної починають із УЗД черевної порожнини, при підозрі на заворот виконувати колоноскопію не рекомендується, найбільш інформативним методом буде діагностична лапароскопія. Диференціальний діагноз проводять з дивертикулезом, пухлинами та конкрементами, спайками кишечника. Заворот сигмовидної кишки по клініці схожий на рак товстої кишки, ішемією брижі. Заворот сліпої кишки найчастіше плутають із гострим апендицитом, розривом кісти та апоплексією яєчника, нирковою колькою, запальною патологією товстої кишки.

Лікування завороту кишок

На початку діагностичного пошуку пацієнт може перебувати у відділенні гастроентерології, проте після встановлення діагнозу він має бути переведений у відділення абдомінальної хірургії. Консервативну терапію та підготовку до операції починають із введення назогастрального зонда для розвантаження кишечника, виведення застійного вмісту та газів. Метою інфузійної терапії є відновлення рідинного балансу, водно-електролітної рівноваги крові, рівня білка. Антибактеріальна терапія обов’язкова, якщо підозрюється перитоніт або сепсис – її починають негайно після госпіталізації хворого до стаціонару, якщо ці ускладнення виключені – за дві години до операції.

Заворот тонкого кишечника лікується винятково оперативним шляхом. Під час операції хірург повинен спробувати розправити перекрут петель, за наявності некрозу кишок проводиться сегментарна резекція тонкої кишки, накладення анастомозу тонкої кишки в тонку або товсту. Якщо під час операції виявляється перитоніт – накладається ілеостома, через три місяці проводиться реконструктивна операція. Операція при завороті сліпої кишки має на меті проведення геміколектомії з накладенням міжкишкового анастомозу або ілеостоми (за наявності запального ексудату в черевній порожнині). У ослаблених хворих може бути проведена черезшкірна тифлостомія – вона дозволить покращити стан кишківника, стабілізувати пацієнта.

Терапію завороту сигмовидної кишки переважно починати з ректороманоскопії або колоноскопії, під час яких сигмоподібну кишку вводять гнучку трубку для розвантаження кишечника. За потреби після декомпресії проводиться радикальна операція, показаннями до якої є гострий заворот сигмовидної кишки, відсутність ефекту від консервативної терапії. Після операції необхідно продовжити масивну антибактеріальну та інфузійну терапію, здійснювати спостереження за пацієнтом для раннього виявлення ускладнень: приєднання інфекції, неспроможність швів на кишці, утворення міжкишкових абсцесів та нориці, розвиток генералізованої інфекції.

Прогноз та профілактика

Так як заворот кишок у переважній більшості випадків розвивається у літніх пацієнтів, прогноз при цьому захворюванні досить серйозний, зумовлений поганим вихідним станом здоров’я, наявністю тяжкої супутньої патології. Смертність при пізньому виявленні патології (понад три доби від початку захворювання) досягає 40%, а післяопераційна летальність – 30%. Після ендоскопічного лікування у половини пацієнтів трапляються рецидиви захворювання.

Для профілактики потрібен контроль призначення та прийому психотропних та проносних засобів, препаратів, що підсилюють або уповільнюють перистальтику кишечника. Кількість грубих харчових волокон у раціоні має бути достатньою, але не надмірною. Після оперативних втручань обов’язково повинна проводитися профілактика утворення спайок.