Здавлення головного мозку

Здавлення головного мозку – Гостра або хронічна компресія тканин головного мозку, що розвивається внаслідок черепно-мозкової травми, наявності в порожнині черепа об’ємного утворення, гідроцефалії або набряку мозку. У вузькому значенні під стисненням мозку розуміють форму важкої ЧМТ. Клінічно здавлення мозку проявляється важкими загальномозковими симптомами до розвитку коми. Вогнищеві симптоми залежать від топічних характеристик патологічного процесу. Характерною, але не обов’язковою ознакою є наявність у клініці світлого проміжку. Основу діагностики становить КТ та МРТ головного мозку. Лікування найчастіше хірургічне, спрямоване на видалення освіти, що зумовило здавлення, та усунення гідроцефалії.

Здавлення головного мозку – це життєво небезпечний стан, що виникає внаслідок компресії церебральних тканин та прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску. Компресія призводить до некрозу та загибелі мозкових клітин, що виражається формуванням часто незворотного неврологічного дефіциту. У широкому значенні здавлення головного мозку може відзначатись при багатьох патологічних процесах, що відбуваються всередині черепної коробки. У вузькому значенні гостре здавлення головного мозку розуміється як одна з клінічних форм тяжкої черепно-мозкової травми.

За статистикою близько 5% ЧМТ протікає зі здавленням мозку. Летальність при тяжкій травмі становить від 30% до 50%, інвалідизація після ЧМТ сягає 30%. Поліпшення результатів ЧМТ та зниження летальності є важливим завданням сучасної травматології, неврології та невідкладної нейрохірургії.

Внаслідок обмеженого простору всередині черепної коробки будь-яке об’ємне утворення всередині черепа призводить до компресії мозкових тканин. У ролі подібного утворення може виступати внутрішньомозкова пухлина (гліома, астроцитома, аденома гіпофіза та ін), пухлини мозкових оболонок, гематоми, скупчення крові, що вилилася в результаті геморагічного інсульту, церебральна кіста, абсцес головного мозку. Крім того, значне підвищення внутрішньочерепного тиску та компресія головного мозку можуть бути обумовлені вираженою гідроцефалією, набряком головного мозку.

Пухлини, що повільно ростуть, кісти, поступово наростаюча гідроцефалія, абсцеси, що формуються, викликають хронічне здавлення головного мозку, при якому повільно посилюється компресія дає можливість нейронам певною мірою адаптуватися до патологічних умов. Гостре здавлення головного мозку при ЧМТ, набряку мозку, оклюзійної гідроцефалії, інсульт пов’язане зі швидким наростанням внутрішньочерепного тиску і призводить до масової загибелі мозкових клітин.

Гостра компресія мозку найчастіше виникає внаслідок черепно-мозкової травми. Її найпоширенішою причиною є посттравматична гематома. Залежно від місця розташування вона може бути суб- та епідуральною, внутрішньомозковою та внутрішньошлуночковою. Компресія мозку буває викликана вдавленням уламків або внутрішньочерепним накопиченням повітря (пневмоцефалія), що відбуваються при переломі черепа. У деяких випадках здавлення головного мозку обумовлено наростаючою в обсязі гігромою, яка утворюється при клапанному надриві твердої оболонки мозку та пошкодженні субарахноїдальних цистерн, що містять ліквор. Через дефект твердої мозкової оболонки відбувається всмоктування під неї цереброспінальної рідини із субарахноїдального простору. Таким чином формується субдуральна гігрома.

Клінічна картина здавлення мозку залежить від етіології, локалізації сдавливающего освіти, його розмірів та швидкості збільшення, а також від компенсаторних здібностей мозку. Патогномонічним для більшості посттравматичних гематом та гігром є наявність т.з. “світлого проміжку”, коли потерпілий перебуває у свідомості без прояву ознак тяжкого ураження мозку. Тривалість світлого проміжку може змінюватись від хвилин до 36-48 годин. Субарахноїдальний крововилив та формування субдуральної гематоми можуть супроводжуватися світлим проміжком тривалістю до 6-7 діб. При тяжкому ураженні мозку (забитий мозку важкого ступеня, аксональне ушкодження) світлий проміжок, зазвичай, відсутня.

Гостре здавлення головного мозку зазвичай маніфестує багаторазовим блюванням, постійним інтенсивним головним болем і психомоторним збудженням з порушенням сну, іноді маячним та/або галюцинаторним синдромами. Пізніше збудження перетворюється на загальне гальмування, що виявляється апатією, млявістю, загальмованістю. Відбувається порушення свідомості, що прогресує від сопору до коми. Розлите гальмування в ЦНС супроводжується дихальними та серцево-судинними розладами, які також обумовлені мас-ефектом. Останній являє собою усунення церебральних структур у напрямку великого потиличного отвору, що відбувається через підвищений внутрішньочерепний тиск. Результатом є пролабування і обмеження довгастого мозку в потиличному отворі з порушенням роботи центрів, що знаходяться в ньому, регулюючих дихальну і серцеву діяльність.

Відбувається розлад ритму дихання. Тахіпное (почастішання дихання) досягає 60 хв., супроводжується галасливим вдихом і видихом, спостерігається дихання Чейна-Стокса. Поступово зменшується частота серцевих скорочень, брадикардія доходить до 40 уд/хв. і нижче, значно знижується швидкість кровотоку, спостерігається артеріальна гіпертензія. У легенях розвивається застійна пневмонія, набряк легень. Аускультативно чути множинні вологі хрипи. Шкіра кінцівок та обличчя ставати ціанотичною. Температура тіла піднімається до 40-41 °С. Визначаються менінгеальні симптоми. У термінальній стадії утворюється тахікардія, артеріальна гіпотонія. Пульс стає ниткоподібним, з’являються епізоди апное (затримки дихання), тривалість яких зростає.

Паралельно на фоні загальномозкових симптомів виникають та посилюються осередкові. Вони повністю залежать від топіки патологічного процесу. На стороні вогнища можливі опущення верхньої повіки, диплопія, косоокість, мідріаз, центральний лицьовий парез (асиметрія обличчя, лагофтальм, «щоруться» щока), на протилежному боці (гетеролатерально) – парези, паралічі, сухожильна гіпо-або арефлексія. Можуть відзначатись епілептичні напади, горметонічні судоми (пароксизми м’язової гіпертонії), тетрапарез, розлади координації, бульбарний синдром (дизартрія, порушення ковтання, дисфонія).

У діагностиці здавлення мозку невролог покладається на дані анамнезу та неврологічного огляду. Якщо через свій стан пацієнт не може бути опитаний, по можливості проводять опитування родичів або осіб, які перебували поруч із постраждалим у момент травми та в період після неї. Неврологічний статус може вказувати на топіку патологічного процесу, проте дозволяє точно встановити його характер. У випадках, коли здавлення головного мозку зумовлене ЧМТ, пацієнта слід оглянути травматологом.

Перелік інструментальних методів діагностики має бути обмежений лише найнеобхіднішими та екстреними дослідженнями. Раніше він включав ехоенцефалографію та люмбальну пункцію. Перша дозволяла виявити мас-ефект – зміщення серединного М-ехо, друга – підвищений лікворний тиск, наявність крові в цереброспінальній рідині. Сьогодні доступність методів нейровізуалізації виключає необхідність проведення таких досліджень. Залежно від показань пацієнту проводиться МРТ або КТ головного мозку, а іноді обидва ці дослідження. В екстрених ситуаціях суттєво скоротити час проведення томографії дозволяє спіральна КТ мозку.

КТ головного мозку дає можливість встановити вид, розташування та розмір внутрішньочерепної освіти, оцінити ступінь дислокації церебральних структур та діагностувати наявність набряку мозку. Перфузійна КТ дозволяє оцінити церебральну перфузію та кровотік, виявити вторинну ішемію. МРТ головного мозку більш чутлива у визначенні ділянок мозкової ішемії та вогнищ забиття, напрямки дислокації мозкових тканин. Дифузійно-зважена МРТ дає можливість досліджувати стан провідних шляхів мозку, встановити ступінь їхньої компресії.

Вибір лікувальної тактики складає основі клінічних і томографічних даних. Консервативна терапія включає дегідратаційне та гемостатичне лікування, нормалізацію гемодинаміки, усунення дихальних розладів (при необхідності проведення ШВЛ), профілактичну антибактеріальну терапію, за наявності судом – протисудомне лікування тощо. Обов’язково проводиться моніторинг АТ та внутрішньочерепного тиску.

Показання до хірургічного лікування визначає нейрохірург. До них відносяться: великий об’єм гематоми, дислокаційний синдром, зміщення церебральних структур більше 5 мм, компресія мозкової цистерни, що охоплює, стійке некуповане збільшення внутрішньочерепного тиску більше 20 мм рт. ст., оклюзійна гідроцефалія. Щодо гематом можлива транскраніальна або ендоскопічна евакуація, при внутрішньомозковій гематомі складної локалізації – її стереотаксична аспірація.

При поєднанні посттравматичної гематоми з розмозження тканин мозку, операцію доповнюють видаленням ділянок розмозження, що проводиться із застосуванням мікрохірургічної техніки. При церебральному абсцесі роблять його тотальне видалення, при пухлини – її якомога радикальніше висічення. За наявності гідроцефалії, причину якої не вдається усунути, показано проведення шунтуючої операції (вентикулоперитонеального або люмбоперитонеального шунтування).

Здавлення мозку завжди має серйозний прогноз. Відзначено кореляцію наслідків здавлення з оцінкою стану пацієнтів за шкалою Глазго. Чим нижчі бали, тим вище ймовірність смерті або переходу у вегетативний стан — неможливість продуктивної ментальної активності при збереженні вегетативної та рефлекторної функції.

Серед пацієнтів, що вижили, спостерігається високий відсоток інвалідизації. Можуть відзначатись тяжкі рухові порушення, епіприступи, порушення психіки, мовні розлади. У той же час, завдяки сучасним підходам до діагностики та лікування вдалося знизити показники смертності та збільшити обсяг відновлення неврологічного дефіциту у пацієнтів зі стисненням мозку. Профілактика церебральної компресії зводиться до профілактики травматизму, своєчасного та адекватного лікування внутрішньочерепної патології.