Жовчнокам’яна хвороба (Холелітіаз)

Жовчнокам’яна хвороба – це захворювання, що супроводжується утворенням каменів у жовчному міхурі (холецистолітіаз) або жовчних протоках (холедохолітіаз). Камені утворюються внаслідок осадження жовчних пігментів, холестерину, деяких типів білків, солей кальцію, інфікування жовчі, її застою, порушення ліпідного обміну. Хвороба може супроводжуватися болями у правому підребер’ї, жовчною колікою, жовтяницею. Потрібне оперативне втручання. Патологія може ускладнитися холециститом, утворенням нориць, перитонітом.

Жовчнокам’яна хвороба – захворювання, що характеризується розладом синтезу та циркуляції жовчі в гепатобіліарній системі внаслідок порушення холестеринового або білірубінового обмінів, внаслідок чого формуються камені (конкременти) у жовчних протоках та жовчному міхурі. Патологія небезпечна розвитком важких ускладнень, що мають високу ймовірність смерті. Захворювання набагато частіше розвивається у жінок. Лікування здійснюють фахівці у сфері клінічної гастроентерології та абдомінальної хірургії.

У разі порушення кількісного співвідношення компонентів жовчі в організмі відбувається формування твердих утворень (пластівців), які з перебігом захворювання розростаються і зливаються в каміння. Найчастіше зустрічається холелітіаз при порушеному обміні холестерину (надмірний його вміст у жовчі). Перенасичена холестерином жовч називається літогенною. Надлишок холестерину утворюється внаслідок таких факторів:

• При ожирінні та вживанні великої кількості продуктів, що містять холестерин.
• При зниженні кількості жовчних кислот, що надходять у жовч (знижена секреція при естрогенії, депонування у жовчному міхурі, функціональна недостатність гепатоцитів).
• При зниженні кількості фосфоліпідів, які подібно до жовчних кислот не дають холестерину і білірубіну переходити в твердий стан і осідати.
• При застійних явищах у системі циркуляції жовчі (згущення жовчі внаслідок всмоктування у жовчному міхурі води та жовчних кислот).

Застій жовчі у свою чергу може мати механічний та функціональний характер. При механічному застої має місце перешкода відтоку жовчі з міхура (пухлини, спайки, перегини, збільшення довколишніх органів та лімфовузлів, рубці, запалення з набряком стінки, стриктури). Функціональні порушення пов’язані з розладом моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів (дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом). Також до розвитку жовчнокам’яної хвороби можуть вести інфекції, запалення органів біліарної системи, алергічні реакції, аутоімунні стани.

Факторами ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби є літній і старечий вік, прийом медикаментів, що втручаються в обмін холестерину та білірубіну (фібрати, естрогени в менопаузу, цефтріаксон, окреотид), генетичні фактори (жовчнокам’яна хвороба у матері), порушення харчування , підвищений рівень холестерину та високощільних ліпопротеїдів крові, гіпертригліцеринемія).

Імовірність розвитку патології підвищують множинні вагітності, обмінні захворювання (цукровий діабет, ферментопатії, метаболічний синдром), захворювання органів шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона, дивертикули дванадцятипалої кишки та жовчної протоки, інфекція жовчовивідних шляхів), після ).

Жовчні камені різноманітні за розміром, формою, їх може бути різна кількість (від одного конкремента до сотні), але всі вони поділяються за своєю переважною компонентою на холестеринові та пігментні (білірубінові).

Холестеринові камені жовтого кольору складаються з нерозчиненого холестерину з різними домішками (мінерали, білірубін). Практично переважна більшість каміння має холестеринове походження (80%). Пігментне каміння темно-коричневого аж до чорного кольору формується при надлишку білірубіну в жовчі, що трапляється при функціональних порушеннях печінки, частому гемолізі, інфекційних захворюваннях жовчних шляхів.

Відповідно до сучасної класифікації жовчнокам’яна хвороба поділяється на три стадії:

• Початкова (докам’яна). Характеризується змінами у складі жовчі) клінічно не проявляється, можна виявити при біохімічному аналізі складу жовчі.
• Формування каміння. Латентне камененосійство також протікає безсимптомно, але при інструментальних методах діагностики можливе виявлення конкрементів у жовчному міхурі.
• Клінічних проявів. Характеризується розвитком гострого чи хронічного калькульозного холециститу.

Іноді виділяють четверту стадію розвитку ускладнень.

Симптоматик проявляється в залежності від локалізації каменів та їх розмірів, виразності запальних процесів та наявності функціональних розладів. Характерний больовий симптом при ЖКБ – жовчна або печінкова коліка – виражена гостра раптово біль під правим ребром ріжучого, колючого характеру. Через кілька годин біль остаточно концентрується у сфері проекції жовчного міхура. Може іррадіювати у спину, під праву лопатку, у шию, у праве плече. Іноді іррадіація в ділянку серця може спричинити стенокардію.

Біль частіше виникає після вживання гострих, пряних, смажених, жирних продуктів, алкоголю, стресу, важкого фізичного навантаження, тривалої роботи у похилому положенні. Причини больового синдрому – спазм мускулатури жовчного міхура та проток як рефлекторна відповідь на подразнення стінки конкрементами та внаслідок перерозтягнення міхура надлишком жовчі за наявності обтурації у жовчовивідних шляхах. Глобальний холестаз при закупорці жовчної протоки: розширюються жовчні протоки печінки, збільшуючи орган в обсязі, що відкликається больовою реакцією капсули. Такий біль має постійний тупий характер, часто супроводжується відчуттям тяжкості у правому підребер’ї.

Супутні симптоми – нудота (аж до блювання, яке не приносить полегшення). Блювота виникає як рефлекторна відповідь на подразнення навколососочкової області ДПК. Якщо запальний процес захопив тканини підшлункової залози, блювання може бути частою, з жовчю, неприборканою. Залежно від інтоксикації відзначається підвищення температури від субфебрильних цифр до вираженої лихоманки. При закупорці конкрементом загальної жовчної протоки та непрохідності сфінктера Одді спостерігається обтураційна жовтяниця та знебарвлення калу.

Найбільш частим ускладненням ЖКБ є запалення жовчного міхура (гостре та хронічне) та обтурація жовчовивідних шляхів конкрементом. Закупорка просвіту жовчних шляхів у підшлунковій залозі може спричинити гострий біліарний панкреатит. Також частим ускладненням жовчнокам’яної хвороби вважається запалення жовчовивідних проток – холангіт.

При виявленні симптоматики печінкової кольки пацієнта направляють на консультацію гастроентеролога. Фізикальне обстеження хворого виявляє характерні для присутності конкрементів у жовчному міхурі симптоми Захар’їна, Ортнера, Мерфі. Також визначається болючість шкіри та напруга м’язів черевної стінки в області проекції жовчного міхура. На шкірі відзначають ксантеми, при обтураційній жовтяниці характерний жовто-коричневий колір шкіри та склер.

Загальний аналіз крові в період клінічного загострення показує ознаки неспецифічного запалення – лейкоцитоз та помірне підвищення ШОЕ. Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити гіперхолестеринемію та гіпербілірубінемію, підвищення активності лужної фосфатази. При холецистографії жовчний міхур збільшений, має вапняні включення в стінках, добре видно наявні всередині камені з вапном.

Максимально інформативним та найширше застосовуваним методом дослідження жовчного міхура є УЗД черевної порожнини. Воно точно показує наявність ехонепроникних утворень – каміння, патологічні деформації стінок міхура, зміни його моторики. На УЗД добре видно наявність ознак холециститу. Також візуалізувати жовчний міхур та протоки дозволяє і МРТ та КТ жовчовивідних шляхів. Інформативні у плані виявлення порушень циркулювання жовчі сцинтиграфія біліарної системи та ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

Виявлення присутності каменів у жовчному міхурі без наявності ускладнень, як правило, не потребує специфічного лікування – вдаються до так званої вичікувальної тактики. Якщо розвивається гострий або хронічний калькульозний холецистит, показано видалення жовчного міхура як джерела каменеутворення. Оперативне втручання (холецистотомія) порожнинне або лапароскопічне залежно від стану організму, патологічних змін у стінках міхура та навколишніх тканинах, розмірів конкрементів. Холецистектомія з мінідоступу завжди може бути переведена у відкриту порожнинну операцію у разі технічної необхідності.

Існують методики розчинення конкрементів за допомогою препаратів урсодезоксихолієвої та хенодезоксихолієвої кислот, але такого роду терапія не призводить до лікування від жовчнокам’яної хвороби і з часом можливе утворення нового каміння. Ще одним способом руйнування каменів є ударно-хвильова літотрипсія – застосовується тільки у разі присутності одиничного конкременту і у хворих, які не страждають на гостре запалення жовчного міхура або проток.

Прогноз безпосередньо залежить від швидкості утворення каменів, їх величини та рухливості. У переважній кількості випадків присутність каменів у жовчному міхурі веде до розвитку ускладнень. При успішному хірургічному видаленні жовчного міхура – ​​лікування без виражених наслідків для якості життя пацієнтів. Профілактика полягає у уникненні факторів, що сприяють підвищеній холестеринемії та білірубінемії, застою жовчі.

Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, активний спосіб життя з регулярними фізичними навантаженнями дозволяють уникнути обмінних порушень, а своєчасне виявлення та лікування патологій біліарної системи (дискінезій, обтурацій, запальних захворювань) дозволяє знизити ймовірність стазу жовчі та випадання осаду у жовчному міхурі. Особливу увагу обміну холестерину та стану жовчовивідної системи необхідно приділяти особам, які мають генетичну схильність до каменеутворення.

За наявності каменів у жовчному міхурі профілактикою нападів жовчних кольк буде дотримання суворої дієти (виключення з раціону жирних, смажених продуктів, здоби, кондитерських кремів, солодощів, алкоголю, газованих напоїв і т. д.), нормалізація маси тіла, вживання достатньої кількості рідини. Для зниження ймовірності руху конкрементів з жовчного міхура по протоках не рекомендовано роботу, пов’язану з тривалим перебуванням у похилому положенні.