Злоякісне новоутворення (рак) сечового міхура

Злоякісне новоутворення сечового міхура займає 10-те місце за поширеністю у світі. Найчастіше діагностується уротеліальна карцинома. До інших типів злоякісного новоутворення належать плоскоклітинний рак та аденокарцинома. У близько 75% пацієнтів з уротеліальним раком новоутворення виявляють у межах слизової оболонки сечового міхура.

Уротеліальна карцинома може локалізуватися в будь-якому відділі сечовивідних шляхів, включаючи ниркову лоханку, сечовід, уретру та сечовий міхур. Злоякісне новоутворення сечового міхура in situ характеризується високим ступенем ураження органу. Неуротеліальні первинні пухлини сечового міхура діагностують дуже рідко. До них належать дрібноклітинна карцинома, карциносаркома, первинна лімфома та саркома. Дрібноклітинна карцинома сечового міхура становить 0,3–0,7% усіх новоутворень сечового міхура.

Класифікація злоякісного новоутворення сечового міхура:

• уротеліальна карцинома;
• плоскоклітинна карцинома;
• аденокарцинома.

Існує 3 різних типи захворювання:

• проліферативні ураження з низьким ступенем злоякісності, які у подальшому розвиваються у неінвазивні пухлини; вони становлять близько 80% випадків раку сечового міхура;
• високопроліферативні інвазивні пухлини, які схильні до метастазування;
• карциноми in situ, які можуть проникати через базальну мембрану сечового міхура та зрештою прогресувати (Babaian K.N. et al., 2023).

У близько 80% випадків злоякісне новоутворення (рак) сечового міхура діагностують як нем’язово-інвазивний (стадії Та, Т1 і Тis), і він зумовлює обмежений метастатичний та/або летальний кінець. Однак нем’язово-інвазивний рак має високий рівень місцевого рецидивування, а значна частина (25–30%) прогресує у м’язово-інвазивну форму раку. М’язово-інвазивний рак (стадії Т2, Т3 і Т4) характеризується швидким прогресуванням до метастатичного захворювання та має більш високий ризик летальності (Megan Hoi Yan Fong et al., 2020).

Етіологія та патогенез раку сечового міхура

Вплив канцерогенів (наприклад тютюнового диму) є основною причиною розвитку захворювання, але також впливає і генетична схильність. Куріння тютюну є найважливішим і найпоширенішим фактором ризику. Воно зумовлює розвиток 50% пухлин сечового міхура.

Інші канцерогени, які призводять до раку сечового міхура:

• ароматичні аміни (бензидин, 4-амінобіфеніл, 2-нафтиламін, 4-хлор-о-толуїдин-гідрохлорид);
• поліциклічні ароматичні вуглеводні та хлоровані вуглеводні (дихлоретан, тетрахлоретан, чотирихлористий вуглець, гексахлоретан, хлороформ, трихлоретилен), які викликають розвиток до 20% усіх випадків раку сечового міхура.

Уротеліальна карцинома утворюється зі стовбурових клітин, що прилягають до базальної мембрани поверхні епітелію. В основі найпоширенішого молекулярно-біологічного шляху утворення цієї карциноми лежить розвиток папілярної карциноми. Вона проєктується в просвіт сечового міхура і, якщо її не лікувати, може здійснити інвазію в базальну мембрану. Далі пухлина проникає у м’язовий шар сечового міхура з метастазуванням.

Злоякісне новоутворення сечового міхура in situ становить 10% уротеліальних карцином. У вигляді плоскої неінвазивної уротеліальної пухлини високого ступеня злоякісності злоякісне новоутворення поширюється поверхнею сечового міхура, прогресуючи до його інвазивної форми.

Плоскоклітинний рак сечового міхура є злоякісним новоутворенням з уротелію сечового міхура. Плоскоклітинний рак діагностують, якщо пухлина складається виключно з плоскоклітинних компонентів без звичайного компонента уротеліальної карциноми.

Аденокарциноми становлять менше 2% первинних пухлин сечового міхура. Ці пухлини найчастіше діагностуються при екстрофічному сечовому міхурі (належить до вродженої вади розвитку — сечовий міхур вивернуто задньою стінкою назовні). Нерідко вони пов’язані зі злоякісним переродженням персистуючого залишку сечового міхура (Babaian K.N. et al., 2023).

Клінічна картина та діагностика

У близько 80–90% хворих на рак сечового міхура виявляють безболісну макрогематурію. Під час встановлення діагнозу виявлено, що макрогематурія пов’язана з більш високою стадією захворювання порівняно з мікрогематурією. Карциному in situ слід також запідозрити у хворих із симптомами ураження нижніх сечовивідних шляхів, особливо якщо вони скаржаться на болісне з печінням сечовипускання.

До інших скарг та клінічних ознак раку сечового міхура належать:

• імперативні позиви до сечовипускання;
• дизурія;
• полакіурія;
• при пізніших стадіях захворювання — тазовий біль та симптоми, пов’язані з обструкцією сечовивідних шляхів.

Методи обстеження:

1. Цистоскопія та гістологічна оцінка обстеженої тканини сечового міхура. Діагноз рак сечового міхура встановлюють на основі результатів цистоскопії і гістологічної оцінки обстеженої тканини сечового міхура. Для спостереження та оцінки ефективності терапії слід оцінити анатомічне розташування пухлин щодо шийки сечового міхура та устя сечоводів, конфігурацію пухлини (папілярна або солідна), а також розмір та їх кількість. Злоякісне новоутворення сечового міхура in situ виглядає як плоска карцинома, що простягається вздовж поверхні сечового міхура, на відміну від папілярної пухлини, яка формується на ніжці у просвіті сечового міхура. Злоякісне новоутворення (рак) сечового міхура in situ не інвазує базальну мембрану у власну пластинку. Гістологічна картина злоякісного новоутворення сечового міхура характеризується ексцентричними аномальними клітинами в епітеліальному шарі. Дотримуючись рекомендацій Європейської асоціації урологів (European Association of Urology) щодо діагностики неінвазивного раку сечового міхура, цистоскопія повинна виконуватися у всіх пацієнтів з підозрою на рак сечового міхура і її не можна замінити жодним неінвазивним тестом.
2. Цитологія. Цей метод дослідження використовується для оцінки морфологічних змін в інтактних клітинах. Уротеліальні клітини, що відшарувалися, переглядають під збільшенням мікроскопа. При певних видах уротеліального раку відмічають скупчення клітин, високе ядерно-цитоплазматичне співвідношення, атипію. Чутливість прямо залежить від вираженості диференціації пухлини.
3. Комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). За їх допомогою можна визначити здійсненність та безпеку цистектомії; виявити метастази в тазові або заочеревинні лімфатичні вузли; гідронефроз; захворювання верхніх сечових шляхів; ступінь захворювання та можливі вісцеральні/віддалені метастатичні вогнища (Chang S.S. et al., 2017).
4. Ультразвукове обстеження нирок (УЗД). Може бути виконано як доповнення до фізикального обстеження сечового міхура, оскільки має помірну чутливість до широкого спектру аномалій верхніх і нижніх сечовивідних шляхів (Wei Shen Tan et al., 2018).

 Лікування захворювання

Варіанти лікування злоякісного новоутворення сечового міхура залежать від функціонального стану та супутньої патології, включають:

• часткову або радикальну цистектомію;
• неоад’ювантну чи ад’ювантну терапію;
• методи терапії зі збереженням сечового міхура;
• системну терапію та, у деяких обраних випадках, лише трансуретральну резекцію сечового міхура.

Пацієнтам з інвазією новоутворення в м’язовий шар сечового міхура низького ризику злоякісності та з рецидивами папілярних пухлин малих розмірів, виявлених >1 року після попередньої пухлини, рекомендується одноразова негайна інтравезикальна хіміотерапія. Застосовується мітоміцин С у поєднанні з постійним цистоскопічним спостереженням.

Пацієнтам із середнім ризиком злоякісності рекомендуються додаткові курси інтравезикальної хіміотерапії для зниження ризику рецидиву. Вони можуть складатися з курсу хіміотерапії максимум на 1 рік, або 12-місячної інстиляційної терапії БЦЖ (вакцини проти туберкульозу). Лікар проводить пацієнту індукційну терапію із 6 інстиляціями БЦЖ з тижневими інтервалами; потім підтримувальну терапію з трьома інстиляціями БЦЖ через 3; 6 та 12 міс після початку індукційного циклу.

Пацієнтам із високим ризиком злоякісності та м’язової інвазії сечового міхура рекомендується інтравезикальне введення повної дози БЦЖ протягом 1–3 років (не менше 1 року). Лікування тривалістю 3 роки ефективніше для запобігання рецидивам. Лікар проводить пацієнту індукційну терапію з щотижневими інстиляціями БЦЖ протягом 6 тиж, потім підтримувальну терапію (щотижневі інстиляції протягом 3 тиж). Рекомендуються інстиляції на 3-й, 6-й, 12-й, 18-й, 24-й, 30-й та 36-й місяць лікування.

М’язово-інвазивний рак

Радикальна цистектомія з дисекцією лімфатичних вузлів таза є стандартним методом лікування м’язово-інвазивного раку сечового міхура c T2-T4a, N0 M0 (від інвазії м’язового шару сечового міхура до ураження передміхурової залози, сім’яних пухирців у чоловіків та матки або вагіни у жінок). Це втручання рекомендується при дуже високому ризику злоякісності раку та несприйнятливості терапії за допомогою БЦЖ.

Стандартна радикальна цистектомія з дисекцією тазових лімфатичних вузлів визначається як видалення всіх лімфатичних тканин навколо загальної клубової, зовнішньої клубової, внутрішньої клубової та замикальної ділянки до перетину сечоводів як мінімум із загальними клубовими судинами.

Розширена лімфаденектомія передбачає дисекцію лімфатичної тканини в ділянці біфуркації аорти, пресакральних та загальних клубових судин вище за пересічення сечоводів, на додаток до стандартної ділянки дисекції лімфатичних вузлів таза.

Неоад’ювантна та ад’ювантна терапія

Цисплатин-гемцитабін або метотрексат, вінбластин, адріаміцин і цисплатин (MVAC) найбільш широко застосовуються в неоад’ювантних схемах хіміотерапії.

Ад’ювантна терапія застосовується після хірургічного лікування (глибокої трансуретральної резекції сечового міхура) або променевої терапії. В якості ад’ювантної хіміотерапії призначають метотрексат у дозі до 2 г/м2 кожні 3 тиж або метотрексат з цисплатином.

Профілактика захворювання

До профілактики злоякісного новоутворення сечового міхура належать:

• відмова від куріння;
• вживання достатньої кількості рідини протягом дня;
• збільшене вживання овочів та фруктів;
• профілактичний скринінг злоякісного новоутворення сечового міхура.