Знеболення: загалне і місцеве

Мета:

• вивчити основні види і препарати для знеболення (мал. 14);

• оволодіти технікою місцевої анестезії за О.В. Вишневським та за Лукашеви­чем—Оберстом.

Ще в глибокій давнині при виконанні операцій застосовувалось знеболення.Нау­ково обґрунтоване знеболення почали застосовувати в середині XIX ст. У травні 1842 р. Лонг уперше застосував ефірний наркоз при видаленні пухлини потилиці. На почат­ку XX ст. було винайдено нові способи знеболення, які отримали широке визнання.

Біль — це особливе відчуття, що виникає внаслідок дії травмівного чинника; у відповідь формуються реакції і рефлекторні зміни функції внутрішніх органів, спрямовані на звільнення організму від дії шкідливих чинників.

Механізм виникнення болю такий: сильне подразнення призводить до руйнуван­ня клітини з виділенням гістаміну, ацетилхоліну, ксантину, які збуджують рецептори

больової чутливості. Це збудження у вигляді електричного імпульсу проводиться не­рвовими закінченнями (волокнами) у спинний мозок. Піднімаючись бічними стовбу­рами спинного мозку, імпульс досягає таламуса, а з нього потрапляє до кори великого мозку, де формується больове відчуття. У відповідь реакція через рухову систему і рухові волокна спинного мозку передається вниз на внутрішні органи.

Знеболення — це сукупність заходів, які застосовують при хірургічних мані­пуляціях з метою виключення больових відчуттів.

Основи анестезіології

Анестезіологія — наука про захист організму від операційної травми та її на­слідків, контроль і керування життєво важливими функціями під час оперативно­го втручання.

Способи анестезії:

загальне знеболення (наркоз) — штучно викликане гальмування ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м’язового тонусу і деяких рефлексів;

місцеве знеболення — штучно викликане зворотне усунення больової чутли­вості в певній частині людського організму зі збереженням свідомості.

Існують такі теорії наркозу:

1. Коагуляційна теорія Кюна (1864 р.): анестетики викликають своєрідне згор­тання внутрішньоклітинного білка, що призводить до порушення функції не­рвових клітин.

2. Ліпоїдна теорія Германна (1866 г): анестетики характеризуються ліпоїдотропністю, а у нервових клітинах багато ліпоїдів. Тому насичення мембран нерво­вих клітин анестетиками блокує обмін речовин у клітинах.

3. Теорія поверхневого натягу Траубе (1904—1913 рр.): анестетики з високою ліпоїдотропністю мають властивість знижувати силу поверхневого натягу на межі нервових клітин, тому їх мембрана стає легкопроникною для молекул анестетиків.

4. Окисно-відновна теорія Варбурга (1911 р.) і Ферворна (1912 р.): наркотичний ефект анестетиків пов’язаний з їх впливом на ферментні комплекси.

5. Теорія гіпоксії (30-ті роки XX ст.): анестетики гальмують ЦНС у результаті по­рушення енергетики клітин.

6. Теорія водних мікрокристалів (1961 р.): анестетики у водному розчині утво­рюють кристали, що перешкоджають переміщенню катіонів крізь мембрану клітини, блокуючи процес деполяризації і формування діючого потенціалу.

7. Мембранна теорія Хобера (1907 р.): анестетики змінюють фізико-хімічні влас­тивості клітинних мембран, що порушує процес транспорту іонів Na⁺, К⁺, Са²⁺ і впливає на формування і проведення діючого потенціалу.

Однак жодна з наведених теорій вичерпно не пояснює механізм дії наркозу.

Класифікація наркозу

І. За чинниками, що впливають на ЦНС:

1. Фармакодинамічний — дія фармакологічних речовин.

2. Електронаркоз — дія електричного поля.

3. Гіпнонаркоз — дія гіпнозу.

II.За способом уведення препаратів:

1. Інгаляційний — уведення препаратів здійснюється через дихальні шляхи. За­лежно від способу уведення розрізняють:

• масковий;

• ендотрахеальний;

• ендобронхіальний.

2. Неінгаляційний — уведення препаратів парентерально.

III. За кількістю використовуваних препаратів:

1. Мононаркоз.

2. Змішаний.

3. Комбінований.

IV. За етапами вживання:

1. Ввідний наркоз — короткочасний, швидко настає, без фази збудження.

2. Підтримуючий (основний) — застосовується впродовж усієї операції.

3. Базисний — поверхневий, при якому до або одночасно з основним наркозом уводять анестетичний засіб для зменшення дози основного препарату.

ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

Препарати для інгаляційного наркозу:

І. Рідкі інгаляційні анестетики.

1. Ефір — має виражений наркотичний, анальгетичний і міорелаксуючий ефект. Подразнює слизові оболонки.

2. Хлороформ — діє у 4—5 разів сильніше за ефір, є небезпека швидкого передо­зування.

3. Фторотан — швидко досягається загальна анестезія, діє депресивно на серце­во-судинну систему (зменшення скоротливої активності міокарда, гіпотензія).

II. Газоподібні анестетики.

1. Закис азоту — загальний анестетик. Швидке уведення і швидке пробудження, не досягаються достатня глибина наркозу і міорелаксація.

2. Циклопропан — має потужний наркотичний ефект, пригнічує дихання. Наркозно-дихальна апаратура:

1. Наркозні апарати — створюють газову суміш, точно дозуючи анестетики і під­тримуючи необхідну кількість 0₂ і С0₂ для введення в дихальні шляхи («Наркон-2», «Полінаркон-2», «Полінаркон-4», «Полінаркон-5»).

2. Апарати ШВЛ — нагнітають наркотичну суміш у дихальні шляхи.Розрізня­ють апарати з ручним, пневматичним і електричним приводом. Основними апаратами є «РО-5» і «РО-6».

Стадії ефірного наркозу

При введенні в організм наркотичних речовин помічена закономірна стадійність. У практичній анестезіології стандартними вважають такі стадії ефірного нар­козу:

І стадія (анальгезія) — 3—8 хв, поступове пригнічення і подальша втрата свідомості; тактильна й температурна чутливість і рефлекси зберігаються.

1 фаза — початок усипляння;

2 фаза — повна анальгезія і часткова амнезія;

3 фаза — повна анальгезія і амнезія.

II стадія (збудження) — 1—5 хв, мовне і рухове збудження, підвищення м’язового тонусу, частоти пульсу і AT на тлі відсутності свідомості.

III стадія (хірургічна, тобто наркозний сон) — через 15—20 хв після початку анестезії; втрата всіх видів чутливості.

1 рівень — рух очних яблук;

2 рівень — рефлекс рогівки;

3 рівень — розширення зіниць;

4 рівень — діафрагмальне дихання — ознака передозування і передвісник смерті.

Протягом операції глибина загальної анестезії не повинна перевищувати 1—2-го рівня, і лише на короткий час допустиме її поглиблення до 3-го рівня.

IV стадія (пробудження) — після припинення подачі анестетика; характери­зується відновленням рефлексів, тонусу м’язів, чутливості і свідомості.

Види інгаляційного наркозу

1. Масковий.

2. Ендотрахеальний:

• точне дозування анестетика;

• швидке управління наркозом;

• надійна прохідність дихальних шляхів;

• відсутність аспіраційних ускладнень;

• можливість санації трахеобронхіального дерева.

3. Ендобронхіальний.

Ускладнення при інгаляційному наркозі

Ці ускладнення можна поділити на дві групи.

І. Ускладнення під час проведення наркозу.

1. Асфіксія, гіпоксія.

2. Зупинення серця.

Основними причинами гіпоксії є:

• порушення прохідності дихальних шляхів, яке може виникати внаслідок:

а) западання язика і надгортанника; допомога: закинути голову і висунути вперед

нижню щелепу, використовуючи прийоми Сафара; або за корінь язика ввести повітровід; за відсутності повітроводу можна використовувати роторозширювач і язикотримач;

б) ларинго- і бронхоспазму; допомога: ввести 1 мл 1 % розчину атропіну сульфату,

еуфілін, димедрол, глюкокортикоїди; за відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї, ШВЛ;

в) механічного закупорювання дихальних шляхів (профілактика: ретельна підго­товка травного каналу до операції); пригнічення дихального центру внаслідок передозування знеболювальних ре­човин; несправність апаратури.

Зупинення серця є небезпечним ускладненням. Про те, що зупиняється серце, можна судити з таких ознак: блідість шкіри, тахікардія, різка артеріальна гіпотен­зія, розширення зіниць, відсутність реакції на світло. Способи запобігти зупинен­ню серця:

• уведення атропіну сульфату;

• правильне проведення наркозу;

• постійний контроль частоти пульсу і рівня артеріального тиску.

При ознаках недостатності кровообігу необхідно: припинити уведення анестетика;

збільшити подавання кисню; опустити головний кінець стола;

увести внутрішньовенно 50—60 мл 40 % глюкози з аскорбіновою кислотою; увести 0,3—0,5 мл строфантину або дигоксину.

При зупиненні серця вжити реанімаційних заходів — ШВЛ і закритий масаж серця.

II. У післянаркозному періоді можуть спостерігатись ускладнення, пов’язані з орга­нами дихання (пневмонії, ателектази, бронхіти), діяльністю серця (серцева недо­статність) або печінки, обміном речовин. Для того щоб запобігти їм, необхідно: ретельно готувати хворого до операції;

уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції; своєчасно виявляти ускладнення і надавати адекватну медичну допомогу.

Внутрішньовенна анестезія

Вирізняють власне внутрішньовенний наркоз, центральну анальгезію, нейролептанальгезію, атаральгезію.

ВНУТРІШНЬОВЕННИЙ НАРКОЗ

Для нього використовують такі препарати.

1.Барбітурати: гексенал, тіопентал натрію для ввідного і короткочасного нарко­зу. Вважаються основними препаратами для в/в наркозу.

2. Пропанідид: анестетик ультракороткої дії.

3. Оксибутират натрію: не призводить до повної анальгезії і міорелаксацїї, тому його необхідно поєднувати з іншими препаратами.

4. Кетамін: анальгезія через 1—2 хв, низька токсичність, галюциногенність.

ЦЕНТРАЛЬНА АНАЛЬГЕЗІЯ

В основу методу покладений принцип багатокомпонентності. Високі дози нарко­тиків пригнічують дихання, тому основними препаратами є морфін, промедол (під час операції і після неї необхідна ШВЛ).

НЕЙРОЛЕПТАНАПЬГЕЗІЯ (НЛА)

Метод внутрішньовенної анестезії ґрунтується на комбінуванні потужного нейро­лептика (дроперидолу) і наркотичного анальгетика (фентанілу). Характеризуєть­ся швидким настанням байдужості до оточення. Найчастіше НЛА проводиться за­кисом азоту на фоні ШВЛ.

АТАРАЛЬГЕЗІЯ

Комплекс методик, завдяки яким за допомогою седативних засобів, транквіліза­торів і анальгетиків досягається стан атараксії (морального спустошення) і вира­женої анальгезії.

МІОРЕЛАКСАНТИ

Курареподібні речовини— препарати, що ізольовано «вимикають» напруження м’язів завдяки блокаді нервово-м’язової передачі.

Цілі вживання:

для розслаблення м’язів при наркозі; для проведення ШВЛ;

для купірування судом, м’язового гіпертонусу.

Місцева анестезія

Це локальна втрата чутливості тканин; досягається штучно за допомогою хімічних, фі­зичних або механічних чинників з метою знеболення оперативних втручань або хірур­гічних маніпуляцій, які проводяться при повному збереженні свідомості пацієнта.

Основними перевагами місцевої анестезії є відносна безпека і доступність ви­користання.

При проведенні місцевої анестезії виділяють чотири періоди:

1. Уведення знеболювальної речовини.

2. Її дія на нервові рецептори і стовбури.

3. Повна анестезія, яка продовжується 1—1,5 год, причому цей період можна по­довжити повторним уведенням знеболювальних речовин.

4. Відновлення чутливості.

МІСЦЕВІ АНЕСТЕТИКИ

Механізм дії: молекули анестетика, які характеризуються ліпоїдотропністю, на­копичуються в мембранах нервових волокон, при цьому вони блокують функцію натрієвих каналів, перешкоджаючи поширенню діючого потенціалу.

Залежно від хімічної структури анестетики поділяють на дві групи:

І. Складні ефіри амінокислот з аміноспиртами.

1. Кокаїн.

2. Дикаїн.

3. Новокаїн.

II. Аміди ксилідинового ряду.

1. Лідокаїн (ксикаїн, ксилокаїн).

2. Тримекаїн.

3. Піромекаїн.

ВИДИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

І. Поверхнева (термінальна).

1. Анестезія шляхом змазування або зрошування слизових оболонок вико­ристовується в офтальмології, оториноларингологи, урології і ендоскопіч­ній практиці. Використовують 10—20 % розчин новокаїну, 0,25—2 % роз­чин дикаїну.

2. Анестезія шляхом охолодження для купірування болю при забитті м’яких тка­нин, спортивних травмах. Здійснюється за допомогою розпилювання на шкіру хлоретилу.

3. Інфільтраційна анестезія методом «повзучого інфільтрату» діє на нервові за­кінчення (під тиском розчин новокаїну поширюється («повзе») по тканинах); її проводять пошарово.

4. Футлярна анестезія — уведення анестетика в сухожилково-м’язовий простір під джгутом.

II. Провідникова (регіонарна).

1. Блокада нервових стовбурів, сплетень.

2. Внутрішньокісткова анестезія; використовується при травмах, операціях на кістках. У метафізи трубчастих кісток за допомогою голки Кассирського вво­диться 60—200 мл 0,2&—0,5 % розчину новокаїну.

3. Внутрішньосудинна анестезія — уведення розчину новокаїну у вену або ар­терію; використовують вибірково при оперативних втручаннях на кінцівках. Знеболювальну речовину вводять нижче накладеного джгута.

4. Епідуральна анестезія — розчин анестетика вводять над твердою оболоною спинного мозку.

5. Спинномозкова анестезія — анестетик вводиться в субарахноїдальний простір. Негативні чинники місцевої анестезії:

у разі підвищення чутливості до препаратів може розвинутись анафілактич­ний шок і наступити смерть;

після введення в тканини анестетика його дію неможливо припинити; неможливо точно дозувати анестетик.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

1. Непереносимість препарату.

2. Психічні захворювання.

3. Сильне нервове збудження.

4. Категорична відмова хворого.

5. Ранній дитячий вік.

6. Операції на грудній клітці тощо, коли порушується дихання і необхідна ПІВЛ. Необхідні інструменти:

1. Шприц ємкістю 2—20 мл.

2. Голка тонка шкірна для лимонної кірки і довга, крупнішого калібра для анес­тезії підшкірної жирової клітковини, м’язів тощо.

3. Посуд для розчину анестетика.

4. Спирт, йодонат, стерильні кульки, корнцанг.

УСКЛАДНЕННЯ, ЗАПОБІГАННЯ ЇМ І ПЕРША ДОПОМОГА

При підвищеній чутливості до препарату може розвинутись анафілактичний шок і наступити смерть, при передозуванні — отруєння.

Розрізняють 3 ступені тяжкості:

І ступінь — запаморочення, блідість, холодний піт, загальна слабкість, нудота, частий пульс.

II ступінь — різке рухове збудження, галюцинації, страх, судоми, блювання, сильне тремтіння, частий м’який пульс, порушення дихання.

III ступінь — порушення функції життєво важливих органів, аритмія, тахікар­дія або брадикардія.

Дихання порушене, переривчасте, аж до паралічу дихально­го центру, втрата свідомості, розширення зіниць.

Запобігання: при підвищеній чутливості — проба на чутливість.

Перша допомога

1. Терміново змінити (зменшити) всмоктування; якщо можливо, накласти джгут вище місця уведення.

2. Увести антидот (антидот новокаїну — амілнітрит, нюхати).

3. Усунути збудження — броміди, наркоз.

4. При розладі дихання — оксигенотерапія, ПІВЛ.

5. При порушенні серцевої діяльності— глюкоза, серцеві глікозиди, ефедрин, кофеїн, димедрол.

НОВОКАЇНОВІ БЛОКАДИ

Це метод уведення низькоконцентрованого розчину новокаїну в міжклітинний простір для блокади нервових стовбурів, що проходять тут, з метою досягнення знеболювального або лікувального ефекту.

Найбільш поширеними є:

1. Шийна вагосимпатична блокада, застосування:

• проникні поранення грудної клітки;

• профілактика плевропульмонального шоку.

2. Міжреброва блокада, застосування:

• переломи ребер, особливо множинні.

3. Паравертебральна блокада, застосування:

• переломи ребер;

• виражений больовий корінцевий синдром (дегенераторно-дистрофічні захво­рювання хребта).

4. Тазова блокада (за Школьниковим—Селівановим), застосування:

• перелом кісток таза.

5. Паранефральні блокади, застосування:

• ниркові кольки;

• парез кишок;

• гострий панкреатит;

• гострий холецистит;

• гостра кишкова непрохідність.

6. Блокада кореня брижі, застосування:

• проводиться як завершальний етап усіх травмівних хірургічних втручань на орга­нах черевної порожнини з метою профілактики післяопераційного парезу кишок.

7. Блокада круглої зв’язки печінки, застосування:

• гострі захворювання органів гепатодоуденальної зони (гострий холецистит, печінкова колька, гострий панкреатит).

8. Короткий пеніциліно-новокаїновий блок, застосування:

• при обмежених запальних процесах (фурункул, запальний інфільтрат). Загальні правила виконання блокад:

Перед початком проведення блокади уточнити алергійний анамнез.

Для блокади зазвичай використовують 0,25 % розчин новокаїну.

Спочатку проводять внутрішньошкірну анестезію в місці проколу голки.

Для блокади застосовують спеціальні голки завдовжки 10—20 см і шприц на 10—20 мл.

При виконанні блокади голку просувають поступово, подаючи у неї новокаїн, щоб не ушкодити судини і нерви.

При виконанні блокади періодично потягують поршень шприца на себе.

Після блокади хворого транспортують на кріслі або каталці.

Кожний з методів знеболення має як позитивні, так і негативні сторони. Тому в кож­ній ситуації хворому для певної операції метод знеболення вибирають індивідуально.