Дискінезія (дисфункція) жовчовивідних шляхів

Тип дисфункції

Клінічні ознаки

Біліарна дисфункція сфінктера Одді І типу (вірогідність — 65–95%)

Напад болю біліарного типу в поєднанні з трьома наступними ознаками:

• затримка відтоку жовчі понад 45 хв;
• розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм;
• підвищення АсАТ і/або лужної фосфатази у 2 і більше разів при дворазових дослідженнях

Біліарна дисфункція сфінктера Одді ІІ типу (вірогідність —50–63%)

Напад болю біліарного типу у поєднанні з однією або двома наступними ознаками:

• затримка відтоку жовчі понад 45 хв.
• розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм;
• підвищення АсАТ і/або лужної фосфатази у 2 і більше разів при дворазових дослідженнях

Біліарна дисфункція сфінктера Одді ІІІ типу (вірогідність — 12–28%)

Тільки напад болю біліарного типу

Панкреатичний тип дисфункції сфінктера Одді

Напад гострого болю в епігастральній ділянці і лівому підребер’ї оперізувального характеру; швидкоминуче короткочасне підвищення ліпази і амілази сироватки крові

Алгоритм 4.18. Критерії діагностики дисфункції сфінктера Одді (Римські критерії І)

1. Повторні (рецидивуючі протягом 3 міс) епізоди помірно вираженого чи сильного болю біліарного та/чи панкреатичного типу, локалізованого в епігастрії чи правому підребер’ї, тривалістю не менше 30 хв, що порушують фізичну активність хворого і змушують його звернутися до лікаря).

2. Додаткові особливості болю:

• може супроводжуватися нудотою та блюванням;
• може віддавати в поперекову та праву підлопаткову ділянку (біліарного типу) або мати оперізувальний характер (панкреатичного типу);
• може бути пов’язаний з прийомом їжі;
• може переривати нічний сон.

3. Діагноз встановлюється при появі підвищення активності трансаміназ, рівня лужної фосфатази і панкреатичних ферментів (як мінімум удвічі) або виявленні розширених проток за відсутності органічних причин для цього.

4. Обстеження виключає інші причини вказаних клінічних симптомів.

Алгоритм 4.19. Застосування жовчогінних препаратів залежно від типу пошкодження жовчовидільної системи

1. При гіпотонічній формі дискінезії застосовують холецистокінетики, які посилюють моторику жовчного міхура:

• циквалон по 100 мг (1 таблетка) 3 рази на добу протягом 3–4 тиж;
• сорбіт, ксиліт — по 50–100 мл 10% розчину 3 рази на добу за 30 хв до їди протягом 1–3 міс;
• магнію сульфат по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;
• берберину сульфат по 5–10 мг (1–2 таблетки) 3 рази на добу перед їдою протягом 3–4 тиж;
• мінеральні води: сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведенні 7 або 14 г/л. Для посилення виділення жовчі з жовчного міхура до кишечнику призначають «сліпі» зондування з сорбітом, ксилітом; високомінералізовані води кімнатної температури (19–22 °С) по 150–200 мл 2–3 рази на добу за 30–90 хв до їди (залежно від секреції шлунка);
• препарати рослинного походження (очищений екстракт соку свіжих листків артишоку пoльового, флавін, сухий екстракт чистотілу з сухим екстрактом куркуми, кукурудзяні приймочки тощо).

Рекомендується використання препаратів, яким властива прокінетична дія (домперидон, тримебутин), та міотропних спазмолітиків (пінаверію бромід, отилонію бромід, мебеверин, бенциклану фумарат, дротаверину гідрохлорид) у низькій дозі: вони зменшують тонус сфінктера Одді та тиск у ДПК.

Використовують також препарати, які зменшують запалення та вісцеральну гіпералгезію: НПЗП диклофенак, кеторолаку трометамін, німесулід, мелоксикам, целекоксиб та низькі дози антидепресантів (есциталопраму оксалат).

2. При гіпертонічній дискінезії застосовують такі холеспазмолітичні жовчогінні засоби:

• оксафенамід по 0,25–0,5 г (1–2 таблетки) 3 рази на добу перед їдою протягом 1–2 тиж;
• комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок висушеної підшлункової залози і висушеної слизової оболонки тонкої кишки, по 0,6 г (2 таблетки) 3 рази на добу після їди протягом 3–4 тиж;
• комбінований препарат, що містить олію м’яти перцевої, олію терпентинну очищену, олію аїру, олію оливкову, сіру очищену, по 2 капсули 2 рази на добу до їди протягом 1–2 міс;
• фітотерапія: безсмертник, кукурудзяні приймочки, м’ята перцева;
• мінеральні води.

Для зменшення дискінезії жовчного міхура, спастичного болю, покращення жовчного відтоку після операції з приводу жовчнокам’яної хвороби призначають наступні препарати [25]:

• мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 14 днів;
• цизаприд по 10 мг 3–4 рази на добу;
• домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу;
• тримебутин по 100–200 мг 3–4 рази на добу;
• дротаверин по 40 мг 3 рази на добу;
• гіосцину бутилбромід по 10 мг 2 рази на добу;
• комбінований препарат, що містить дротаверин та вітамін РР, по 100 мг 3 рази на добу.

Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні жовчогінні — холеретики)

• Препарати, що містять жовчні кислоти: комбінований препарат, що містить жовч суху, екстракт часнику, екстракту кропиви, вугілля активоване, комбінований препарат, що містить жовч суху, підшлункову залозу висушену і висушену слизову оболонку тонкої кишки, препарат, що містить лофілізовану бичачу жовч, комплекс холеїнату натрію та лецитину, комбінований препарат, що містить евкаліптову олію, олію м’яти перцевої, франгулаемодин, сукупність барвників куркуми, магнію саліцилат та ін. (приймаються після їди).
• Синтетичні препарати: гідроксиметилнікотинамід, циквалол, оксафенамід (приймаються до їди).
• Препарати рослинного походження: кукурудзяні приймочки, м’ята перцева, екстракт плодів шипшини, комбінований препарат, що містить пігменти кореня куркуми, франгулаемодин, магнію саліцилат, олію м’яти перцевої і олію евкаліптову, комплексний препарат, що містить олію м’яти перцевої, олію терпентинну очищену, олію аїру, олію оливкову, сіру очищену, комбінований препарат, що містить екстракти листя шпинату, плодів чортополоху, трави перстачу гусячого, трави чистотілу, трави деревію, кореня солодки, кореневищ ревеня, кореня і трави кульбаби, сухий спиртовий екстракт кореневища куркуми, екстракт алое, олію куркуми та ін.

Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні жовчогінні — холеретики)

• Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (гідрохолеретики): мінеральні води: хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві та ін.

Препарати, що стимулюють жовчовиділення

• Холекінетики (підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів): ксиліт, сорбіт, магнію сульфат та ін.
• Холеспазмолітики (спричиняють розслаблення тонусу жовчних шляхів): холінолітики, теофілін, нітрогліцерин

Тип пошкодження жовчовивідної системи

Рекомендовані препарати

Механізм дії

Гіпотонічна дискінезія

Циквалон, петрушка, сорбіт, ксиліт, магнію сульфат, берберин; сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведенні 7 або 14 г/л та ін.

Холецистокінетичний

Гіпертонічна дискінезія

Осалмід, комбінований препарат, що містить олію аїру, олію м’яти перцевої, сіру, терпентинну олію, комбінований препарат, що містить жовч суху, підшлункову залозу висушену і висушену слизову оболонку тонкої кишки, безсмертник, кукурудзяні приймочки, м’ята перцева, шипшина і препарати, що містять жовч та жовчні кислоти; мінеральні води: хлоридно-гідрокарбонатно-натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві та ін.

Холеспазмолітичний

Підвищена літогенність жовчі

Комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок часнику сушеного, подрібнене листя кропиви, вугілля активоване, препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, гідроксиметилнікотинамід, берберин; сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієві, хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві мінеральні води

Підвищення колоїдної стійкості жовчі, збільшення вмісту в ній холатів; холекінетична дія