Гострий та хронічний геморой

Геморой — одне з найпоширеніших захворювань людини та найчастіша причина звернення до лікаря-колопроктолога. Поширеність захворювання становить 130–145 випадків на 1000 дорослого населення, а його питома вага в структурі захворювань товстої кишки коливається від 34 до 41% (рівень доказовості 5, ступінь рекомендації D). Ця патологія однаково часто зустрічається як у чоловіків, так і у жінок.

Сучасний темп життя супроводжується посиленням гіподинамії. Вимушене тривале сидіння за комп’ютером, на роботі й удома, за кермом автомобіля тощо призводить до постійного застою кровообігу в органах малого таза, переважно в прямій кишці. Це, своєю чергою, спричинює зростання захворюваності на геморрой, яким усе частіше страждають люди молодого працездатного віку (РД 5, СР D).

Рекомендации підлягають регулярному перегляду відповідно до нових даних наукових досліджень у цій галузі. Вони складені на основі аналізу літератури з баз даних PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, The Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, Oxford Centre for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence.

Для окремих положень рекомендацій наведено рівні доказовості згідно із загальноприйнятою класифікацією Оксфордського центру доказової медицини (табл. 2.1).

Таблиця 2.1. Рівні доказовості та ступені рекомендацій на підставі класифікації Оксфордського центру доказової медицини

Ступінь рекомендації:

• А — узгоджені між собою дослідження 1-го рівня;
• B — узгоджені між собою дослідження 2-го чи 3-го рівня або екстраполяція на основі досліджень 1-го рівня;
• С — дослідження 4-го рівня або екстраполяція на основі рівня 2 чи 3;
• D — докази 4-го рівня або важко узагальнювані чи неякісні дослідження будь-якого рівня.

Визначення

Геморой — патологічне збільшення гемороїдальних вузлів (внутрішніх вузлів — внутрішній геморой, зовнішніх вузлів — зовнішній геморой). Комбінований геморой — збільшення одночасно зовнішніх і внутрішніх гемороїдальних вузлів.

Причиною патологічного збільшення гемороїдальних вузлів є гостре або хронічне порушення кровообігу в кавернозних утвореннях. Поряд із порушенням кровообігу у розвитку геморою значну роль відіграють дистрофічні зміни у зв’язковому апараті гемороїдальних вузлів (РД 5, СР D).

Під дією перелічених факторів гемороїдальні вузли збільшуються в розмірах, зміщуються в дистальному напрямку, при цьому наростають процеси дистрофії в утримувальному апараті, і вузли починають випадати з анального каналу. Розвиток дистрофічних процесів у загальному поздовжньому м’язі підслизового шару прямої кишки та у зв’язці Паркса, що утримують кавернозні тіла в анальному каналі, призводить до поступового, але незворотного зміщення гемороїдальних вузлів у дистальному напрямку.

Код за Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10)

• K64.0 — Геморой I ст.
• K64.1 — Геморой II ст.
• K64.2 — Геморой III ст.
• K64.3 — Геморой IV ст.
• K64.4 — Залишкові гемороїдальні шкірні бахромки
• K64.5 — Періанальний венозний тромбоз
• K64.8 — Інший уточнений геморой
• K64.9 — Геморой неуточнений

Класифікація

За формою:

• внутрішній;
• зовнішній;
• комбінований.

За перебігом:

• хронічний (табл. 2.2);
• гострий (табл. 2.3).

Таблиця 2.2. Класифікація хронічного геморою

Таблиця 2.3. Класифікація гострого геморою

* Під гострим перебігом захворювання також розуміється профузна, рясна кровотеча з внутрішніх гемороїдальних вузлів, що потребує термінової госпіталізації пацієнта до стаціонару для зупинки кровотечі та проведення коригувальної терапії.

Формулювання діагнозу

Під час формування діагнозу слід зазначити наявність зовнішнього та/або внутрішнього компонента, вказати стадію захворювання за хронічного перебігу, бажано відобразити локалізацію вузлів за умовним циферблатом, що відповідають даній стадії захворювання. Гострий геморой є ускладненням хронічного перебігу.

Приклади формулювань діагнозу:

• Внутрішній геморой II стадії.
• Зовнішній та внутрішній геморой III–IV стадії.
• Зовнішній геморой, ускладнений гострим тромбозом.
• Внутрішній геморой II (3, 11 год) — IV стадії (7 год).

Діагностика

Діагностика геморою ґрунтується на оцінці скарг, тривалості захворювання, результатів пальцевого дослідження та інструментальних методів обстеження (РД 2b, СР B [8]).

До основних клінічних симптомів хронічного геморою належать:

• випадіння внутрішніх гемороїдальних вузлів із заднього проходу під час дефекації;
• виділення крові з заднього проходу під час дефекації (домішки алої крові до калу, виділення крові краплями або струминкою);
• наявність збільшених зовнішніх гемороїдальних вузлів.

До рідших симптомів належать відчуття дискомфорту, вологості в ділянці заднього проходу, свербіж, печіння, слизові виділення з прямої кишки. Больові відчуття за хронічного геморою зустрічаються рідко і, зазвичай, пов’язані з ускладненнями (тромбоз зовнішніх та/або внутрішніх вузлів) або появою анальної тріщини, нориці прямої кишки (табл. 2.4).

До основних клінічних симптомів гострого геморою належать:

• біль у ділянці заднього проходу та прямої кишки;
• поява щільного болісного утворення (утворень) у ділянці розташування зовнішніх та/або внутрішніх гемороїдальних вузлів;
• профузне рясне виділення крові з прямої кишки, що не зупиняється за допомогою консервативних заходів (свічки, мазі, місцеве застосування холоду, флеботропні препарати тощо).

У разі розвитку запальних ускладнень гострого тромбозу з переходом процесу на навколишні тканини (параректальну клітковину) можлива поява загальних запальних симптомів (підвищення температури тіла, лихоманка).

Збір анамнезу: виявляються етіологічні фактори виникнення захворювання: шлунково-кишкові розлади, похибки в дієті, зловживання алкоголем, малорухливий та сидячий спосіб життя, вагітність і пологи (РД 5, СР D).

Таблиця 2.4. Клінічна картина гемороїдальної хвороби

Методи обстеження

• Огляд лікарем-колопроктологом: пацієнта оглядають на гінекологічному кріслі в положенні на спині з максимально приведеними до животу ногами або в колінно-ліктьовому положенні (у важких хворих — на боку). Оцінюють форму ануса, наявність рубцевих змін, стан шкірних покривів, вираженість зовнішніх вузлів та ступінь випадіння внутрішніх (РД 5, СР D).
• Оцінка анального рефлексу: виконується штрихове подразнення шкіри періанальної ділянки для визначення рефлекторних скорочень сфінктера.
• Пальцеве обстеження прямої кишки: визначають тонус сфінктера, силу вольових скорочень, болючість, наявність дефектів слизової оболонки та об’ємних утворень (РД 5, СР D).
• Аноскопія: огляд анального каналу та дистальної частини прямої кишки, оцінка розташування і вираженості внутрішніх вузлів, зубчастої лінії з криптами.
• Ректороманоскопія (до 25 см): діагностика супутніх захворювань прямої та сигмоподібної кишки.
• Колоноскопія або ірригоскопія: показані з метою виключення новоутворень товстої кишки всім пацієнтам віком старше 50 років, а також для виключення запальних захворювань (виразковий коліт, хвороба Крона) (РД 1с, СР А).
• Дослідження функціонального стану запірного апарату анального каналу (ЗАПК): профілометрія, сфинктерометрія, електроміографія — показані перед операцією у хворих із початковими ознаками порушення функції сфінктера.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика гемороїдальної хвороби проводиться з іншими захворюваннями товстої кишки (табл. 2.5) (РД 5, СР D).

Таблиця 2.5. Диференційна діагностика геморою

Лікування

Консервативне лікування

Основний метод консервативної корекції гемороїдальних симптомів — нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту та усунення закрепів за допомогою вживання адекватної кількості рідини та харчових волокон (РД 2b, СР В).

Традиційно застосовують пшеничні висівки, морську капусту, лляне насіння, а також насіння та лушпиння подорожника, що мають високу вологоутримувальну здатність. Проте лише консервативна терапія не є самостійним ефективним методом лікування геморою, особливо на III–IV стадії (РД 2b, СР В).

Фармакотерапія переслідує такі цілі (РД 5, СР D):

• купірування симптомів гострого геморою;
• запобігання ускладненням;
• профілактика загострень при хронічному перебігу;
• підготовка хворого до операції;
• післяопераційна реабілітація.
• При больовому синдромі: ненаркотичні анальгетики та місцеві комбіновані знеболювальні препарати (гелі, креми, мазі, супозиторії: Проктозан, Ауробіл, Ультрапрокт, лідокаїн/трибенозид [Прокто-Глівенол], Постеризан, бензокаїн [Реліф Адванс]).
• При тромбозі вузлів: антикоагулянти місцевої дії (мазі з гепарином натрію, троксерутином). У разі приєднання запалення (за винятком гнійного процесу) — комбіновані препарати (знеболювальні, тромболітичні, протизапальні) та системні флеботонічні препарати (очищена мікронізована флавоноїдна фракція [Детралекс]).
• При кровотечах: місцеві гемостатичні супозиторії (натрію альгінат, фенілефрин, свічки з епінефрином), системні гемостатики та комбіновані флеботоніки (очищена мікронізована флавоноїдна фракція).

Малоінвазивні хірургічні методи

Більшості пацієнтів із внутрішнім гемороєм I–III стадії за неефективності консервативної терапії показані малоінвазивні методи: склеротерапія, інфрачервона фотокоагуляція, лігування латексними кільцями, дезартеризація під контролем ультразвукової допплерометрії (HAL), дезартеризація з мукопексиєю (RAR) (РД 1a, СР В).

• Склерозування внутрішніх вузлів: застосовується при I–III стадії (найефективніше — при кровоточащому геморої I–II стадії). Використовуються склерозанти-детергенти (натрію тетрадецилсульфат 0,5–3%, лауромакрогол 400 1–3%). Ефективність — 75–89%.
• Інфрачервона фотокоагуляція: показана при кровоточащому геморої I–II стадії. Ефективність — 60–70%.
• Лігування латексними кільцями: найбільш ефективне при II–III стадії з чітко окресленими внутрішніми вузлами. Протипоказано при циркулярному геморої, тріщинах, норицях. Ефективність у віддаленому періоді — 65–85%. Не рекомендується одномоментне лігування більш ніж 2 вузлів через ризик вагусних симптомів та вираженого болю.
• Дезартеризація гемороїдальних вузлів під контролем ультразвукової допплерометрії (HAL): показана при II–IV стадії (найкраще — II–III стадія). Здійснюється прошивання та перев’язка термінальних гілок верхньої прямокишечної артерії. Ефективність — 81%.
• Дезартеризація з мукопексиєю (RAR): поєднує дезартеризацію з ліфтингом (підтягуванням) пролабіруйючої слизової оболонки. На сьогодні є одним із найефективніших і найбезпечніших методів лікування хворих із II–III стадією геморою (РД 1b, СР А). Гарні результати — у 91,8% спостережень.

Хірургічне лікування

Гемороїдектомія показана пацієнтам із III–IV стадією захворювання, вираженими зовнішніми вузлами або за неефективності малоінвазивних методів (РД 1a, СР В). Залишається одним із найефективніших методів, проте потребує тривалої реабілітації.

• Закрита гемороїдектомія: застосовується за відсутності чітких меж між вузлами. Рана ушивається безперервним або вузловими швами.
• Відкрита гемороїдектомія: застосовується при III–IV стадії, а також при поєднанні із запальними захворюваннями (анальна тріщина, нориця). Рана не ушивається.
• Підслизиста гемороїдектомія: дозволяє повністю відновити слизову оболонку анального каналу, проте є технічно складною через підвищену кровоточивість.
• Степлерна гемороїдопексія (операція Лонго): показана при III–IV стадії та випадінні слизової. Мета — циркулярна резекція слизисто-підслизового шару сшиваючим апаратом із ліфтингом вузлів. Супроводжується меншим болем і коротшим терміном реабілітації, ніж традиційна гемороїдектомія.
• Гемороїдектомія апаратами LigaSure, UltraCision: значно зменшує інтенсивність болю, скорочує час операції (до 9–15 хв) та терміни реабілітації (РД 1а, СР А). Гарні результати досягаються у 96,4% пацієнтів.

Лікування гострого геморою

Лікування гострого тромбозу зовнішніх вузлів включає консервативну терапію або хірургічну корекцію (РД 4, СР В).

• Хірургічне лікування (тромбэктомія або висічення тромбованого вузла) показане у терміни 48–72 години від початку захворювання, що дозволяє суттєво скоротити терміни реабілітації.
• Якщо терміни від початку захворювання перевищують 72 години, показана консервативна терапія, спрямована на купірування болю і запалення, з подальшим плановим хірургічним лікуванням.

Чого не можна робити (РД 5, СР D)

• Не слід виконувати хірургічне лікування геморою без обстеження товстої кишки.
• Не слід застосовувати малоінвазивні методи при циркулярному геморої та зливному характері вузлів.
• Не слід виконувати малоінвазивні методи за наявності гнійно-запального процесу в параректальних тканинах.
• Не слід виконувати радикальні операції у хворих із II–III ступенем анемії.

Подальше ведення та профілактика

• У післяопераційному періоді: регулярна санація анальної області (сидячі ванночки з відваром ромашки або слабким розчином перманганату калію), щоденні перев’язки з протизапальними та ранозаживлюючими мазями, щотижневий лікарський контроль до повного загоєння (РД 5, СР D). Дієта з високим вмістом рослинної клітковини.
• Профілактика: нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, усунення закрепів, дотримання гігієнічного режиму. Своєчасна діагностика покращує прогноз та зменшує ризик ускладнень.