Анальна тріщина (anal fissure) — одне з найпоширеніших колопроктологічних захворювань. Питома вага тріщини заднього проходу серед хвороб товстої кишки становить 11–15%, а захворюваність коливається від 20 до 23 на 1000 осіб дорослого населення (рівень доказовості (РД) 5, ступінь рекомендації (СР) D).

Ці рекомендації складено на підставі аналізу літератури з баз даних PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Для окремих положень рекомендацій наведено рівні доказовості згідно із загальноприйнятою класифікацією Оксфордського центру доказової медицини (табл. 1.1).

Таблиця 1.1. Рівні доказовості та ступені рекомендацій на підставі керівництва Оксфордського центру доказової медицини

Ступінь рекомендації:

• A: Погоджені між собою дослідження 1-го рівня
• B: Погоджені між собою дослідження 2-го чи 3-го рівня або екстраполяція на основі досліджень 1-го рівня
• C: Дослідження 4-го рівня або екстраполяція на основі рівня 2 чи 3
• D: Докази 4-го рівня або утруднені для узагальнення, або неякісні дослідження будь-якого рівня

Визначення

Анальна тріщина (anal fissure) — спонтанно виникаючий лінійний або еліпсоїдний дефект (виразка) слизової оболонки анального каналу (РД 5, СР D). Провідний патогенетичний механізм у розвитку анальної тріщини — спазм внутрішнього сфінктера, який призводить до порушення кровопостачання анодерми та появи довготривало незаживного виразкового дефекту анодерми (РД 5, СР D).

Код за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (ICD-10)

• K60.0 Гостра тріщина заднього проходу
• K60.1 Хронічна тріщина заднього проходу
• K60.2 Тріщина заднього проходу неуточнена

Класифікація (рівень доказовості 5, ступінь рекомендації D)

За характером перебігу виділяють:

• острую анальну тріщину;
• хронічну анальну тріщину.

За локалізацією дефекту виділяють:

• задню анальну тріщину;
• передню анальну тріщину;
• бокову анальну тріщину.

За наявністю спазму сфінктера виділяють:

• зі спазмом;
• без спазму.

Формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу слід відобразити характер перебігу захворювання із зазначенням локалізації ураження та наявності спазму сфінктера.

• Хронічна передня анальна тріщина зі спазмом сфінктера.
• Хронічна задня анальна тріщина без спазму сфінктера.
• Остра задня анальна тріщина.

Профілактик

Ряд досліджень свідчить, що засобами профілактики анальної тріщини можуть слугувати дієта (обмеження гострої та жирної їжі) та вживання харчових волокон (РД 1a, СР A).

Діагностика

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

До основних клінічних симптомів анальної тріщини належать характерні скарги, дані анамнезу та клініко-інструментального обстеження.

Скарги. Для анальної тріщини характерні скарги на болі в ділянці заднього проходу під час та після дефекації, виділення крові під час дефекації у вигляді помарок на стільці та туалетному папері (РД 4, СР С).

Збір анамнезу. Виявляються етіологічні фактори виникнення захворювання: недостатнє вживання харчових волокон, жирна, багата на вуглеводи їжа, гостра їжа, закреп або діарея, пологи, заняття певними видами спорту (велосипедний спорт) (РД 1b, СР A).

Огляд лікарем-колопроктологом (Proctologist examination). Пацієнта оглядають на гінекологічному кріслі в положенні на спині з максимально приведеними до живота ногами або в колінно-ліктьовому положенні. У соматично тяжких хворих огляд проводять у положенні на боку. При зовнішньому огляді ділянки промежини та заднього проходу звертають увагу на форму ануса, його зіяння, наявність рубцевих змін і деформацій, стан шкірних покривів.

Визначають наявність сторожового горбика (sentinel tag). Щоб візуалізувати дистальний край дефекту анодерми, оцінити його розташування, розміри та форму, розводять краї заднього проходу.

Характерна наявність лінійного або еліпсоїдного дефекту (ерозї чи виразки) з рівними краями, що не поширюється за анатомічні межі анодерми (РД 4, СР С).

Пальцеве дослідження. Визначають наявність дефектів анодерми, а також тонічний стан анального сфінктера та силу вольових скорочень. Виявляють характерне для анальної тріщини підвищення тонусу сфінктера (РД 1b, СР A).

Аноскопія (anoscopy), ректороманоскопія (sigmoidoscopy), колоноскопія (colonoscopy) проводяться після купірування больового синдрому.

Функціональні дослідження замикального апарату прямої кишки.

Профілометрія — метод оцінки тиску в просвіті полого органа під час протягування вимірювального катетера. Аноректальна профілометрія забезпечує реєстрацію тиску в різних площинах по всій довжині анального каналу. За допомогою комп’ютерної програми будується графік розподілу величин тиску та проводиться підрахунок максимальних, середніх величин тиску, а також коефіцієнта асимметрії. Програма обробки передбачає аналіз даних тиску на будь-якому рівні поперечного перерізу анального каналу.

Методика. Дослідження проводиться в положенні хворого на боку. Після попереднього калібрування катетер вводять у пряму кишку хворого на глибину 6 см. Встановлюється швидкість перфузії рідини по катетеру, що дорівнює 1 мл/хв. За допомогою спеціального пристрою — пулера (puller) — катетер витягується з прямої кишки зі швидкістю 1 мм/с, при цьому реєструється тиск на всьому протязі його переміщення (табл. 1.2).

Аналіз даних проводиться за допомогою комп’ютерної програми з побудовою графіка, на якому відображається розподіл тиску в анальному каналі (РД 1b, СР A).

Таблиця 1.2. Показники профілометрії в норме (мм рт. ст.)

* Зона високого тиску відповідає проєкції внутрішнього та глибокої порції зовнішнього сфінктера.

У всіх пацієнтів з анальною тріщиною є хоча б один із манометричних ознак спазму внутрішнього сфінктера:

1. Підвищення середнього тиску в анальному каналі у спокої.
2. Підвищення максимального тиску в анальному каналі у спокої.
3. Наявність ультраповільних хвиль.

При супутніх захворюваннях необхідна консультація суміжних фахівців.

• Гостра анальна тріщина (РД 1b, СР A)
  1. Захворювання триває менше ніж 2 міс.
  2. Відсутні рубцеві зміни в ділянці країв і дна анальної тріщини.
• Хронічна анальна тріщина (РД 1b, СР A)Анальна тріщина вважається хронічною, якщо є один із таких критеріїв:
  1. Тривалість захворювання з моменту першого епізоду больового синдрому понад 2 міс.
  2. Сторожовий горбик (sentinel tag).
  3. Рубцеві краї.
  4. Наявність волокон внутрішнього сфінктера в дні дефекту.
  5. Фіброзний поліп анального каналу.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Типова клінічна картина анальної тріщини складається з періодично виникаючих загострень, що полягають у появі больового синдрому під час та після дефекації і незначних (у вигляді помарок на калі та туалетному папері) виділень алої крові. Однак це може бути симптомами й інших захворювань товстої кишки (РД 4, СР С) (табл. 1.3).

Таблиця 1.3. Диференціальна діагностика

Лікування

КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ

Показання: Гостра анальна тріщина.

Стандартна схема консервативного терапевтичного лікування, що включає теплі сидячі ванночки та послаблювальні засоби, препарати, що містять харчові волокна у вигляді оболонок насіння подорожника (psyllium), дозволяє купірувати больовий синдром, домогтися зупинки кровотеч і загоєння у 50% хворих на гостру анальну тріщину з мінімальним ризиком розвитку побічних ефектів. Додавання до схеми лікування місцевих анестетиків і протизапальних засобів не впливає на його результати (РД 1b, СР A).

Протипоказання:

1. Ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що вимагає обмеження прийому клітковини.
2. Порушення прохідності кишечника.
3. Онкологічні захворювання з локалізацією ураження в ділянці малого таза.

КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ В ПОЄДНАННІ З МЕДИКАМЕНТОЗНОЮ РЕЛАКСАЦІЄЮ ВНУТРІШНЬОГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЇ КИШКИ

Показання: Гостра та хронічна анальна тріщина.

При хронічній анальній тріщині до схеми консервативної терапії слід включати препарати для медикаментозної релаксації внутрішнього сфінктера прямої кишки (РД 1b, СР A). Як препарати першої лінії застосовують органічні нітрати.

• Нітрогліцеринова мазь 0,4%. Препарат готується шляхом змішування концентрованого масляного розчину нітрогліцерину та вазеліну.
  • Методика застосування. Мазь у кількості 0,5 мл наносять 2 рази на день на періанальну шкіру та вводять пальцем в анальний канал на глибину 1 см. Необхідно захищати шкіру рук від контакту з препаратом напальчником або рукавичкою. Для точного дозування препарату використовують лінійку, на яку наносять стовпчик мазі (у тому разі, якщо вона розфасована в туби), або використовують шприц.

Застосування 0,4% нітрогліцеринової мазі дозволяє домогтися одужання у 50% хворих із хронічною анальною тріщиною (РД 1b, СР A). Однак, згідно з оновленими даними Cochrane Database, її застосування лише незначно підвищує частоту загоєння анальної тріщини, суттєво скорочується тільки час купірування больового синдрому (РД 1a, СР A). Частота розвитку рецидивів анальної тріщини після лікування 0,4% нітрогліцериновою маззю суттєво перевищує таку після хірургічного лікування, хоча частота ускладнень значно менша (РД 1b, СР A). Підвищення дози не збільшує ефективність лікування (РД 1b, СР A).

Ускладнення. Основний побічний ефект 0,4% нітрогліцеринової мазі — головний біль, який спостерігається у 20–30% хворих (РД 1b, СР A). Частота розвитку головного болю дозозависима і призводить до припинення терапії у 20% хворих (РД 1b).

У разі виникнення побічних ефектів, що перешкоджають проведенню лікування органічними нітратами, можливе застосування препаратів-блокаторів кальцієвих каналів (calcium channel blockers) (крем дилтіазему, ніфедипину).

• Крем дилтіазему 2%, ніфедипину 0,3%.
  • Методика застосування. Така сама, як і органічних нітратів.

Застосування зазначених препаратів супроводжується загоєнням анальної тріщини у 65–95% хворих (РД 4, СР C). Частота побічних ефектів порівняно з нітрогліцериновою маззю суттєво нижча, але недостатньо доказів їхньої більшої ефективності порівняно з плацебо.

Ускладнення. До побічних ефектів лікування належить головний біль, який спостерігається рідше, ніж при терапії органічними нітратами (РД 1b, СР A), але може досягати 25% (РД 1b). Однак досі кількість контрольованих досліджень ефективності та безпеки цих препаратів суттєво менша, ніж ефективності та безпеки нітрогліцеринової мазі.

Можливе пероральне застосування ніфедипіну в дозі 20 мг 2 рази на день, дилтіазему в дозі 60 мг 2 рази на день (РД 4, СР C). Пероральне застосування цих препаратів супроводжується зниженням ефективності лікування та зростанням частоти побічних ефектів порівняно з їх місцевим застосуванням (РД 1b).

У разі неефективності препаратів першої лінії як другу лінію терапії призначають ботулотоксин (botulinum toxin) (РД 1b, СР A).

• Ботулінічний токсин типу A — ботокс.
  • Методика застосування. Препарат вводяться у внутрішній сфінктер по обидва боки від анальної тріщини в дозі 10–100 ОД. Однак натепер не існує єдиної точки зору щодо його ефективності, точної локалізації місця введення, необхідного дозування та кількості ін’єкцій препарату.

Введення препарату призводить до епітелізації анальної тріщини у 60–80% хворих (РД 4, СР C), що перевищує ефективність плацебо. Частота рецидивів може досягати 42% (РД 1b, СР A), однак можливе повторне введення з хорошими результатами (РД 2b, СР B). Збільшення дози препарату покращує результати лікування і не супроводжується зростанням частоти побічних ефектів (РД 2b, СР B). Додавання до схеми лікування 0,4% нітрогліцеринової мазі підвищує ефективність ботоксу у хворих з резистентною до терапії анальною тріщиною (РД 4, СР C).

Ускладнення. Нетримання газів у 18% (РД 1b, СР A), кишкового вмісту у 5% хворих (РД 1b).

У разі якщо терапія ботоксом неефективна, хворим рекомендується хірургічне лікування (РД 2b).

Протипоказання для проведення консервативної терапії хронічної анальної тріщини:

1. Випадіння фіброзного поліпа з анального каналу або наявність фіброзного поліпа діаметром понад 1 см.
2. Пектеноз — ригідне звуження заднього проходу за рахунок фіброзних змін внутрішнього сфінктера прямої кишки внаслідок його тривалого спазму та порушення кровообігу (РД 1b, СР A).

За наявності зазначених симптомів консервативне лікування не проводиться, одразу переходять до хірургічного лікування.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ АНАЛЬНОЇ ТРІЩИНИ

Під хірургічним лікуванням хронічної анальної тріщини розуміють різні методи хірургічної релаксації внутрішнього сфінктера прямої кишки. За наявності виражених рубцево-запальних змін, таких як сторожовий бугорок (sentinel tag), гіпертрофований анальний сосочок, виражені рубцеві зміни краю тріщини, хірургічну релаксацію внутрішнього сфінктера необхідно доповнювати висіченням анальної тріщини (РД 1b, СР A).

Показання: неефективність консервативної терапії.

Бічна підшкірна сфінктеротомія

• Закрита методика. В анальний канал вводять вказівний палець лівої кисті. Під контролем пальця, розташованого в анальному каналі, вводять вузький очний скальпель між внутрішнім і зовнішнім сфінктером через міжсфінктерний простір. Глибина введення скальпеля — до зубчастої лінії (dentate line). Розсічення сфінктера проводять одним рухом, витягуючи скальпель назовні. Пальцем, що знаходиться в анальному каналі, визначають наявність діастазу розсіченого сфінктера, що свідчить про правильно виконану маніпуляцію.
• Відкрита методика. У 0,5–1,0 см від краю ануса на 3 год за циферблатом роблять півовальний розріз шкіри довжиною близько 1,0 см. У підслизовий шар стінки анального каналу для відшарування її від внутрішнього сфінктера вводять 3,0–5,0 мл 0,5% розчину прокаїну (новокаїну). Затискачем або ножицями проводять відокремлення внутрішнього сфінктера від слизової оболонки анального каналу, а також відокремлення внутрішнього сфінктера від зовнішнього. Висоту розсічення обмежують зубчастою лінією. Після проведення сфінктеротомії на шкіру накладають два шви ниткою, що розсмоктується.

Бічна підшкірна сфінктеротомія — метод вибору в разі неефективності консервативної терапії (РД 1a, СР A). Велика кількість досліджень (РД 1b, СР A) і дані Cochrane Database (РД 1a, СР A) підтверджують її більшу ефективність і меншу кількість ускладнень порівняно з неконтрольованою пальцевою дивульсією анального сфінктера. Застосування бічної підшкірної сфінктеротомії супроводжується більшою частотою загоєння анальної тріщини і меншим ризиком розвитку анального нетримання порівняно із задньою відкритою сфінктеротомією та/або висіченням тріщини (РД 4, СР C). Добре організовані дослідження підтверджують однакову ефективність і безпеку як відкритої, так і закритої бічної підшкірної сфінктеротомії (РД 1a, СР A). Однак наявність передньої та задньої анальної тріщини, а також зовнішнього та внутрішнього геморою ускладнює виконання відкритої сфінктеротомії.

Протипоказання:

• Наявність прихованих порушень функції ЗСАПК (замикального апарату прямої кишки).

Ускладнення:

• Гематоми в ділянці сфінктеротомії.
• Абсцеси в ділянці сфінктеротомії.
• Формування нориць (fistulae) в ділянці сфінктеротомії.
• Недостатність анального сфінктера (anal incontinence).

Контрольована пневмодивульсія анального сфінктера

Причиною розвитку більшості ускладнень після бічної підшкірної сфінктеротомії є відсутність безпосереднього візуального контролю за проведенням маніпуляції. У таких умовах можливі надлишкове або недостатнє розсічення внутрішнього сфінктера прямої кишки, пошкодження дистальних гілок нижньої прямокишкової артерії та гемороїдальних венозних сплетінь (РД 4, СР C). Тому хірургічна релаксація внутрішнього сфінктера прямої кишки шляхом його розтягнення, тобто без розсічення, може слугувати альтернативою сфінктеротомії.

Методика. Перед проведенням маніпуляції визначають необхідний діаметр пневмобалона. Для цього в анальний канал вводять спеціальний градуйований конус із надягнутим на нього латексним чохлом і змащений вазеліновим маслом з метою визначення вихідного діаметра анального каналу. Обертальним рухом вимірювальний пристрій для визначення діаметра анального каналу вводять у пряму кишку під контролем динамометра із зусиллям, що не перевищує 2 кг, до його максимального зіткнення зі стінками анального каналу.

На вимірювальному пристрої є поділки: 1, 2, 3, 4. Кожна поділка відповідає певному діаметру, так, цифра «1» відповідає діаметру 41 мм, цифра «2» — діаметру 45 мм, цифра «3» — 48 мм, цифра «4» — 51 мм. Після визначення вихідного діаметра анального каналу на рівні зовнішнього його краю конус видаляють, і в анальний канал вводять пневмобалон відповідного діаметра з надягнутим на нього латексним чохлом, попередньо змащеним вазеліновим маслом. Шляхом поступового нагнітання повітря (протягом 1 хв) до 0,7 атм балон повністю розширюється до свого граничного діаметра, і протягом 7 хв проводять пневмодивульсію анального сфінктера. Потім баллон здувають і витягають з анального каналу.

Пневмодивульсія дозволяє досягти стійкої релаксації внутрішнього сфінктера прямої кишки і за даними ендоректальної ультрасонографії (endorectal ultrasonography) не супроводжується пошкодженням ЗСАПК. Транзиторна анальна інконтиненція спостерігалася тільки у пацієнток з багаторазовими пологами в анамнезі (РД 1b, СР A).

Протипоказання:

• Зовнішній і внутрішній геморой 3–4-ї стадії.
• Раніше перенесені втручання на анальному каналі.
• Нориці прямої кишки (anal fistulae).
• Ригідне звуження заднього проходу — пектеноз (РД 4, СР C).

Висічення тріщини в поєднанні з медикаментозною релаксацією внутрішнього сфінктера

Показання:

• Наявність високого ризику розвитку анального нетримання після сфінктеротомії:
  • розриви промежини під час пологів у жінок;
  • клінічні ознаки опущення тазового дна;
  • вік старше 60 років (РД 4, СР C).

Методика. За допомогою електрокоагулятора проводять розріз слизової оболонки та шкіри навколо тріщини. Потім пласко уздовж проєкції м’язових волокон сфінктера висікають у межах здорових тканин тріщину з криптою, сторожовим горбиком (sentinel tag) і гіпертрофованим анальним сосочком. Висічення проводять у вигляді трикутника, зверненого вершиною в кишку, основою на періанальну шкіру або у вигляді еліпса.

При видаленні тріщини неприпустимо залишати нависаючі краї слизової оболонки через можливе зрощення їх з подальшим утворенням нориці прямої кишки. Операцію закінчують аплікацією на періанальну шкіру 0,4% нітрогліцеринової мазі, або 2% крему дилтіазему, або 0,3% крему ніфедипину, або проводять ін’єкцію ботоксу.

Дані нерандомізованих досліджень свідчать, що результати висічення анальної тріщини статистично достовірно покращуються не тільки в разі застосування в післяопераційному періоді 0,4% нітрогліцеринової мазі, а й 2% крему дилтіазему, 0,3% крему ніфедипину або ботоксу. Однак через наявність побічних ефектів цих препаратів застосовувати цей метод слід пацієнтам з високим ризиком розвитку анального нетримання (РД 4, СР C).

Протипоказання:

• Наявність толерантності до органічних нітратів.

Чого не можна робити

• Проводити консервативну терапію протягом тривалого, понад 6 тиж, періоду часу (РД 1b, СР A).
• Проводити хірургічне лікування анальної тріщини без релаксації внутрішнього сфінктера прямої кишки (РД 5, СР D).

Подальше ведення

У післяопераційному періоді до моменту загоєння ран пацієнтам потрібно проводити регулярну санацію анальної ділянки з використанням сидячих ванночок зі слабким розчином калію перманганату або ромашки, а також виконувати щоденні пов’язки з використанням мазевих основ, що мають протизапальну та ранозаживну дію (РД 5, СР D).

Необхідний щотижневий лікарський контроль за перебігом ранового процесу до повного загоєння ран (РД 5, СР D).

На період загоєння ран потрібне дотримання дієти, багатої на рослинну клітковину, прийом харчових волокон для пом’якшення стільця (РД 5, СР D).

Прогноз

Консервативна терапія призводить до одужання приблизно 50–60% хворих, що, ймовірно, пов’язано з низькою комплаєнтністю пацієнтів (РД 1a, СР A), водночас хірургічне лікування є ефективнішим і дозволяє домогтися стійкого одужання у 94–100% пацієнтів (РД 1b, СР A).

Критерії оцінки якості допомоги в стаціонарі наведені в таблиці 1.4. Для оцінки якості медичної допомоги використовують тимчасові, процесуальні та профілактуючі критерії. Тимчасові характеризують своєчасність надання певних етапів медичної допомоги. Виконання пацієнту низки медичних маніпуляцій, інструментальних і лабораторних досліджень, необхідних для якісного надання медичної допомоги, оцінюють у процесуальних критеріях. Для аналізу заходів, спрямованих на запобігання розвитку ускладнень, використовують профілактуючі критерії.

Таблиця 1.4. Критерії оцінки якості медичної допомоги в стаціонарі хворим із доброякісними захворюваннями анального каналу (анальна тріщина) (0 — ні, 1 — так)