Ішемічна хвороба серця

Визначення

Ішемічна хвороба серця — це складова синдрому коронарної недостатності з розвитком гострої чи хронічної дисфункції серця, яка характеризується абсолютною або відносною невідповідністю між потребою серцевого м’яза в кисні та його постачанням КА. ІХС стала епідемією ХХ і ХХІ століття. У близько 8 млн осіб в Україні діагностовано ІХС.

У всьому світі від ССЗ за рік помирає 17 млн людей. Тільки в Китаї від ССЗ щоденно помирає 7 тис. пацієнтів (кожні 29 с помирає 1 пацієнт). У США від РСС за рік помирає 300 тис., в Європі — 350 тис. пацієнтів.

Етіологія. Основним фактором розвитку ІХС є атеросклероз КА (у 95% хворих), для якого характерні спазм КА (здебільшого відбувається на фоні атеросклерозу) і тромбоз КА. Оклюзію КА можуть спричиняти інші захворювання (табл. 2.13).

Основні патогенетичні ланки гострої та хронічної коронарної недостатності [3, 4, 60]:

1) звуження проксимальних (епікардіальних) КА атеросклеротичною бляшкою з обмеженням коронарного кровотоку чи його функціонального резерву та неможливістю адекватного розширення судин у відповідь на збільшення потреби міокарда в кисні;

2) виражений спазм КА;

3) тромбоз КА з можливим утворенням мікротромбів у мікроциркуляторному судинному руслі;

4) мікроваскулярна дисфункція (синдром Х).

Причинами підвищення тонусу та спазму КА є збільшення синтезу вазоконстрикторів (ендотеліну, тромбоксану А2, ангіотензину ІІ, серотоніну), зниження концентрації вазодилататорів (оксиду азоту, простацикліну, ендотелійрелаксуючого фактора), підвищення агрегації тромбоцитів та активності симпатоадреналової системи.

Фактори, що посилюють ішемію міокарда

Фактори, які спричиняють збільшення потреби міокарда в кисні:

• Тахікардія.
• АГ.
• Гіпотиреоз.
• Серцева недостатність (СН).
• Клапанні вади серця.
• Застосування катехоламінів, бронходилататорів, трициклічних антидепресантів.

Фактори, які спричиняють зниження доставки кисню до серцевого м’яза:

• Анемія.
• Гіпоксія.
• Артеріальна гіпотензія.
• Брадикардія.
• Отруєння окисом вуглецю.

Клінічна класифікація ІХС (ВАКУ, 2018)

1. РСС:

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією (рубрика  І46.0).

1.2. РСС (у разі розвитку на фоні ГКС) (рубрика І24.8 або І22 за МКХ-10).

2. Стенокардія (рубрика І20 за МКХ-10):

2.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням І–ІV ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів із ІV ФК стенокардія малих навантажень може клінічно проявлятись як стенокардія спокою (рубрика І20.8 за МКХ-10).

2.2. Мікроваскулярна стенокардія (наявність клінічних симптомів та ознак ішемії міокарда за відсутності обструктивного ураження КА за даними ангіографії) (рубрика І20.8 за МКХ-10).

2.3. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала) (рубрика І20.1 за МКХ-10).

2.4. Рефрактерна стенокардія (хронічний стан, спричинений клінічно підтвердженою рекурентною ішемією міокарда за наявності ураження коронарних судин), яка не може бути адекватно контрольована за допомогою комбінованої медикаментозної терапії, ангіопластики, АКШ (рубрика І20.8 за МКХ-10).

3. Нестабільна стенокардія (рубрика І20.0 за МКХ-10):

3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз встановлюється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до ІІІ ФК.

3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії щонайменше до ІІІ ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

3.3. Постінфарктна стенокардія (до 28 діб від розвитку ІМ, рубрика І 23.8).

4. Гострий ІМ (рубрика І21 за МКХ-10).

Діагноз установлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб): локалізація (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, бічний, задній, задньобазальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, правого шлуночка (ПШ)); первинний, рецидивуючий, повторний (відзначати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці): 4.1. Гострий ІМ з наявністю патологічного зубця Q (рубрика І21.0–І21.3 за МКХ-10).

4.2. Гострий ІМ без патологічного зубця Q (рубрика І21.4 за МКХ-10).

4.3. Гострий ІМ невизначений (рубрика І 1.9 за МКХ-10).

4.4. Рецидивуючий ІМ (до 28 діб, діагностується за умови повторного підвищення з наступним закономірним зниженням рівня кардіоспецифічних ферментів, рубрика І22 за МКХ-10).

4.5. Повторний ІМ (після 28 діб, рубрика І22 за МКХ-10).

4.6. ГКС зі стійкою елевацією чи без елевації сегмента ST на ЕКГ. Це попередній діагноз до встановлення наявності ушкодження серця внаслідок ішемії міокарда чи його відсутності (нестабільна стенокардія). На ЕКГ елевація або депресія сегмента ST відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда чи РСС (строк до 3 діб, рубрика І24.8 за МКХ-10). Втім, у частини хворих з наявністю клінічної симптоматики ГКС зміни на ЕКГ можуть бути відсутніми.

4.7. Ускладнення гострого ІМ вказують за часом їх виникнення (рубрика І23 за МКХ-10):

• гостра серцева недостатність (ГСН) (І–ІV класи за Killip, рубрика І50.1 за МКХ-10);
• порушення серцевого ритму та провідності (рубрики І44, І45, І46, І47, І48, І49 за МКХ-10);
• розрив серця зовнішній (із гемоперикардом — рубрика І23.0 за МКХ-10; без гемоперикарда — рубрика І23.3 за МКХ-10);
• розрив серця внутрішній (дефект міжпередсердної перегородки — рубрика І23.1 за МКХ-10); дефект міжшлуночкової перегородки (рубрика І23.2 за МКХ-10); розрив сухожильної хорди (рубрика І23.4 за МКХ-10); розрив папілярного м’яза (рубрика І23.5 за МКХ-10);
• тромбоемболії різної локалізації (рубрика І23.8 за МКХ-10);
• тромбоутворення в порожнинах серця (рубрика І23.6 за МКХ-10);
• гостра аневризма серця (рубрика І23.8 за МКХ-10);
• синдром Дресслера (рубрика І24.1 за МКХ-10);
• епістенокардитичний перикардит;
• постінфарктна стенокардія (від 72 год до 28 діб, рубрика І20.0 за МКХ-10).

5. Кардіосклероз (рубрика І25 за МКХ-10):

5.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням перенесених ІМ (дата виникнення, локалізація), форма та стадії СН, порушень ритму серця і провідності (рубрика І25.2 за МКХ-10).

5.2. Аневризма серця хронічна (рубрика І25.3 за МКХ-10).

5.3. Кардіосклероз (дифузний) із зазначенням форми і стадії СН, порушень ритму серця та провідності.

6. Безбольова форма ІХС — діагноз встановлюється хворим без клінічних симптомів стенокардії, але з верифікованим за даними коронарографії діагнозом ІХС, а також на підставі виявлення ознак міокардіальної ішемії за допомогою тестів з візуалізацією міокарда (сцинтиграфія з технецієм, талієм; стрес-ехоКГ з фізичним навантаженням чи добутаміном) (рубрика І25.6 за МКХ-10).

Приклади формулювання діагнозу:

1. ІХС: Стабільна стенокардія напруження, ІІІ ФК. Атеросклероз лівої та правої КА (коронарографія, дата). Стентування правої КА (встановлено 1 непокритий стент, дата). СН 0 стадії.

2. ІХС: Нестабільна стенокардія (прогресуючий перебіг, дата). Постінфарктний кардіосклероз (не Q-ІМ задньої стінки ЛШ, дата). АКШ (2 шунти, дата). СН І стадії.

3. ІХС: Гострий Q-ІМ передньоверхівкової ділянки ЛШ (дата). Гостра аневризма серця. Гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) (ІІ класу за Kіllіp, дата). СН І стадії.

• Ішемічна хвороба серця
• Стабільна ішемічна хвороба серця
• Гострий коронарний синдром
• Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без зубця Q
• Інфаркт міокарда