Нирки. Сечовід. Сечовий міхур

До сечових органів належать нирки, сечоводи і сечовий міхур (мал. 201).

Нирка (ren) – парний орган, що має квасолеподібну форму.

Голотопія нирок: нирки розташовані в черевній порожнині, заочеревинно, в проекції поперекової ділянки.

Скелетотопія: права нирка розміщується на рівні XII грудного, III поперекового хребців, ліва – на рівні XI грудного II поперекового хребців. XII ребро умовно відсікає від правої нирки верхню третину її, а ліву нирку ділить навпіл. Права нирка розташована вище від клубового гребеня в середньому на 3 см, ліва – на 5 см.

На вологому препараті черевної порожнини розгляньте, з якими органами межують права та ліва нирки.

Синтопія правої нирки: до її передньої поверхні прилягає печінка та правий згин ободової кишки, до присереднього краю нирки – низхідна частина дванадцятипалої кишки. На верхньому кінці правої нирки розташовується права надниркова залоза.

Синтопія лівої нирки: передня поверхня нирки межує зі шлунком, з підшлунковою залозою, з петлями порожньої кишки. Збоку ліва нирка прилягає до селезінки та лівого згину ободової кишки.

Позаду від обох нирок формується так зване ниркове ложе, утворене поперековою частиною діафрагми, поперечним м’язом живота, великим поперековим м’язом та квадратним м’язом попереку.

Оболонки та фасції нирки (мал. 202). Зовні нирки вкриті нирковою фасцією (fasсia renalis). Ниркова фасція має два шари: переднирковий та позанирковий. Біля верхнього кінця та бічного краю нирки обидва ці шари зростаються між собою. Поза нирковий шар покриває задню поверхню нирки і, дійшовши до її присереднього краю, губиться в клітковині, не переходячи на протилежний бік. Перед нирковий шар покриває передню поверхню однієї нирки і переходить на передню поверхню другої нирки. Переднирковий та позанирковий шари, йдуть униз і спускаються в таз і там губляться в сполучнотканинній клітковині.

Під нирковою фасцією розташована жирова капсула (capsula adiposa). Вона добре розвинена, особливо позаду від нирки. Під жировою капсулою безпосередньо на паренхімі розміщується волокниста капсула (capsula fibrosa). Вона дуже легко відділяється від нирки, якщо немає запального процесу. Від внутрішньої поверхні ниркової фасції до зовнішньої поверхні волокнистої капсули нирки через товщу жирової капсули проходять сполучнотканинні перегородки, які беруть участь в утримуванні нирки. Якщо жирова капсула зменшується, перегородки обвисають, відбувається опущення нирок.

Кожна нирка має верхній кінець (extremitas superior), нижній кінець (extremitas interior), бічний край (margo lateralis), присередній край (margo medialis), передню поверхню (facies anterior), задню поверхню (facies posterior). Зверніть увагу на те, що передня поверхня випукла, а задня – сплощена. Бічний край опуклий, присередній – увігнутий. Верхній кінець нирки закруглений і ширший, ніж нижній кінець.

Посередині медіального краю нирка має ниркові ворота (hilum renalis). У воротах нирки визначте на препараті утворення, які входять в нирку або виходять з неї. Входить у нирку ниркова артерія, виходять з неї ниркова вена, сечовід та лімфатичні судини (мал. 203).

Внутрішня будова нирки (мал. 204). По периферії нирки розвинена кіркова речовина нирки (cortex renalis), а в центрі – мозкова речовина нирки (medulla renalis).

Мозкова речовина складається з окремих ділянок конічної форми, що мають назву ниркових пірамід (pyramides renales). Кожна ниркова піраміда своєю основою обернена до кіркової речовини, а верхівкою – до воріт. Верхівки двох-трьох пірамід з’єднуються в один нирковий сосочок (papilla renalis). В одній нирці нараховується близько 15 сосочків. На поверхні сосочка є маленькі сосочкові отвори (foramina papillaria), через які сеча виділяється в малі ниркові чашечки. Ці отвори на сосочкові утворюють дірчасте поле (area cribrosa). Між пірамідами мозкової речовини нирки проходять прошарки кіркової речовини, вони мають назву ниркових стовпів (columnae renales).

Кіркова речовина нирки, яка прилягає до її мозкової речовини, отримала назву лабіринту кіркової речовини (labyrinthus corticis).

Смужки мозкової речовини нирки, які заходять у товщу кіркової речовини, називаються мозковими променями (radii medullares).

Усередині нирки є невелика порожнина, яка переходить у ниркові ворота. Це ниркова пазуха (sinus renalis). Стінки ниркової пазухи утворені сосочками пірамід та нирковими стовпами кіркової речовини. Ниркова пазуха заповнена малими і великими нирковими чашечками (calyces renales minores et majores), нирковою мискою (pelvis renalis), а також гілками ниркової артерії, притоками ниркової вени, нервами, лімфатичними судинами, жировою клітковиною.

Число ниркових сосочків варіює від 5 до 15, частіше їх буває 7-8. Кілька сосочків (2-3) можуть зливатись і утворювати складні сосочки. Окремий сосочок завжди обернений до порожнини малої ниркової чашечки. Стінка малої ниркової чашечки приростає до основи ниркового сосочка по колу. В одну малу ниркову чашечку відкриваються 2-3 сосочки. Малих ниркових чашечок в одній нирці 7-8. Велика ниркова чашечка утворюється шляхом з’єднанням кількох (2-3) малих ниркових чашечок. Великих ниркових чашечок частіше буває дві – верхня та нижня, – іноді три. Унаслідок злиття великих ниркових чашечок утворюється ниркова миска. Вона має лійкоподібну форму, продовжується в сечовід. Малі ниркові чашечки, великі ниркові чашечки, ниркова миска та сечовід становлять сечові шляхи нирки.

Варіанти розвитку та утворення ниркової миски: розрізняють ембріональну, фетальну та зрілу форми утворення ниркової миски. Коли малі чашечки безпосередньо впадають в ниркову миску, ембріональна форма, великі ниркові чашечки при цьому відсутні. Фетальна форма характеризується тим, що малі ниркові чашечки і великі ниркові чашечки впадають у сечовід, ниркова миска відсутня. При зрілій формі малі ниркові чашечки зливаються й утворюють великі ниркові чашечки, які також зливаються й утворюють ниркову миску, що переходить у сечовід.

На рентгенограмах форми ниркових чашечок та ниркової миски можуть мати одну з трьох форм: ампулярну, деревоподібну, змішану.

Ви вже знаєте, що стінка малої ниркової чашечки приростає до основи сосочка піраміди над верхівкою сосочка. У стінці малої ниркової чашечки в межах входу в неї розвинені непосмуговані м’язові волокна, проходять артеріальні, венозні і лімфатичні судини, а також нерви. Названі утворення запобігають поверненню сечі з ниркових чашечок у сечові канальці.

Сегментна будова нирки.

Нирка має 5 сегментів: верхній (І) сегмент (segmentum superius), верхній передній (ІІ) сегмент (segmentum anterius superius), нижній передній (ІІІ) сегмент (segmentum anterius inferius), нижній (IV) сегмент (segmentum inferius), задній (V) сегмент (segmentum posterius).

Ниркова артерія (мал. 205, 206) входить у ворота нирки і поділяється на передню та задню гілки, які проходять спереду та ззаду від ниркової миски. Передня гілка віддає чотири сегментні артерії, задня гілка входить у задній сегмент нирки.

Від сегментних артерій відходять міжчасткові артерії (aa. interlobares), які проходять у ниркових стовпах між суміжними нирковими пірамідами.

Від міжчасткових артерій відходять дугоподібні артерії (aa. arcuatae), які проходять уздовж основ ниркових пірамід між мозковою та кірковою речовиною нирки. Від останніх у товщу ниркової кори й мозкової речовини відходять численні артерії. У межах кори – це променеві кіркові артерії (aa.corticales radiatae). Від променевих кіркових артерій відходять приносні клубочкові артеріоли – приносна судина (arteriola glomerularis afferens). Вона розгалужується на кровоносні капіляри, розташовані в капсулі нефрона. Їх продовженням є виносна клубочкова артеріола (arteriola glomerularis efferens). Діаметр виносної артеріоли менший, ніж приносної. У капілярній сітці в капсулі нефрона тече артеріальна кров. Вона надходить по приносній судині і відтікає по виносній судині. Призначення капілярів капсули нефрона полягає в тому, що кров тут очищається від продуктів обміну, так званих “шлаків”, за рахунок утворення первинної сечі. Ця сеча збирається в просвіті капсули, що має форму чаші з подвійними стінками.

Таким чином, виносна судина відводить від судинного клубочка артеріальну кров, очищену від токсичних продуктів обміну. Вона розгалужується на капілярну сітку, яка виконує функцію живлення ниркової паренхіми.

У поверхневих шарах кіркової ниркової речовини формуються зірчасті венули (vv. stellatae). Це початкові вени кіркової речовини. Далі вени повторюють хід артерій. Ниркова вена (v. renalis) формується в нирковій пазусі, виходить з воріт нирки і впадає в нижню порожнисту вену.

Структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон (nephron) (мал. 207, 208). Спочатку розглянемо будову сечового канальця нефрона. Він починається від капсули клубочка (capsula glomeruli), що охоплює судинний клубочок і переходить у проксимальну частину канальця нефрона (pars proximalis tubuli nephroni), переходить далі. Ця частина поділяється на згорнуту і пряму частину. Від них відходить петля нефрона (ansa nephroni). Ця петля має низхідну та висхідну частини (pars descendens, et pars ascendens). Продовженням петлі нефрона є дистальна частина канальця нефрона (pars distalis tubuli nephroni), яка теж поділяється на згорнуту і пряму частини. Від дистальної частини канальця нефрона починається збиральна ниркова трубочка (tubulus renalis colligens). Збиральні трубочки, зливаються по 2-3, утворюючи сосочкову протоку (ductus papillaris), яка відкривається в дірчастому полі ниркового сосочка.

Серед нефронів, що розташовані в кірковій речовині нирки, розрізняють так звані юкстамедулярні нефрони (nephronum juxtamedulare). Ниркові тільця цих нефронів розташовані на межі між кірковою та мозковою речовиною нирки. Капілярні клубочки юкстамодулярних нефронів більші, ніж звичайні. Їх приносна артеріола має такий самий діаметр, як і виносна артеріола. Виносні артеріоли розгалужуються на прямі артерії, які переходять у прямі венули. Ці венули впадають у дугоподібні вени, утворюючи прямі артеріоло-венулярні анастомози. Прямі судини являють собою потенціальний обхідний шлях для прямого проходження крові з артеріальної системи нирки у венозну систему через юкстамедулярні клубочки. У нормі 80 % крові йде через звичайні кіркові клубочки, а 20% – через юкстамедулярні.

Юкстагломерулярний комплекс нирок. Біля клубочка, тобто там, де в клубочок входить приносна артеріола і виходить виносна артеріола, розміщуються клітини, сукупність яких отримала назву юкстагломерулярного комплексу. Клітини цього комплексу продукують гормон ренін, який бере участь у регулюванні артеріального тиску.

Функції нирки полягають у забезпеченні сталості внутрішнього середовища організму, тобто гомеостазу. Це, виведення чужорідних речовин та продуктів обміну, регуляція концентрації натрію (натрійуретична функція), об’єму позаклітинної рідини, сталості концентрації іонів у крові, а також регуляція кислотно-основного стану організму.

Сечовід (ureter), розміщений у заочеревинному просторі черевної порожнини, порожнині таза (див. мал. 209). Кожен сечовід починається від ниркової миски і закінчується в сечовому міхурі. Сечовід має три частини: черевну (pars abdominalis), тазову (pars pelviсa) та внутрішньостінкову (pars intramuralis) (міститься в стінці сечового міхура).

Сінтопія сечовода неоднакова справа та зліва. Тому спочатку вивчіть синтопію правого сечовода. Відшукайте сечовід у воротах нирки. Правий сечовід розташований на поверхні великого поперекового м’яза, позаду від низхідної частини дванадцятипалої кишки, яєчкової (у чоловіків) чи яєчникової (у жінок) артерії та вени, брижі тонкої кишки. Входячи в порожнину таза, правий сечовід іде на рівні межової лінії спереду від правої загальної клубової артерії та правої загальної клубової вени. У тазі він іде спереду від правих внутрішньої клубової артерії та внутрішньої клубової вени.

Синтопія лівого сечоводу. Вийшовши з воріт лівої нирки, де він розташований знизу і ззаду від ниркових артерії та вени, лівий сечовід іде позаду від дванадцятипало-порожньокишкового згину, яєчкової (у чоловіків) чи яєчникової (у жінок) артерії та вени, кореня брижі сигмоподібної кишки; на рівні межової лінії таза він йде спереду від лівих зовнішньої клубової артерії та зовнішньої клубової вени, потім спереду від лівих внутрішньої клубової артерії та внутрішньої клубової вени.

У порожнині таза у жінок сечовід проходить позаду від яєчника, потім він огинає збоку шийку матки, залягаючи тут між двома шарами широкої зв’язки матки. Далі він розміщується між передньою стінкою піхви і сечовим міхуром. Отже, біля матки сечовід іде позаду від маткової артерії.

У чоловіків сечовід проходить зовні від сім’явиносної протоки, потім іде позаду від неї і нижче від верхнього кінця пухирчастої залози входить у сечовий міхур.

Сечовід має три звуження: на початку – в місці виходу із ниркової миски; у місці переходу черевної частини сечоводу в тазову (на рівні межової лінії таза); і в місці входу сечоводу в сечовий міхур.

Стінка сечоводу має три шари. Внутрішній шар – слизова оболонка (tunica mucosa), вона покрита перехідним епітелієм. Слизова оболонка утворює поздовжні складки, тому на поперечному зрізі просвіт сечоводу має форму зірочки. Середній шар – м’язова оболонка (tunica muscularis). Це непосмуговані м’язові волокна. Верхня частина сечоводу має поздовжні та колові м’язові волокна, а в нижній частині є вже три м’язових шари: два повздовжні (внутрішній і зовнішній) та середній (коловий). Третім шаром стінки сечоводу є зовнішня оболонка (tunica adventitia) – пухка сполучна тканина.

Довжина сечоводу близько 30 см, діаметр – 7-8 мм, у вузьких місцях – 3-4 мм. У разі опущення нирки сечовід може загинатися, складатися петлями, що унеможливлює виділення сечі.

Сечовий міхур (vesica urinaria) – це порожнистий орган, в який відкриваються два (правий та лівий) сечоводи і в якому починається сечівник (мал. 209). На препараті вивчіть синтопію сечового міхура у чоловіків та жінок.

У жінок сечовий міхур розміщений глибше, ніж у чоловіків, тому він навіть у стані наповнення залишається у малому тазі. Передня стінка сечового міхура прилягає до задньої поверхні лобкового симфізу, між міхуром і симфізом міститься венозне сплетення. Знизу від сечового міхура розташований глибокий поперечний м’яз промежини. До верхньої поверхні сечового міхура прилягає передня стінка матки. Задня стінка сечового міхура прилягає до передньої поверхні шийки матки та до передньої стінки піхви, причому з шийкою матки зв’язок відбувається за рахунок пухкої сполучної тканини, тоді як із піхвою – за рахунок волокнистої тканини.

Синтопія сечового міхура у чоловіків. Передня поверхня сечового міхура межує з задньою поверхнею лобкового симфізу. Знизу до міхура прилягає передміхурова залоза, з якою міхур зв’язаний м’язовими волокнами. До дна сечового міхура ззаду прилягають ампули сім’явиносних проток, а з боків від них – пухирчасті залози. Задня стінка сечового міхура межує з передньою стінкою ампули прямої кишки. У чоловіків до верхньої поверхні сечового міхура прилягають петлі тонкої кишки.

Сечовий міхур має звужений, обернений догори і вперед кінець, що називається верхівкою міхура(apex vesicae). Вниз і назад спрямоване дно міхура(fundus vesicae). Між верхівкою і дном міститься тіло міхура (corpus vesicae). Дно сечового міхура, звужуючись уперед і донизу, переходить у шийку міхура (cervix vesicae).

Стінка сечового міхура складається із слизової оболонки (tunica mucosa), підслизового прошарку (tela submucosa), м’язової оболонки (tunica muscularis) і розташованої зовні серозної оболонки (tunica serosa) та підсерозного прошарку (tela subserosa). Там, де серозна оболонка відсутня, стінку сечового міхура покриває сполучнотканинна оболонка. Завдяки великій кількості пухкої клітковини в підслизовому прошарку слизова оболонка утворює численні складки, коли сечовий міхур не наповнений. Слизова оболонка покрита перехідним епітелієм. У ній є слизові залози (glandulae vesicales) та лімфатичні вузлики.

На дні міхура є ділянка трикутної форми, на якій відсутні складки слизової оболонки. Це трикутник міхура(trigonum vesicae). Відсутність складок слизової оболонки в цьому трикутнику пояснюється відсутністю тут підслизового прошарку. Тому слизова оболонка зрощена щільно з м’язовою оболонкою. В основі трикутника міхура розміщені праве та ліве вічка сечоводу (ostium ureteris). Між ними проходить міжсечовідна складка слизової оболонки (plica interureterica). Складочка слизової оболонки над отвором сечоводу виконує роль заслонки.

У верхівці трикутника міхура покажіть третій отвір. Він веде в сечівник і називається внутрішнім вічком сечівника (ostium urethrae internum). Навколо цього отвору колові непосмуговані м’язові волокна стінки сечового міхура утворюють м’яз – замикач сечового міхура (m. sphincter vesicae). М’язова оболонка має три шари непосмугованих м’язових волокон: зовнішній і внутрішній поздовжні та середній коловий. Усі ці м’язові волокна разом отримали назву м’яза – випорожнювача міхура (m. detrusor vesicae).

Серозна оболонка, тобто нутрощева, покриває сечовий міхур залежно від його наповнення. Порожній сечовий міхур покривається екстраперитонеально, а наповнений –мезоперитонеально. Значно наповнений сечовий міхур піднімається вгору і розташовується вище від лобкового симфізу. Коли сечовий міхур піднімається вгору, його передня стінка безпосередньо прилягає до поперечної фасції живота на передній стінці черевної порожнини. Унаслідок цього очеревина покриває задню стінку сечового міхура. У клініці це положення використовують для пункції сечового міхура, а також для операції: розсікають передню черевну стінку, передню стінку сечового міхура, не торкаючись очеревини.

Очеревина з сечового міхура переходить у чоловіків по дну таза на передню стінку прямої кишки. При цьому утворюється прямокишково-міхурова заглибина.

У жінок очеревина з сечового міхура переходить на передню стінку матки, при цьому утворюється міхурово-маткова заглибина.

Товщина стінки сечового міхура в скороченому стані 15 мм. Коли ж він розтягнений, стінка стоншується до 2-3 мм. Місткість сечового міхура у дорослих в середньому становить 350-500 мл.

Від верхівки сечового міхура до пупка йде волокнистий тяж – серединна пупкова зв’язка. Вона являє собою зарощену сечову протоку. Нижня частина сечового міхура фіксована до стінок таза за рахунок лобково-міхурового м’яза (m. pubovesicalis). У чоловіків, крім того, є ще прямокишково-міхуровий м’яз (m. rectovesicalis). Фіксують сечовий міхур також передміхурова залоза у чоловіків, глибокий поперечний м’яз промежини у жінок, кінцеві відділи сечоводів, передміхурова частина сечівника.

Сеча, що утворюється в нирках, надходить у малі ниркові чашечки, з них – у великі ниркові чашечки, а звідти – в ниркову миску, а далі в сечовід. У сечовий міхур сеча потрапляє по сечоводах внаслідок перистальтичних скорочень їх м’язової оболонки та активно виводться у сечовий міхур де й накопичується. Через певні проміжки часу внаслідок переповнення міхура подразнюються чутливі рецептори, що є в стінці сечового міхура. Після цього розслабляються внутрішній м’яз – замикач сечівника, одночасно з цим скорочується м’яз – випорожнювач міхура.

Сеча не повертається назад у сечоводи, оскільки сечоводи входять у стінку сечового міхура косо, від так, чим вищий тиск сечі в міхурі, тим щільніше закриваються отвори сечоводів складкою слизової оболонки. Отвори сечоводів відкриваються 2-3 рази за 1 хв. Сприяють сечовипусканню також скорочення м’язів живота.