Оперативна хірургічна техніка

Археологічні розкопки свідчать про те, що хірургічні операції виконували ще до нашої ери. Причому деякі пацієнти тоді видужували після трепанації черепа, видалення каменів із сечового міхура, ампутацій.

Хірургія повстала в епоху Відродження, коли завдяки Андреасу Везалію поча­ла бурхливо розвиватись оперативна техніка.

Оперативна хірургія — вчення про хірургічні операції, розробка способів проведення оперативних втручань.

Хірургічна операція — це механічна дія на органи і тканини, яка супровод­жується їх роз’єднанням з метою оголення хворого органа і виконання на ньому лікувальних або діагностичних маніпуляцій.

Існує велика кількість хірургічних втручань. їх класифікують за певними кри­теріями.

І. За терміновістю виконання.

1. Екстрені операції виконують практично одразу після встановлення діагнозу, оскільки затримка на декілька годин або хвилин загрожує життю хворого або різко погіршує прогноз.Вважається за необхідне виконати операцію протя­гом 2 год з моменту поступлення хворого в стаціонар. Особливість у тому, що існуюча загроза життю не дає змоги провести повне обстеження і повноцінну підготовку. Мета — врятувати життя хворого. Основні показання: кровотечі будь-якої етіології, асфіксія, гострі запальні процеси в черевній порожнині (го­стрий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит), усі види гострої хірургічної інфекції (абсцес, флегмона, гангрена тощо).

2. Плановими називають операції, від часу виконання яких результат лікуван­ня практично не залежить. При цьому пацієнт проходить повне обстеження і передопераційну підготовку. Ці операції проводять у ранковий час, день і го­дину визначають заздалегідь. До планових відносять операції з приводу гриж (неущемлена), варикозного розширення вен, жовчнокам’яної хвороби, неускладненої виразкової хвороби шлунка.

3. Термінові операції — проміжний вид операцій між екстреними і плановими. За хірургічними атрибутами вони ближче до планових, оскільки виконуються в ран­ковий час. Після адекватного обстеження і необхідної передопераційної підготовки їх проводять фахівці в цій галузі. Вони виконуються через 7—10 діб з моменту пос­туплення пацієнта у хірургічне відділення або постановки діагнозу. До термінових операцій відносять операції з приводу злоякісних пухлин, механічної жовтяниці.

II. За метою виконання.

1. Діагностичні — їх метою є уточнення діагнозу, визначення стадії процесу. До них належать: біопсія;

спеціальні діагностичні втручання (ендоскопічні) — лапаро- і торакоскопія, фіброгастроскопія, цистоскопія;

• традиційні хірургічні операції — лапаротомія.

2. Лікувальні — виконуються з метою поліпшення стану хворого. Залежно від їх впливу на патологічний процес виділяють:

радикальні — операції, які виконуються з метою лікування від захворювання; паліативні — поліпшують здоров’я хворого, але не лікують від захворювання; такі операції роблять онкологічним хворим;

симптоматичні — нагадують паліативні операції, але спрямовані не на поліп­шення стану пацієнта в цілому, а на усунення конкретного симптому.

III. За кількістю етапів.

1. Одномоментні — операції, коли за одне втручання виконується декілька пос­лідовних етапів, метою яких є повне одужання і реабілітація хворого. Напри­клад, апендектомія, холецистектомія.

2. Багатокомпонентні — коли оперативне втручання поділене на окремі етапи. Це може пояснюватись трьома причинами:

• тяжкістю стану хворого;

• відсутністю об’єктивних умов для операції;

• недостатньою кваліфікацією хірурга.

3. Повторні — операції, що виконуються на тому ж органі з приводу тієї ж пато­логії. Вони можуть бути:

запланованими (планова релапаратомія для санації черевної порожнини при розлитому перитоніті);

• вимушеними, у разі розвитку ускладнень (неспроможність анастомозу).

IV. За обсягом.

1. Поєднані — операції, що виконуються одночасно на двох або більше органах з приводу різних захворювань. При цьому операції можуть виконуватись як з одного, так і з різних доступів.

2. Комбіновані — коли метою лікування одного захворювання втручання прово­диться на декількох органах.

V. Спеціальні операції.

Розвиток хірургії сприяв виникненню малоінвазивної хірургії. При цих опера­ціях немає типового розтину тканин, великої ранової поверхні, оголення уражено­го органа. Розрізняють такі види операцій:

1. Мікрохірургічні — виконуються під збільшенням від 3 до 40 разів за допомо­гою збільшувальних окулярів або операційного мікроскопа.

Для їх проведен­ня використовують особливі мікрохірургічні інструменти і якнайтонші нитки. Втручання тривалі (10—12 год). До них належать: реплантація пальців, кисті, відновлення прохідності найдрібніших судин.

2. Ендоскопічні — виконуються за допомогою оптичних засобів. При фіброезофагогастродуоденоскопії можливо видалити поліп зі шлунка, витягнути конкре­мент з холедоха. Широко використовуються втручання за допомогою ендовідео-техніки: лапароскопічні і торакоскопічні операції. Вони не супроводжуються нанесенням хворому операційних ран. Пацієнти швидко реабілітуються після лікування. Відмітна риса таких операцій — мала травматичність.

3. Ендоваскулярні — внутрішньосудинні операції, що виконуються під рент­генівським контролем. За допомогою пункції зазвичай стегнової артерії в су­динну систему вводять спеціальні катетери і інструменти, що дають змогу з точкової операційної рани виконати емболізацію певної артерії, розширити стенозовану ділянку судини, навіть виконати пластику клапанів серця. Хірургічна операція складається з трьох етапів.

I. Оперативний доступ— оголення ураженого органа і створення необхідних умов для виконання планових маніпуляцій. Перед виконанням розтину поліп­шити доступ до органа можна, надавши хворому певне положення на опера­ційному столі. Вимоги до доступу:

• має забезпечувати зручне виконання оперативного прийому;

• має бути щадним;

• має бути анатомічним:

• має бути фізіологічним;

• має бути косметичним.

II. Оперативний прийом — основна частина операції; саме на цьому етапі здійс­нюють необхідні діагностичні і лікувальні дії. Розрізняють такі етапи прийо­му:

– видалення ураженого органа або патологічного осередку — ектомія: апендектомія, гастректомія, спленектомія;

– видалення зміненої частини органа — резекція: резекція печінки, резекція яєчника;

– відновлення порушень — реконструктивні: протезування і шунтування су­дин.

III. Завершення операції — мають використовуватись оптимальні способи з’єд­нання тканин, певні види шовного матеріалу. Це забезпечує надійність, швид­ке загоєння, функціональний і косметичний ефект.

Хірургічний інструментарій

Існують такі варіанти завершення операції:

— пошарове зашивання рани наглухо;

— пошарове зашивання рани із залишенням дренажів;

— часткове зашивання із залишенням тампонів;

– зашивання рани з можливістю повторних планових її ревізій;

– залишення рани незашитою, відкритою.

Мал. 20. Допоміжні інструменти для захисту тканини від ушкодження

Виконання хірургічних втручань не­можливе без хірургічного інструментарію, який поділяють на:

• загальний, призначений для розтину і зашивання тканин, спинення кровотеч, розширення ран тощо; спеціальний; використовується для опе­рацій на грудній порожнині, судинах, для нейрохірургічних втручань тощо. Залежно від мети застосування інстру­менти поділяють на 4 групи:

І. Інструменти затискні (захоплювальні):

— кровоспинні затискачі (мал. 18): Кохера (1), Більрота (3), Холстеда: прямі, зіг­нуті — москіти (4, 5), еластичний судин­ний (6);

— пінцети — хірургічний (7), анатомічний (8), лапчастий (9), затискач Мікуліча (10); еластичні жоми (прямі і зігнуті) (11, 12); жом Паїра (15), стискаючий (13), зігну­тий (14);

— білизняні цапки (16); корнцанги (прямі і зігнуті) (17);

— затискач для клиноподібної резекції органа, перетискання кореня легені, за­хоплення легеневої тканини і плеври (18);

— гемороїдальний вікончастий затискач (19);

— язикотримач (20): фіксувальні щипці (Фарабефа, Оше) (21);

— секвестральні щипці (22);

— печінковий затискач (23);

— затискач для ниркової ніжки Федорова (24).

II. Допоміжні інструменти

1. Розширювачі ран і при­родних отворів (мал. 19): гачки: зубчасті (одно- (1), дво-, три-і чотири зубчасті (2)), Фарабефа (3),

Лангенбека (4), пластин­часті гачки-лопатки (5), печінкові (6), ниркові (7); ранорозширювачі (Мікуліча (8), Госсе (9), Труссо (11)); роторозширювачі Гепстера (12), замкові Резер-Кеніга (13);

для розширення заднього проходу і прямої кишки застосовують дзеркала Субботіна (14) і типові Сімпса.

2. Для захисту тканини від ушкодження (мал. 20):

• жолобуватий зонд (1);

• лопатка Ревердена (4);

• зонд Кохера (2);

• лопатка Буяльського (3).

III. Інструменти, що роз’єднують тканини (мал. 21):

• скальпелі (черевний (1) і загострений (2));

• операційні ножі (малий, середній) (3);

• ніж для резекції (4);

• ножиці (прямі: загострені (5), тупокінцеві з одним гострим кінцем (6), ґудзи­кові, Купера (8), Ріхтера (9), для розрізання гіпсових пов’язок (12));

• пили (дугова (14), пила ножівка (15), пила Джиглі (16));

• долото (17);

• остеотом (18);

• молоток (19);

• ложечки (20);

• кусачки (Люера (21), Лістона (24), Дальгрена (25), Дуайєна (22));

• распатор Дуайєна: прямий (23), зігнутий (33);

• свердла і фрези (26);

• троакари (прямий і зігнутий) (27);

• голки (Біра (28), Дюфо (29), кістковомозгова (ЗО));

• дриль (31);

• дуга ЦИТО (32).

IV. Інструменти для з’єднання тканин (мал. 22):

• голки (Дюшана (7), Мерфі, Дуайєна);

• голкотримачі (Матье (1), Троянова (2), Гегара (3), для судинного шва (4)).

Слід пам’ятати, що успіх операції залежить від того, наскільки злагоджено працює весь медичний колектив.