Пресакральні кісти

Протягом багатьох років у центрі уваги вітчизняних і закордонних колопроктологів залишається проблема лікування хворих із пресакральними кістами. Актуальність цієї проблеми пов’язана з удосконаленням діагностичних заходів і, відповідно, збільшенням кількості верифікованих діагнозів пресакральних кіст як у нашій країні, так і за кордоном. Наявні методики лікування цієї групи пацієнтів передбачають тривалі терміни стаціонарного та амбулаторного лікування, що не задовольняє ні лікаря, ні пацієнта. Серед колоректальних хірургів не існує єдиної думки щодо тактики лікування хворих із каудальними кістами.

Каудальні кісти — одна з вроджених вад розвитку аноректальної ділянки. Усі вроджені патологічні процеси в крижово-куприковій ділянці є результатом неправильного розвитку на різних стадіях ембріогенезу зародкових зачатків, і складні, часом хімероподібні утворення можуть сформуватися з менш диференційованих частин, що зазнали аномалій. Особливу небезпеку для пацієнта і лікаря становлять тератоми великих розмірів, а також їхні ускладнення (малігнізація, нагноєння, утворення тазових абсцесів, норицевих ходів).

Рекомендації з діагностики та лікування пацієнтів із пресакральними кістами слугують керівництвом для практичних лікарів, які здійснюють ведення та лікування таких хворих, і підлягають регулярному перегляду відповідно до нових даних наукових досліджень у цій галузі.

Рекомендації містять такі розділи: визначення захворювання, класифікація, профілактика, діагностика, консервативне та хірургічне лікування, правила ведення періопераційного періоду, а також прогноз у хворих із пресакральними кістами після проведеного лікування.

Для окремих положень рекомендацій наведено рівні доказовості згідно із загальноприйнятою класифікацією Оксфордського центру доказової медицини (табл. 1).

Таблиця 1. Рівні доказовості та ступені рекомендацій (за Оксфордським центром доказової медицини)

Ступені рекомендацій

• A — узгоджені між собою дослідження 1-го рівня
• B — узгоджені між собою дослідження 2-го чи 3-го рівня, або екстраполяція на основі досліджень 1-го рівня
• C — дослідження 4-го рівня або екстраполяція на основі рівня 2 чи 3
• D — докази 5-го рівня або дослідження будь-якого рівня, важкі для узагальнення чи неякісні

Область застосування рекомендацій

Ці методичні рекомендації застосовні під час здійснення медичної діяльності в межах Порядку надання медичної допомоги дорослому населенню із захворюваннями товстої кишки, анального каналу та промежини колопроктологічного профілю.

Визначення

Пресакральні (параректальні) кісти — вроджені аномальні структури, що локалізуються в параректальній клітковині: від простих дермоїдних кіст до складних пухлин, які містять цілі органи або їхні зачатки (так зване «гістологічне попурі»), і навіть неповні паразитарні плоди.

Код за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду

• Клас: Хвороби шкіри та підшкірної клітковини (XII)
• Блок: Інфекції шкіри та підшкірної клітковини (L00–L08)
• Код:
  • L05.0 Пілонідальна кіста з абсцесом
  • L05.9 Пілонідальна кіста без абсцесу

Класифікація

Існують різні класифікації пресакральних кіст, які дають змогу оцінити обсяг ураження параректальної ділянки, обсяг і характер оперативного втручання.

У клінічній практиці використовується класифікація, що поділяє пресакральні (параректальні) кісти за розміром, етіологією (характером зародкових листків, з яких вони утворені) та локалізацією. Застосовується переважно для визначення тактики оперативного лікування.

За гістогенетичною ознакою:

• однолисткові (ектодермальні) утворення:
  • епідермальні кісти;
  • дермоїдні кісти;
• власне тератоми:
  • двохлисткові тератоїдні утворення;
  • трьохлисткові тератоїдні утворення.

За макроструктурою:

• тератоїдні утворення кістозної будови:
  • однокамерна;
  • багатокамерна;
  • стрічкоподібна;
• тератоїдні утворення солідної будови.

За локалізацією:

• внутрішньотазові:
  • у пресакральному просторі;
  • біля бічних стінок прямої кишки;
  • у ректовагінальній перегородці;
• позатазові (підшкірна клітковина промежини, сідниць).

За клінічним перебігом:

• неускладнений;
• ускладнений.

Формулювання діагнозу

Під час формулювання діагнозу слід відобразити гістогенетичну характеристику (про яку можна судити лише за результатами пункційної біопсії або мікроскопічного дослідження видаленого препарату), макроструктуру, локалізацію та клінічний перебіг захворювання (див. розділ «Діагностика»). Приклади формулювань:

• Неускладнена однокамерна пресакральна дермоїдна кіста.
• Неускладнена стрічкоподібна епідермальна кіста ректовагінальної перегородки.
• Пресакральна багатокамерна тератома, ускладнена формуванням інфралеваторної (чи іншої) нориці.

Діагностика

Діагностика пресакральних кіст ґрунтується на скаргах хворого, ступені їх вираженості, тривалості захворювання, аналізі результатів клінічного та інструментального обстеження пацієнта (РД 3b, СР C).

Збір анамнезу. Виявляють скарги хворого, час їх появи та інтенсивність, акушерський анамнез, історію попередніх аноректальних чи промежинних оперативних втручань, а також травм ділянки промежини та прямої кишки (РД 3b, СР C). Тератоїдні утворення тривалий час можуть не мати клінічних проявів і не спричиняти скарг. Перші симптоми з’являються в міру росту утворень — біль у ділянці крижів і куприка, унизу живота, іноді поява пухлиноподібних утворень у ділянці промежини; виділення слизу, гною з прямої кишки; часті поклики на дефекацію та сечовипускання; стрічкоподібний кал. Найчастіші ж скарги пацієнтів під час звернення — це нагноєння тератом, їх злоякісне переродження, утворення зовнішніх і внутрішніх нориць, порушення прохідності кишківника.

Огляд хворого проводять на гінекологічному кріслі в положенні як для літотомії, а також у колінно-ліктьовому положенні. Особливу увагу звертають на зовнішній вигляд шкірних покривів, наявність і розташування зовнішніх норицевих отворів, слідів мацерації, розчухів, калових мас і рубців від попередніх оперативних втручань; виявляють супутні захворювання цієї ділянки — анальну тріщину, гемороїд, нориці чи випадіння прямої кишки. Під час пальпації промежини звертають увагу на наявність пальпованих пухлиноподібних утворень, що особливо цінно за локалізації кісти нижче рівня леваторів у параректальній клітковині (РД 3b, СР C).

Оцінка анального рефлексу. Використовується для оцінки збереженості нервово-рефлекторних зв’язків зовнішнього сфінктера. Нормальний рефлекс — коли за штрихового подразнення періанальної шкіри відбувається повноцінне скорочення зовнішнього сфінктера; підвищений — коли одночасно скорочуються й м’язи промежини; ослаблений — коли реакція зовнішнього сфінктера малопомітна (РД 5, СР D).

Пальцеве дослідження прямої кишки. Визначають тонус і довільні зусилля анального сфінктера, наявність і вираженість рубцевих змін в анальному каналі, відзначають ділянки, підозрілі щодо внутрішнього норицевого отвору. Далі пальпують стінки прямої кишки, оцінюючи випинання стінки, консистенцію утворення, локалізацію нижнього та досяжність верхнього полюсів, поширеність утворення, рухомість чи фіксацію слизової оболонки прямої кишки в проєкції утворення. Особливу увагу звертають на цілісність слизової оболонки в проєкції тератоїдного утворення, наявність рубців і рубцево-запальних змін у тканинах параректальної клітковини. У разі виявлення внутрішнього отвору нориці пацієнта просять напружити м’язи анального жому — для точного визначення відношення внутрішнього дренувального отвору до волокон анального сфінктера й пуборектального м’яза.

Таким чином, під час пальцевого дослідження в пацієнтів із підозрою на пресакральну кісту виявляють:

1. локалізацію утворення;
2. його розміри та консистенцію;
3. наявність і локалізацію внутрішнього норицевого отвору та його відношення до волокон анального сфінктера й пуборектального м’яза;
4. діаметр внутрішнього отвору та наявність рубцевих змін у його краях;
5. наявність рубцевих змін в анальному каналі;
6. функціональний стан ЗАПК (замикального апарату прямої кишки) і лобково-прямокишкового м’яза (РД 3a, СР C).

Ректороманоскопія. Оглядають слизову оболонку прямої кишки та дистального відділу сигмоподібної кишки. За наявності нориці оцінюють зовнішній вигляд внутрішнього отвору, його діаметр, характер виділень, ознаки хронічного запалення (грануляційна тканина). Виявляють ознаки, характерні для об’ємних утворень малого таза, — нависання задньої стінки прямої кишки, зміщення прямої кишки допереду та звуження її просвіту. У 55,4% пацієнтів за ускладненого перебігу з розвитком прямокишкових нориць, що дренують пресакральні кісти, спостерігаються запальні зміни — гіперемія, набряклість слизової оболонки, контактна вразливість, згладженість судинного малюнка; запалення зумовлене впливом на слизову оболонку вмісту кісти з вірулентною флорою, що виділяється через норицевий хід (РД 3b, СР C).

Рентгенологічні методи: проктографія, фістулографія. Виявляють розміри утворення, форму та розгалуженість норицевих ходів, наявність гнійних затіків і порожнин, взаємовідношення норицевого ходу й внутрішнього отвору нориці з волокнами анального сфінктера та лобково-прямокишкового м’яза. Перед фістулографією виконують рентгенографію крижово-куприкового відділу хребта для виключення незарощення дужок крижових хребців, остеомієліту кісток крижів (РД 3a, СР C).

Методика проктофістулографії:

• за наявності зовнішніх отворів нориці: у пряму кишку вводять аноконтрастор, заповнений баритовою суспензією; у зовнішній отвір шприцом вводять водорозчинну контрастну речовину (кардіотраст, верографін, урографін). Кількість контрасту залежить від розмірів контрастованих порожнин і затіків, протяжності норицевих ходів. Методика дає змогу точно визначити довжину анального каналу та його верхню межу (по верхньому краю лобково-прямокишкового м’яза), а також диференціювати нориці ампулярного відділу прямої кишки від тих, що дренуються в анальний канал (РД 3b, СР C);
• за відсутності зовнішніх норицевих отворів (неповна внутрішня нориця): гумовим катетером із множинними бічними отворами діаметром 0,2 см вводять баритову суспензію в пряму кишку під контролем екрана, обертальними рухами зіставляючи один з отворів катетера з внутрішнім отвором у стінці анального каналу чи прямої кишки. У момент збігу просвітів видно надходження контрасту у внутрішній отвір нориці й заповнення порожнини; далі виконують проктографію за методикою подвійного контрастування (за високого розташування внутрішнього отвору — вище рівня лобково-прямокишкового м’яза). Рентгенограми для вивчення пресакрального простору виконують у прямій і бічній проєкціях (РД 3b, СР C).

На рентгенограмах кістозні утворення проявляються розширенням ретроректального простору та зміщенням прямої кишки в протилежний бік, з дугоподібним вдавленням її задньої й задньобічної стінки (симптом «куліс»). Стінка прямої кишки над кістою та стінки контрастованих кістозних порожнин мають чіткий, рівний контур (РД 3b, СР C).

Комп’ютерна рентгенівська та магнітно-резонансна томографія. Дослідження виконують у положенні хворого на спині, серією зрізів малого таза товщиною 0,4–0,6 см з кроком 10–20% товщини зрізу, у сагітальній, аксіальній і фронтальній проєкціях (РД 2b, СР B). Методи дають максимально повну й точну інформацію про розміри та структуру утворення, його взаємовідношення з органами малого таза й стінкою кишки, рубцеві та запальні зміни в порожнині малого таза (РД 2b, СР B).

Ендоректальне та трансвагінальне ультразвукове дослідження. Виконують у колінно-ліктьовому положенні або на боці. Ректальний датчик (діаметр 10 мм, частота 7,5 МГц) із герметично надягнутим гумовим резервуаром вводять на глибину 8–10 см, резервуар заповнюють розчином натрію хлориду до щільного контакту зі стінками прямої кишки. Оцінюють стан внутрішнього й зовнішнього сфінктерів, товщину м’язового шару, рубцеві та запальні зміни, довжину анального сфінктера; стінку прямої кишки — товщину слизового й м’язового шарів, наявність рубців; структуру кістозного утворення — розміри, наявність додаткових камер, гнійних ходів і порожнин (РД 3a, СР C).

Диференціальна діагностика

Пресакральні кісти диференціюють від гострих чи хронічних парапроктитів, епітеліального куприкового ходу (ЕКХ), крижово-куприкових хорд, мезенхімом, остеомієліту крижів і куприка, менінгоцеле, раку прямої кишки. За проведення всього комплексу зазначених вище діагностичних заходів вдається достатньо точно встановити правильний діагноз.

Лікування

Усі виявлені пухлинні утворення параректальної клітковини, незалежно від розмірів, локалізації, наявності чи відсутності ускладнень, підлягають обов’язковому хірургічному видаленню (РД 2b, СР B).

Мета — радикальне видалення пресакральної (параректальної) кісти.

Показання до госпіталізації — заплановане оперативне втручання.

Хірургічне лікування

Втручання з видалення тератом технічно складні й повинні виконуватися у спеціалізованих колопроктологічних стаціонарах хірургами з відповідним досвідом. Вид втручання та вибір оперативного доступу залежать від величини й локалізації кісти, а спосіб завершення операції — від наявності норицевих ходів і супра- чи інфралеваторного розташування внутрішнього норицевого отвору. Сучасна тактика спрямована на радикальне висічення пресакральної кісти разом з усіма норицевими ходами й затіками та на ліквідацію внутрішнього норицевого отвору. Застосовуються доступи: парасакральний, промежинний, трансвагінальний, абдомінальний і комбінований (РД 2b, СР B).

Абсолютне протипоказання до операції — тяжкі соматичні й ендокринні захворювання в стадії декомпенсації.

Видалення кісти парасакральним доступом

Показання. Неускладнена кіста в пресакральному просторі — від рівня зубчастої лінії до V–IV крижового хребця (РД 3a, СР B).

Методика. Під перидуральною анестезією або ендотрахеальним наркозом, у положенні хворого на правому боці із зігнутими й приведеними до живота ногами. Розріз — від II–III крижового хребця, відступивши 1,5–2 см від середньої лінії, далі по міжсідничній складці (уникаючи пошкодження сфінктера), не доходячи 2–3 см до заднього проходу. Анокуприкову зв’язку перетинають біля верхівки куприка, куприк виділяють і видаляють. Обережно відсікають волокна великого сідничного м’яза від бічних стінок крижів. Вказівним пальцем лівої руки, введеним у пряму кишку, випинають її задню стінку в рану та під безперервним пальцевим контролем мобілізують задню й бічні стінки нижнього полюса кісти, потім передню поверхню (гострим шляхом, відокремлюючи від задньої стінки прямої кишки), потім задню стінку верхнього полюса. За значних розмірів кісти спочатку виконують її пункцію й евакуацію вмісту. Рану багаторазово промивають антисептиками (хлоргексидин, повідон-йод), дренують трубками через контрапертури й ушивають наглухо окремими швами.

Добрі віддалені результати (без рецидиву кісти) — у 96% пацієнтів (РД 2a, СР B).

Видалення кісти промежинним доступом

Показання. Локалізація кісти біля бічних стінок прямої кишки в параректальній клітковині (РД 3a, СР B).

Методика. Під перидуральною анестезією, у положенні як для літотомії чи гемороїдектомії. Напівовальний розріз шкіри в проєкції утворення; під контролем зору й пальця, введеного в пряму кишку, кісту висікають у межах здорових тканин без пошкодження її стінки та стінки кишки [7, 67, 68]. Якщо кіста дренується в пряму кишку, доцільний трансанальний доступ.

Добрі віддалені результати — у 96% пацієнтів (РД 2a, СР B).

Видалення кісти ректовагінальної перегородки перинеальним (промежинним) доступом

Показання. Кіста ректовагінальної перегородки в ділянці присінку піхви розміром до 3–4 см (РД 2a, СР B).

Методика. Положення як для літотомії, перидуральна анестезія. Півмісяцевий розріз періанальної шкіри по передній півокружності, відступивши 1,5–2 см від анального каналу. Під пальцевим контролем (через піхву чи пряму кишку) визначають нижній полюс кісти, фіксують затискачем Аліса та виділяють гострим шляхом з навколишньої клітковини, оберігаючи передню стінку прямої кишки та піхву. Рану дренують випускником і ушивають окремими швами.

Видалення кісти ректовагінальної перегородки трансвагінальним доступом

Показання. Кіста середньої третини піхви розміром понад 5–7 см.

Методика. Положення як для літотомії, перидуральна анестезія. Поздовжній розріз задньої стінки піхви в проєкції кісти; після гідравлічної препаровки ректовагінальної перегородки гострим шляхом виділяють кістозне утворення. За потреби перетнуті передні порції леваторів ушивають, над ними — задню стінку піхви окремими швами.

Видалення кісти ректовагінальної перегородки абдомінальним чи комбінованим доступом

Показання. Тератоми великих розмірів у ділянці заднього склепіння піхви з верхнім полюсом під тазовою очеревиною — комбінований черезочеревинний або абдомінальний і трансвагінальний доступи (РД 2a, СР B).

Методика. Під ендотрахеальним наркозом — нижньосерединна лапаротомія, лірoподібний розріз тазової очеревини для доступу до верхнього полюса кісти. Гострим шляхом виділяють кісту, оберігаючи задню стінку піхви й передню стінку прямої кишки. Якщо нижній полюс не вдається виділити з боку черевної порожнини, не змінюючи положення хворої, виконують поздовжній розріз піхви й виділяють нижній полюс трансвагінально. Завершують ушиванням рани піхви й передньої черевної стінки з дренажем до ложа видаленого утворення.

Добрі віддалені результати — у 80–93% пацієнтів (РД 2a, СР B).

Видалення пресакральної кісти комбінованим доступом

Показання. Тератоми великих розмірів: верхній полюс під тазовою очеревиною на рівні мису крижів, нижній — на рівні III крижового хребця — комбінований абдомінальний і парасакральний доступи (РД 2a, СР B).

Методика. Нижньосерединна лапаротомія під ендотрахеальним наркозом, лірoподібний розріз тазової очеревини для доступу до верхнього полюса. Гострим шляхом виділяють кісту, оберігаючи задню стінку прямої кишки й власну фасцію крижів. Якщо нижній полюс не вдається виділити абдомінально, хворого (після накладання підтримувальних швів на лапаротомну рану) переводять у положення на правому боці й виконують парасакральний розріз для мобілізації нижнього полюса. Завершують відновленням цілісності тазової очеревини, ушиванням лапаротомної рани й рани промежини з дренуванням через контрапертури.

Видалення пресакральної кісти абдомінальним доступом

Показання. Тератоми великих розмірів: верхній полюс під тазовою очеревиною на рівні мису крижів, нижній — на рівні IV крижового хребця.

Методика. Нижньосерединна лапаротомія під ендотрахеальним наркозом, лірoподібний розріз тазової очеревини, гостре виділення кісти з навколишніх тканин. Після видалення відновлюють цілісність тазової очеревини, ушивають лапаротомну рану.

Методи хірургічного лікування каудальних тератом, що дренуються в просвіт кишки інфралеваторними норицями

Каудальні тератоми з інтрасфінктерним норицевим ходом

Промежинний доступ. Показання: параректальна (позатазова) локалізація утворення нижче рівня леваторів в ішіоректальній клітковині, ускладнена інтрасфінктерною норицею (РД 3b, СР C). Методика: напівовальний розріз шкіри промежини (положення як для гемороїдектомії), гостре виділення утворення під контролем зору; внутрішній норицевий отвір ліквідують трансанальним висіченням нориці в просвіт кишки з видаленням усіх рубців. Рану підшивають до дна або пошарово ушивають (за мінімальних запальних змін і видалення утворення без розкриття просвіту) з дренуванням латексним випускником чи мікроіригатором (РД 3b, СР C).

Парасакральний доступ. Показання: інтрасфінктерний хід нориці та пресакральна (внутрішньотазова) локалізація утворення (РД 3b, СР C). Методика: висічення кісти парасакральним доступом з видаленням куприка, трансанальне висічення нориці з виділенням норицевого ходу на протязі; за тісного зрощення з волокнами сфінктера — ушивання дефекту анального жому (РД 3b, СР C). Добрі результати — у 77,8% пацієнтів (РД 3b, СР C).

Каудальні тератоми з трансфінктерним норицевим ходом

Промежинний доступ. Показання: трансфінктерний хід нориці, локалізація кісти в параректальній клітковині нижче рівня леваторів (РД 3b, СР C). Методика: висічення кісти промежинним доступом, висічення нориці в просвіт кишки та сфінктеропластика з ретельним висіченням рубцево-змінених тканин анального сфінктера (РД 3b, СР C).

Парасакральний доступ. Показання: трансфінктерний хід нориці, пресакральна локалізація утворення (РД 3b, СР C). Методика: висічення кісти парасакральним доступом з видаленням куприка, висічення норицевого ходу в просвіт кишки з ушиванням сфінктера (РД 3b, СР C).

Трансректальний доступ. Показання: трансфінктерний хід нориці, підслизова локалізація утворення (РД 3b, СР C). Методика: висічення кісти трансректальним доступом з ліквідацією внутрішнього норицевого отвору низведенням клаптя слизової оболонки прямої кишки в анальний канал (РД 3b, СР C).

Трансперинеальний доступ у поєднанні зі сфінктеролеваторопластикою. Показання: трансфінктерний хід нориці, локалізація кісти в ректовагінальній перегородці (РД 3b, СР C). Методика: висічення кісти трансперинеальним доступом, висічення нориці та передня сфінктеролеваторопластика (РД 3b, СР C [6, 7]).

Добрі результати — у 91,3% випадків (РД 3b, СР C); у 8,7% випадків можливий розвиток недостатності анального сфінктера.

Кісти з екстрасфінктерним норицевим ходом

Показання. Параректальна чи пресакральна локалізація утворення, екстрасфінктерне розташування норицевого ходу з внутрішнім отвором нижче рівня леваторів, у стінці анального каналу на рівні зубчастої лінії (інфралеваторна нориця) (РД 4, СР D).

Методика. Висічення утворення промежинним чи парасакральним доступом з ліквідацією внутрішнього отвору методом низведення повношарового клаптя стінки прямої кишки: на відстані 2 см від перехідної складки виконують півмісяцевий розріз шкіри та підшкірної клітковини, гострим шляхом відсепаровують слизово-м’язовий клапоть з норицевим отвором від періанальної шкіри до нижньоампулярного відділу прямої кишки (1–2 см вище зубчастої лінії) так, щоб сегмент вільно переміщувався до рівня періанальної шкіри, а отвір опинився поза анальним каналом. Мобілізований клапоть (після відсічення вище рівня внутрішнього сфінктера) низводять до краю періанальної шкіри поверх скелетизованої порції внутрішнього сфінктера й фіксують вузловими кетгутовими швами-тримачами. Добрі результати — у 95% спостережень (РД 4, СР D).

Лікування пресакральних кіст, ускладнених супралеваторними норицями прямої кишки

Хірургічне лікування включає 2 основних етапи (РД 3b, СР C):

1. Видалення тератоїдного утворення.
2. Ліквідація внутрішнього норицевого отвору з ушиванням дефекту стінки прямої кишки та дренуванням рани.

Методика ушивання внутрішнього норицевого отвору

Показання. Каудальні тератоми, ускладнені супралеваторними норицями прямої кишки (РД 4, СР D).

Методика. Висічення пресакральної тератоми — у положенні на правому боці, парасакральним доступом з видаленням куприка. Після видалення утворення максимально мобілізують задню й бічні стінки прямої кишки (щоб ушивання виконувалося без натягу), висікають рубці в краях отвору, накладають шви-тримачі по бічних кутах. Дефект кишкової стінки ушивають у поперечному напрямку за типом кишкового анастомозу в 3/4: перший ряд — вузлові шви через усі шари з зануренням країв отвору в просвіт кишки, другий — вузлові м’язово-м’язові шви. Рану дренують одним-двома дренажами, ушивають пошарово за збережених леваторів зі зшиванням їхніх задніх порцій над анастомозом (РД 4, СР C). За вираженого рубцевого чи запального процесу операцію доповнюють розвантажувальною сигмостомою, яку за спроможних швів можна закрити через 1–2 міс.

Метод забезпечує повне одужання й загоєння нориці приблизно у 93,7% пацієнтів; рецидив — лише у 6,3% (РД 4, СР C [5, 7, 15, 55, 70]).

Чого не можна робити

• Виконувати оперативне втручання без ретельного об’єктивного обстеження хворого.
• Виконувати операцію без достатніх знань анатомічних і функціональних особливостей параректальної ділянки та ЗАПК.
• Виконувати операції поза спеціалізованими центрами, хірургами з недостатнім досвідом видалення пресакральних кіст (РД 5, СР D).
• Виконувати операції без консультації нейрохірурга чи травматолога для виключення пухлин нервової системи (шваннома, невринома, менінгоцеле тощо) або патології кісток таза (наприклад, остеомієліту).

Подальше лікування

Післяопераційний період спрямований на профілактику й лікування запальних явищ в операційній рані (РД 4, СР C). Дренажі промивають двічі на день крапельно (200–400 мл 0,2% розчином гідроксиметилхіноксаліндіоксиду в розчині натрію хлориду або хлоргексидином) протягом 5–7 діб, до отримання прозорих промивних вод без домішок, після чого дренажі видаляють (РД 5, СР D).

Прогноз

За радикального хірургічного лікування неускладнених пресакральних кіст прогноз загалом сприятливий, настає повне одужання (РД 2b, СР B [30, 34, 43, 57, 58]). Прогностично несприятливі фактори — виражені запальні зміни та наявність високих супралеваторних нориць (РД 3b, СР C).

Профілактика

Параректальні тератоїдні кісти є вродженими аномальними структурами, тому специфічної профілактики їх виникнення та росту протягом життя не існує (РД 3b, СР C).

Критерії оцінки якості допомоги в стаціонарі наведено в таблиці 2. Використовують часові критерії (своєчасність надання певних етапів медичної допомоги), процесуальні (виконання необхідних медичних маніпуляцій, інструментальних і лабораторних досліджень) і профілактичні (заходи щодо запобігання ускладненням).

Таблиця 2. Критерії оцінки якості медичної допомоги в стаціонарі хворим з тазовими утвореннями (0 — ні, 1 — так)

Скорочення: РД — рівень доказовості; СР — ступінь рекомендації; ЗАПК — замикальний апарат прямої кишки; ЕКХ — епітеліальний куприковий хід; КТ/МРТ — комп’ютерна/магнітно-резонансна томографія; МКХ — Міжнародна класифікація хвороб.