Нориці (фістулі) (реферат)

НОРИЦІ

(ФІСТУЛІ)

Нориця — патологічний канал, що з’єднує глибокі кулі тканини.
порожнисті органи із зовнішньою поверхнею тіла (шкірою чи слизовою)
оболонкою) або порожнисті органи або окремі їх камери між собою. З
З огляду на це нориці поділяють на зовнішні та внутрішні. Залежно від
розміщення внутрішнього тканинного кінця нориці остання може бути сліпою
або наскрізною, що проникає в порожнину якогось внутрішнього органу
(ковтку, кишку, жовчні чи сечові шляхи тощо).

Нориці бувають природжені та набуті. Природжені нориці завжди вистелені
епітелієм (ендотелієм), набуті — переважно грануляційною тканиною, рідше
епітелієм.

Нерідко природжені нориці виникають внаслідок порушення формування
органів у період ембріогенезу, тобто є аномаліями, або вадами, розвитку.
Найбільшу кількість серед них складають нориці травного каналу.
чи в сусідні порожнисті органи, нориці у сердечно-судинній системі.
Спостерігаються бічні нориці шиї, що з’єднують глотку зі шкірою (мал.
99), нориці чи вікна між різними камерами серця, нориці чи протоки між
аортою та легеневою артерією, так звана артеріальна протока (мал. 100),
нориці зі стравоходу в дихальні шляхи — трахею та бронхи (мал. 101),
нориці із прямої кишки на шкіру промежини або в сечовий міхур чи піхву,
нориці з тонкої кишки або січового міхура на шкіру в ділянці пупка
внаслідок незарощення жовткової (d. ompha-lomesentericus) та сечової
протока відповідно.

Набуті нориці мають переважно те саме походження, що й некроз. Вони
можуть бути наслідком будь-якої травми (у тому числі операційної),
інфекції, некротично-дистрофічних процесів та опухолей. Набуті нориці
бувають як випадкові (переважно), так і навмисні, або ж штучні, виконані
з лікувальною метою. Прикладом останніх є нориці, що накладаються на
шлунок у разі непрохідності стравоходу різного походження. Ці нориці
можуть бути тимчасовими чи постійними. Ще частіше спостерігаються штучні
нориці товстої кишки, переважно сигмоподібної ободової, які накладають
тимчасово чи постійно при раковому ураженні прямої кишки (так званий
штучний задньопрохідний отвір – anus praetematuralis; малий. 102 а).

Велику загрозу для організму становити набуті випадкові нориці різного
походження. Травматичні нориці виникають внаслідок поранень, особливо
колото-різаних, обличчя, шиї чи живота (утворення слинної нориці в разі
пошкодження протоки слинної привушної залози або нориці стравоходу
кишки внаслідок їх поранення). Нерідко спостерігаються нориці жовчних та
сечових шляхів, що виникають як ускладнення операції на жовчному міхурі,
сечовивідних шляхах, внутрішніх статевих органах у жінок, прямій кишці
та ін.

Нориці як ускладнення хірургічної інфекції можуть виникати у різних
ділянках тіла чи органів, зовнішні нориці найчастіше утворюються
внаслідок нагноєння ран (як випадкових, так і операційних),
остеомієліту, інфекційного запалення прямокишкової клітковини
(прямокишкові нориці, або хронічний парапроктит) та деяких інших
інфекцій. Виникненню післяопераційних нориць через ускладнення ран
інфекцією сприяє наявність у глибині тканин сторонніх тіл, зокрема швів,
що не розсмоктуються, шматочків тканин, особливо кісток, секвестрів,
судинних та суглобових протезів тощо. Такі нориці існують доти, доки
глибини тканин не будуть видалені чи самостійно не вийдуть сторонні
тіла.

Після оперативних втручання на органах черевної порожнини (зокрема
апендектомії, резекції товстої кишки, операцій на жовчному міхурі

Кишкові випадкові нориці бувають за формою трубчасті та губоподібні.

Перші відрізняються тим, що в них слизова оболонка кишки не вивертається.
назовні стінки останньої, тоді як при губоподібних норицях вона
навертається на зовнішню поверхню кишки. Форма кишечної нориці залежить
насамперед від розмірів (діаметру) її та відвернення в стінці кишки.
Трубчасті нориці мають малі отвори, тоді як губоподібні — великі (через
надмірність поверхні слизової оболочки порівняно з м’язовим шаром та
велику рухомість її).

Ці анатомічні особливості значною мірою визначають прогноз кишкових.
нориць. Трубчасті нориці здатні до самозакриття, тоді як губоподібні.
такої схильності не мають (слизові оболонки не зростаються між собою).

Інфекційну етіологію мають також нориці середньої ділянки шиї.
Утворюються вони внаслідок нагноєння серединної кості шиї (мал. 103;
природжена аномалія), нориці куприка та ін.

Випадкові нориці (як внутрішні, так і зовнішні) порожнистих органів
виникають внаслідок тяжких хронічних захворювань різного генезу.
нейротрофічні, інфекційно-запальні чи опухальні. Це внутрішні нориці між
шлунком та поперечною ободовою кишкою, що виникають шляхом пенетрації
язви шлунка в поперечну кишку, нориці між жовчним міхуром та
дванадцятипалою кишкою при хронічній формі калькульозного холециститу (в
кишку нерідко потрапляє великий камінь, що зумовлює кишкову
непрохідність), зовнішні нориці жовчного міхура на шкіру у правому
підребер’ї через пролежень та інфекційне розплавлення передньої черевної
стінки при хронічному калькульозному холециститі Такими є зовнішні
гнійні фістулі на бічній стінці живота, що іноді розвиваються при
злоякісних опухолях товстої кишки, гнійні фістулі між прямою кишкою та
піхвою.

Природжені фістулі зовнішньої локалізації найчастіше виникають у
ділянках складного формотворення, до яких належать насамперед шия та
проміжок. Це шийні бічні нориці, прямокишково-проміжні,
прямо-кишково-сечоміхурові та прямокишково-піхвові.

Локалізація бічних шийних нориць залежить від того, з якої зябрової
кишені (дуги) вони виникли: якщо з першої — нориці відкриваються на
мочці вуха, з другої — у середній третині шиї (спереду від
грудино-ключич-но-соскоподібного м’яза), з третьої-над ключицею спереду
згаданої м’язи (мал. 99). Вони бувають поодинокими та множинними, рідко
двобічними (по три з шкірного боку — максимальне їх кількість)
одначе, вони бувають поодинокі і походять з другої, рідше з третьої
кармани. Більшість цих сховищ наскрізні, тобто проникають у горлянку. У
глотці нориці з другої кишені відкриваються над мигдаликом, з третьої —
під ним. Рідко ці нориці бувають сліпими, тобто не мають глоткового
відверні.

Нориці прямої кишки з шкірою промежини та (або) з порожнинами січового.
міхура, сечівника чи піхви завжди є спутниками ембріонального
недорозвитку прямої кишки — за-рощення дистального кінця її та анального
відверні.

Клінічні прояви нориць залежати від їх етіології, характеру,
розташування тощо. Вплив сховищ на організм хворого широко варіює
місцевих неудобств (наприклад, деякі природжені нориці бічної
поверхні шиї) до тяжких, що загрожують життю (нориці травного каналу,
серцево-судинні, стравохідно-трахеальні, бронхо-плевральні,
прямокишково-січові, параректальні та ін.). Природжені нориці негативно
впливають на розвиток дітей. Крім того, вони можуть стати джерелом
розвитку опухолей.

Діагностика здійснюється на підставі даних анамнезу, виділень з нориці.
та локалізації її. Досліджують нориці шляхом огляду, зондування,
забарвлення просвіту з метою визначення характеру нориці (сліпа чи
наскрізна), фістулографії. Для оцінки загального стану хворого
застосовують фізичні, рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові та
інші діагностичні засоби.

Характер нориці, зокрема зовнішньої, у більшості випадків може бути
визначень за виділеннями з неї (гній, кишковий вміст, жовч, слиз,
слина, січа, газ тощо), а також за її локалізацією. Проте навіть за явно
специфічного характеру виділень з нориці іноді нелегко буває встановити
як походження нориці, так і її локалізацію чи рівень травного каналу,
бронхіальному дереві, в інших органах чи шляхах (стравоході, шлунку,
кишках, легенях, жовчних протоках тощо). Найлегшою є діагностика гнійних
післяопераційних (лігатурних) нориць, параректальних та нориць
остеомієлітичного походження, а також деяких інших зовнішніх сховищ,
зокрема, природжених слизових бічних нориць шиї, слизово-гнійних
серединних нориць шиї та природжених нориць недорозвинутої прямої кишки
в навколишні органи та тканини таза.

Для клініки нориць порожнистих органів живота, крім специфічних виділень
з них, характерними є наявність гострого дерматиту, мацерації шкіри.
навколо нориці, які особливо різко виражені у разі виділення з них
шлункового чи тонкокишкового та панкреатичного соку та жовчі.

Значна глибина зовнішньої гнійної нориці та її локалізація в разі
спонтанного утворення (після проривання гною) зі схильністю до
хронічного перебігу можуть свідчити про зв’язок нориці з запальним чи
опухолевим процесом у сусідніх органах — товстій кишці, нірці, скелеті.
(Кістки нижніх кінцівок, ребра тощо).

Як діагностика, так і лікування нориці можуть бути як простими, так і
складними. Самостійне, або ж спонтанне, закриття нориць чи консервативне
гоєння їх можливі (частіше через тривалу годину) лише в деяких випадках
(за умови видалення сторонніх тіл; якщо кишкова нориця має трубчастий
характер, тобто слизова оболонка її не вивертається назовні стінки кишки
чи на шкіру тощо). Переважно ж лікують нориці хірургічним шляхом.

Гнійні виділення з одного чи кількох отворів на поверхні свіжого чи вже
зміцнілого рубця, нерідко з гіпергрануляціями навколо отворів нориць,
свідчити про лігатурний характер її. Виділення гною, іноді маленьких
шматочків кістки через невелику рану на тлі старих рубців у ділянці
нижніх кінцівок (гомілка, ступня, рідше інші сегменти) свідчать про
остеомієлітичний характер нориці

Багато гнійних післяопераційних ранових нориць, спричинених
імплан-таційною інфекцією (лігатурні нориці), які можуть бути ліквідовані
простими прийомами – видаленням лігатур кровоспинним затискачем,
введеним через отвір нориці або (рідше) шляхом розтину нориці і
видалення сторонніх тіл (ниток, грануляцій тощо). Більшість зовнішніх
нориць, як набутих, так і особливо природжених, та всі внутрішні нориці,
незалежно від їх походження, лікують хірургічними методами різної
складності — від простого поздовжнього розтину їх (сиринготомії) чи
видалення до складних відновних та реконструктивних втручань з метою
ліквідації нориці (видалення частини кишки, легені,
торакопластика, роз’єднання органів у зоні нориці та зашивання їх
отворів, перев’язування нориці з перетином її та ін.).

Строк оперативного втручання визначається характером та впливом нориці
на загальний стан та життєдіяльність організму. Природжені нориці з
слизовим вмістом (наприклад, шийні бічні) можна оперувати у дошкільному
віці, якщо вони не ускладнюються інфекцією. Нориці ж тонкокишкові,
особливо високі, панкреатичні чи жовчні треба оперувати в міру
можливості рано, після ліквідації внутрішньочеревної та тканинної
інфекції навколо нориці, оскільки такі нориці призводять до тяжких
порушень обміну речовин, які не можуть бути повністю компенсовані за
рахунок парентерального або навіть через зондове кишкове годування.
Лише деякі післяопераційні травматично-інфекційного походження нориці
кишок, зокрема сліпокишкові після апендектомії, дуоденальні після
резекції шлунка, що часто бувають трубчастими за типом, нерідко схильні
до самостійного закриття протягом 2-4 нед, і тому їх спочатку можна
спробувати інтенсивно лікувати консервативно (аспірацією виділень,
призначенням сандостатину тощо). Самостійне ж закриття губоподібних
кишкових нориць (коли слизова оболонка кишки загортається на зовнішню)
поверхню її чи шкіри) неможливе.

Природжені стравохідно-трахеальні та стравохідно-бронхіальні нориці
лікують хірургічним шляхом відразу після народження, оскільки без такого
втручання дитина гине вже в перші дні внаслідок пневмонії та розладів
дихання.

Природжені нориці та відчини в серці між головними сосудовими стволами
лікують переважно хірургічним шляхом у різні вікові періоди, залежно від
ступеня порушення гемодинамики та дихання, але головним чином у ранньому
дитячому та дошкільному віці.

Профілактика нориць (звичайно набутих) полягає у запобіганні інфекційним
захворюванням, суворо дотримані правил асептики під час хірургічних
втручання, в атравматичному та технічно і біологічно правильному
виконанні операцій тощо.

Що стосується природжених норків, то заходи з профілактики їх поки що
практично не здійснюються, оскільки вони формуються переважно на першому
триместрі вагітності

Знайшли друкарську помилку? Виділіть та натисніть CTRL+Enter