Спайкова хвороба очеревини

РОЗДІЛ 4 ЕКОНОМІЧНІ АСПЕКТИ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СПАЙКОВУ ХВОРОБУ ОЧЕРЕВИНИ

Спайкова хвороба очеревини є розповсюдженим захворюванням з тенденцією до неухильного росту протягом останніх десятиліть і є однією зі складних і до кінця невирішених актуальних проблем абдомінальної хірургії. Не зважаючи на ефективне застосування як ендоскопічної техніки, так і інших нових методів хірургічних втручань, частота утворення післяопераційних спайок залишається високою. (Р.В. Бондарев, 2013). За даними літератури (А.М. Унгурян, 2011, О.Г. Дикий, 2004) у 55-93% пацієнтів після абдомінального хірургічного втручання, у черевній порожнині розвивається спайковий процес: 14% після першої та у 96% після третьої лапаротомії (Р.А. Женчевський, 1999). Це явище в черевній порожнині, за даними ряду авторів (С.И. Емельянов, 1997, В.М. Седов, 2002), в 7-10% випадків набуває прогресуючого характеру обумовлюючи клінічну картину спайкового ілеуса. Кишкова непрохідність виникає у 50-75% хворих зі СХО (О.П. Кургузов і співавт., 1990, Б.П. Філенко, 2000), а її летальність, за даними різних авторів, складає 13-55%. Найбільш висока – відзначається при странгуляційній непрохідності з некрозом кишки (16-38%), при запущеній непрохідності особливо в осіб старечого віку (14 – 28%), при ранній післяопераційній непрохідності (12-34%). Серед причин високої летальності багато авторів вказують на пізнє надходження хворих до стаціонару, літній вік, труднощі діагностики (В.Я. Пак, 2010, И.А. Чекмазов, 2008). Відновлення працездатності хворих відбувається в 45-50% випадків.

З приводу СХО щороку в хірургічних клініках лікується 1% прооперованих раніше хворих. Рецидиви захворювання складають 32-71% (А.А. Воробйов і співавт.,1998) і ці пацієнти потребують ургентної допомоги та, часом, тривалого стаціонарного лікування на що витрачаються значні кошти.

Ця проблема не тільки медична, вона має також велике соціальноекономічне значення. У США загальні витрати з приводу адгезіолізису в 1988 році складали 1,44 млрд доларів, 1992 р. – 1,2 млрд (400000 операцій, з них 50000 – з приводу тонкокишкової непрохідності), в 1994 р. – 1,3 млрд. доларів. У Швеції тільки на догляд за хворими, які страждають на спайкову хворобу очеревини витрачається 13 млрд. доларів за рік (С.А. Степанян, 2012).

Хвороба вражає переважно молодий працездатний вік. Пацієнти неодноразово госпіталізуються з приводу даної нозології, майже завжди в ургентному порядку, що збільшує витрати на надання медичної допомоги.

Надійні засоби профілактики та консервативного лікування спайкової хвороби очеревини досі остаточно не з’ясовані. Проблеми пов’язані зі спайковим процесом часто обговорюються на конференціях, у медичній періодиці, що означає відсутність єдиного погляду на питання етіопатогенезу, лікувальної тактики, та профілактики захворювання. Дослідницька діяльність багатьох учених і практиків спрямована на розробку оптимальної хірургічної тактики, що передбачає зменшення травматизації очеревини, застосування новітніх малоінвазивних технологій оперативного втручання. Запропоновано безліч методик та препаратів, що мають ефективно запобігати патологічному утворенню післяопераційних спайок (В.Є. Вансович, 2010).

4.1. Характеристика анамнестичних даних на догоспітальному етапі

З метою вивчення затрат на обстеження та лікування хворих на спайкову хворобу очеревини, у межах ретроспективного дослідження нами опрацьовано результати стаціонарного лікування 160 хворих які госпіталізовані у клініку в ургентному порядку з явищами непрохідності кишечника. У цих пацієнтів вдалося зняти напад ГСКН без операції з подальшим обстеженням і консервативним лікуванням СХО протягом кількох днів.

Отже, нами було вивчено результати обстеження і лікування 160 хворих які отримували спеціалізовану медичну допомогу в умовах хірургічного стаціонару Сумської МКЛ № 5 і Глухівської ЦРЛ із клінічним діагнозом: Спайкова хвороба черевної порожнини, часткова спайкова кишкова непрохідність.

Виявилося, що 127(79,4% ± 3,2) пройшли стаціонарне лікування з приводу СХО 1 раз, а у 33(20,6% ± 3,2) хворих було 2 і більше госпіталізацій, що в загальному склало 69; (127+69=196).

Із них були 102 жінки (63,8% ± 38,8) і 58 чоловіків (36,2% ± 3,8).

При чому, 28(17,5% ± 3,0) пацієнтів поступили у весняний період; 40(25% ± 3,4) – влітку; 45(28,1% ± 3,6) госпіталізовані восени; 47(29,4% ± 3,6) хворих звернулися взимку

За віковим цензом хворі розподілилися так: 8(5% ± 1,7) осіб у віці 15-20 років; 22(13,8% ± 2,7) у віці 21-30 років; 14(8,8% ± 2,2) від 31 до 40 років;

22(13,8% ± 2,7) – 41-50 років; 25(15,6% ± 2,9) – 51-60 років; 28(17,5% ± 3,0) – 61-70 років ; 27(16,9% ± 2.9) – 71-80 років; 14(8,8% ± 2,7) – > 80 років.

Рис.1. Розподіл хворих за віком

Як показує діаграма (Рис. 2.), для СХО віковий фактор не має значення проте 77,5% – це люди працездатного віку.

Варто відзначити, що переважна більшість хворих були доставлені каретою швидкої допомоги – 109 осіб, що склало (68,1% ± 3,7), і лише 51 (31,9% ± 3,7) звернулися самостійно.

55(34,4% ± 3,8) хворих оперовані з приводу апендициту; 14(11,0% ± 2,5) – ГКН, 4(3,1% ± 1,4) – з приводу перфоративної виразки; 42(26,3% ± 3,5) пацієнтки перенесли гінекологічні операції, 28(17,5% ± 3,0) – холецистектомію; 21(13,1% ± 2,7) хворий – планову герніотомію з приводу вентральних гриж, у 50(31,3% ± 3,7) – травма живота, дивертикул кишківника, защемлена стегнова грижа, сегментарний венозний мезентеріальний тромбоз.

У 49(30,6% ± 3,6) пацієнтів в анамнезі по дві – три операції.

39(24,4% ± 3,4) осіб поступили ургентно у нічний час з 24.00 до 8.00, а 35(21,9% ± 3,3) – з 18.00 до 24.00, що мало певні труднощі у процесі вчасної і повної діагностики. 75(46,9% ± 3,9) хворих госпіталізовані у проміжку часу з 8.00 до 18.00, що дало змогу провести увесь комплекс діагностичного обстеження (Рис. 1).

Тільки у 66(41,3% ± 3,9) тих що надійшли до стаціонару був установлений правильний діагноз при направлені. Незважаючи на це 131(89,6% ± 2,4) хворому вже в час госпіталізації був виставлений діагноз: спайкова хвороба черевної порожнини, часткова спайкова кишкова непрохідність.

Важливе діагностичне значення має характер початку захворювання. У 77(48,1% ± 3,9) хворих спостерігався поступовий початок, а у 83(51,9% ± 3,9) – гострий.

Основним проявом захворювання є біль у животі: переймоподібний – у 118(73,8% ± 3,5) пацієнтів, постійний – у 42(26,2% ± 3,5); нудота та блювання – у 114(71,3% ± 3,6); здуття живота – 98(61,3% ± 3,9); затримка газу та дефекації спостерігалось у 82(51,3% ± 3,9) хворих.

4.2. Характеристика клінічних спостережень перебування у стаціонарі

Проаналізували результати перебування у стаціонарі хворих групи порівняння.

11 пацієнтів (6,9% ± 2,0) знаходилися у стаціонарі 1 день; 21(13,1% ± 2,7) – 2 ліжко дні; 5 (3,1% ± 4.4) лікувалися з терміном перебування по 9 та 12 ліжко днів; три підгрупи по 7 осіб (4,4% ± 1,6) проліковані з термінами перебування в стаціонарі 7 та 16 ліжко днів; п’ять підгруп по 3 хворих (1,9% ± 1,1) проліковані за 13; 15; 20; 22 та 26 ліжко днів; три підгрупи по 1

(0,6% ± 0,6) хворому перебували 14; 27 та 28 днів; дві підгрупи по 6(3,8% ± 1,5) хворих знаходились у лікарні 3 та 5 ліжко днів; 13(8,1% ±2,2) хворих – 4 ліжко дні і 14 (8,8% ± 2.2) по 8 ліжко днів; 20(12,5% ± 2,6) хворих– по 10 ліжко днів; 4(2,5% ± 1,2) – 11 та 18 ліжко днів.

Перебування вищезазначених хворих у стаціонарі склало 1314 ліжко днів, або, в середньому, по 8,2 ліжко дні на 1 хворого.

При вартості лікування у стаціонарі 126,63 грн. за 1 ліжко день, витрати на стаціонарне лікування склали 20260 грн. При цьому питома вага витрат на медикаменти складає не більше 37,71 грн., на харчування хворих – 57,56 грн. із розрахунку на 1 хворого. 115,26 грн. склали витрати на заробітну платню на одного працівника, 1294 грн. (за 1 день) – на комунальні послуги та інші витрати.

У процесі вивчення результатів обстеження групи порівняння встановлено, що у 3 хворих виникла необхідність іригоскопії. При вартості 1 дослідження 40,35 грн. загальна сума склала 120,05 грн.

Рентгенологічне обстеження (оглядова рентгенографія органів черевної порожнини) проведено 154(96,25% ± 1,5) хворим, повторний рентген контроль, як пробу Шварца чи пробу Шалькова, виконали 80(62,9% ± 3,8) хворим, третій раз, тільки 43(26,9% ± 3,5). Дані витрати склали 30,84 грн. на 1 дослідження, або в сумі 8542,68 грн. Ультразвукову діагностику провели 74 (46,3% ± 3,9) пацієнтам хоча рекомендовано обстеження кожного хворого.

Витрати склали на 1 дослідження 32,36. грн., а в сумі 2394,64 грн.

Лабораторна діагностика коштувала 39,68 грн. на 1 пацієнта, або 6348 грн. в цілому.

Загальна сума витрат на діагностику і стаціонарне лікування хворих склала 52907 грн.: із них 35502 грн. за перебування та лікування у хірургічному відділенні, а 17405 грн. склала сума за додаткові методи обстеження, відповідно 67,1% ± 3,67 і 32,9% ± 3,7.

Рекомендована схема діагностики для даної категорії хворих передбачає наступний обсяг досліджень:

• 100% хворим УЗД ОЧП;
• три оглядові рентгенографії ОЧП для кожного хворого;
• іригоскопію;
• лабораторне дослідження – на здійсненому для даної групи рівні. За вимогами стандартів обстеження хворих кожне лабораторне дослідження повинно виконуватися, як мінімум, двічі: під час надходження пацієнта до стаціонару і перед виписуванням з клініки.

Таким чином, витрати на діагностику 1 середньо статистичного хворого могли б скласти 6149 грн., або 38436 грн. на всіх пацієнтів групи порівняння. З’ясували, що за фактом затрачено на діагностику 160 осіб 17405 грн., або 108,78 грн. на одного.

За своєчасного профілактичного обстеження та амбулаторного лікування даної категорії хворих, могло б бути зменшення витрат за рахунок:

• карети швидкої допомоги – 36553 грн. (1 виїзд 256,53 грн);
• харчування хворих – 9209 грн. (57,56 грн. на 1 хворого);
• затрат на медикаменти – 6033 грн.( 37,71 грн. на 1 хворого);
• зменшення витрат на заробітну платню персоналу в умовах поліклініки (115,26 грн. на 1 медпрацівника). У порівнянні зі стаціонарним лікуванням економія могла б скласти 87,8%, тобто 829,87 грн.;
• в амбулаторних умовах затрати на лабораторне та інструментальне обстеження можливо знизити на 66,0%, або до 5879 грн. (на 1 пацієнта 36,74 грн).

При плановому профілактичному обстеженні даної категорії хворих та своєчасного амбулаторного лікування, витрати на надання медичної допомоги склали б 11521 грн., або 72,00 грн. на одного хворого. А це суттєво знижує затрати коштів: на 17911,92 грн., або на 111,95 грн. на одного хворого у порівнянні зі стаціонарним лікуванням (за 8.2 ліжко днів воно склало 29432,10 грн., або 183,95 грн.).

Завдяки проведеному статистичному аналізу витрат на стаціонарне обстеження і лікування 160 пацієнтів групи порівняння, нами визначені суми коштів із розрахунку на 8,2 ліжко дні. Також вирахувані ймовірні загальні затрати та затрати на одного пацієнта дослідної групи в умовах амбулаторного лікування, що дозволить нам провести порівняння з результатами отриманими в контрольній групі. Це надасть нам змогу оцінити економічний ефект від упровадження запропонованого підходу до лікування хворих на спайкову хворобу очеревини амбулаторно. Результати цих досліджень будуть відображені в розділі 6.