Грудна стінка

Грудь (thorax, pectus) — частина тіла людини, що розташована між шиєю та животом.

Верхня межа грудної стінки проходить уздовж верхнього краю ручки груднини та ключиці, а ззаду — по горизонтальній лінії, проведеній від остистого відростка VII шийного хребця до акроміального кінця ключиці.

Нижня межа грудей відповідає лінії, що проходить від мечоподібного відростка груднини вздовж краю ребрової дуги, через передні кінці останніх двох ребер, по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця. Від верхніх кінцівок ділянка грудей відділена лінією, що збігається спереду з дельтоподібно-грудною борозною (sulcus deltoideopectoralis), а ззаду — з присереднім краєм дельтоподібного м’яза.

Ці межі умовні, оскільки деякі органи черевної порожнини розташовані хоч і під діафрагмою, але вище нижньої межі грудей (печінка, частково шлунок та ін.), а з іншого боку — верхівки легенів, вкриті плеврою, виступають над верхньою межею грудної клітки.

Зовнішні орієнтири грудної стінки:
— ключиця;
— реброві дуги (arcus costalis), утворені хрящами VII—X ребер;
— лопатки з їх відростками, краями, кутами, остями;
— яремна вирізка (incisura jugularis);
— підгруднинний кут (angulus infrasternalis);
— міжребер’я (міжреброві простори; spatia intercostales). Найширшими є друге і третє міжребер’я, найвужчими — п’яте, шосте, сьоме;
— сосок грудної залози (papilla mammaria). У чоловіків відповідає IV ребру — четвертому міжребер’ю, у жінок залежить від розмірів грудної залози;
— серцевий поштовх. Визначають у п’ятому міжребер’ї досередини від середньоключичної лінії;
— м’язові контури. Великі грудні, трапецієподібні м’язи. Іноді можна побачити контури зубчастих м’язів, підключичні ямки та дельтоподібно-грудні борозни.

УМОВНІ ЛІНІЇ

Для уточнення проекції органів грудної порожнини на грудну стінку використовують умовні вертикальні лінії:

1. Передня серединна лінія (1. mediana anterior), яка проходить через середину груднини.

2. Груднинна лінія (1. sternalis), що йде по зовнішньому краю груднини.
3. Пригруднинна лінія (1. parasternal), що проходить посередені між грудниною та середньоключичною лініями.
4. Середньоключична лінія (1. medioclavicularis), яка проходить через середину ключиці.
5. Передня пахвова лінія (1. axillaris anterior), що проходить по передньому краю пахвової ямки.
6. Середня пахвова лінія (1. axillaris media), що проходить через середину пахвової ямки.
7. Задня пахвова лінія (1. axillaris posterior), що проходить по задньому краю пахвової ямки.
8. Лопаткова лінія (1. scapularis), яка проходить через кут лопатки за опущеної верхньої кінцівки.
9. Прихребтова лінія (1. paravertebralis), яка проходить посередині між лопатковою лінією і лінією, проведеною через поперечні відростки хребців.
10. Задня серединна лінія (1. mediana posterior), що проходить через остисті відростки грудних хребців.

Розрізняють грудну стінку (parietes thoracis) і грудну порожнину (cavum thoracis). Перша утворена кістковою основою: хребтом, ребрами і грудниною, які формують грудну клітку (compages thoracis), і м’якими тканинами, зокрема зовнішніми і внутрішніми міжребровими м’язами, а також м’язами плечового поясу. Пошарова будова м’яких тканин, які вкривають грудну клітку, відрізняється залежно від ділянки грудей.

Виділяють такі ділянки грудної клітки.

Передні ділянки грудної клітки:
1. Ділянка груднини, або передня серединна ділянка грудей, — regio sternalis, regio mediana thoracis anterior.
2. Передня верхня ділянка грудей, права і ліва — regio thoracis anterior superior dextra et sinistra.
3. Передня нижня ділянка грудей, права і ліва — regio thoracis anterior inferior dextra et sinistra.

Задні ділянки грудної клітки:
1. Задня серединна ділянка грудей (хребтова ділянка) — regio mediana thoracis posterior (regio vertebralis).
2. Задня верхня ділянка грудей (лопаткова ділянка), права і ліва – regio thoracis posterior superior (regio scapularis) dextra et sinistra.
3. Задня нижня ділянка грудей (підлопаткова ділянка), права і ліва — regio thoracis posterior inferior (regio infrascapularis) dextra et sinistra
Тканини грудної стінки формують поверхневі, середні та глибокі шари.

Поверхневі шари. Шкіра (cutis) на передній і бічній поверхнях грудної клітки тонка, на задній — значно товща. Вона рухома (за виключенням ділянки груднини), її легко зібрати в складку.

Вираженість підшкірної жирової клітковини (panniculus adiposus) залежить віл віку, статі, харчування. Вона містить поверхневі вени, що анастомозують з поверхневими венами шиї та передньої стінки живота, а також із внутрішніми грудними венами (w. thoracici interni).

Артеріальну сітку на передній поверхні грудної стінки формують кінцеві гілки внутрішньої грудної (a. thoracica interna), міжребрових (аа. intercostales) і бічної грудної (a. thoracalis lateralis) артерій. На спині ці артерії відходять від задніх бічних гілок міжребрових артерій. Тут також розташовані кінцеві розгалуження надключичних нервів (nn. supraclaviculares) і гілок міжребрових нервів.

Поверхнева фасція (fascia superficialis) є частиною однойменної фасції тіла, тонкою сполучнотканинною пластинкою. На передній поверхні грудної клітки, під ключицею, в поверхневій фасції містяться волокна підшкірного м’яза шиї. Поверхнева фасція утворює капсулу грудної залози, що її розглядають разом з поверхневими шарами грудної клітки, оскільки вона є шкірним утворенням, яке походить з потових залоз апокринового типу.

Грудна залоза (glandula mammaria) — парний орган, який розташований на передній стінці грудної клітки на рівні III—VI ребер. Присередня межа грудної залози — пригруднинна лінія, бічна — передня пахвова. Лежить залоза на великому грудному та частково на передньому зубчастому м’язах і відділена від них власною грудною фасцією. У жінок грудна залоза має різноманітні форму та величину залежно від віку й індивідуальних анатомічних особливостей.

Грудна залоза вкрита утвореною поверхневою фасцією капсулою, що двома листками обгортає її спереду і ззаду. Фасція кріпиться до ключиці, формуючи підтримувальні зв’язки грудної залози (ligg. suspensoria mammaria). Від власної фасції, над якою вона розташована, грудну залозу відділяє підшкірна жирова клітковина.

Від капсули в товщу грудної залози відходять перетинки, які поділяють її на 15—20 променево розташованих часточок. Кожна часточка має свою вивідну (молочну) протоку (ductus lactiferus) діаметром 2—3 мм. Молочні протоки променево спрямовані до соска, де утворюють молочні пазухи (sinus lactiferous). На верхівці соска вони відкриваються.

Кровопостачання грудної залози забезпечують внутрішня та бічна грудні артерії, а також міжреброві (И—VII) артерії.

Венозний відтік відбувається поверхневими та глибокими венами. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, а поверхневі утворюють підшкірну сітку, окремі гілки якої вливаються в пахвову вену.

Іннервацію грудної залози здійснюють бічні гілки міжребрових (II—VII) нервів, надключичні (із шийного сплетення) і передні грудні (з плечового сплетення) нерви. Симпатичні нерви у вигляді сплетень розташовані навколо кровоносних судин.

Лімфатична система грудної залози утворена сіткою лімфатичних судин, розташованих у три поверхи (мал. ). Найбільш поверхнево розташоване підсоскове лімфатичне сплетення (plexus lymphaticus subpapillaris). Поверхневий лімфовідтік від грудної залози відбувається через судини шкіри. Глибше, в межах навколососкового кружальця, залягає поверхневе навколокружальцеве сплетення (plexus areolaris superficialis). Ще глибше розташоване глибоке навколокружальцеве сплетення (plexus areolaris profundus).

Пахвові лімфатичні вузли (nodi lymphatici axillares) — основна група лімфатичних вузлів, яка приймає лімфу від грудної залози. Пахвові лімфатичні вузли поділяють на п’ять підгруп: бічні (зовнішні), середні (центральні), задні (підлопаткові), присередні (грудні, пригрудні) і верхівкові. Присередні пахвові лімфатичні вузли, що розташовані по зовнішньому краю великого грудного м’яза і вздовж бічних грудних судин, є вузлами першого поряду для зовнішніх квадрантів грудної залози. Лімфатичний вузол, розташований на третьому зубці зубчастого м’яза, — це вузол Зоргіуса, на четвертому зубці, — вузол Бартельса.

Верхівкові пахвові лімфатичні вузли локалізуються в підключичній ділянці. Вони приймають лімфу від інших груп пахвових лімфатичних вузлів, а також від верхніх квадрантів грудної залози через лімфатичні судини, що проходять у товщі великого грудного м’яза. Таким чином, вони є вузлами першого порядку для верхніх квадрантів грудної залози. Судини від верхівкових лімфатичних вузлів впадають у надключичні лімфатичні вузли (nodi lymphatici subclaviculars), які є лімфатичними вузлами другого порядку.

У пригруднинні лімфатичні вузли (nodi lymphatici parasternales), що розташовані загруднинно вздовж внутрішньої грудної артерії, надходить лімфа від нижньовнутрішніх квадрантів і центральних відділів грудної залози. Субпекторальні лімфатичні вузли (nodi lymphatici subpectorales), розташовані під малим грудним м’язом, отримують лімфу від верхніх квадрантів грудної залози. Від цих вузлів лімфа відтікає у верхівкові пахвові лімфатичні вузли.

Лімфатичне метастазування в разі злоякісних новоутворень грудної залози може відбуватися в кількох напрямках:
— до присередніх пахвових лімфатичних вузлів, а далі до верхівкових пахвових лімфатичних вузлів (60—70 %);
— до верхівкових пахвових лімфатичних вузлів (20—30 %);
— до пригруднинних пахвових лімфатичних вузлів (10 %);
— у пахвові лімфатичні вузли протилежного боку і в грудну залозу (5 %);
— до середостінних лімфатичнх вузлів, минаючи пригруднинні (2 %);
— іноді в надчеревні лімфатичні вузли і вузли черевної порожнини.

У чоловіків грудні залози протягом життя залишаються в зачатковому стані, досягаючи незначного розміру — 1,5×0,5 см. Лише зрідка у них спостерігають одно- або двобічне збільшення грудної залози (гінекомастія). Відсутність однієї або обох залоз називають амастією, наявність кількох грудних залоз — полімастією, кількох сосків на грудній стінці — політелією.

Середні шари. Власна фасція грудей (fascia pectoralis) являє собою щільну пластинку лише в ділянці груднини, де вона спаяна з окістям. На інших ділянках фасція у вигляді тонших пластинок вкриває великий грудний, передній зубчастий (m. serratus anterior) і зовнішній косий м’язи живота (m. obliquus abdominis externus).

Під власною фасцією грудей розташовані м’язи плечового пояса і черевної стінки. З них великий і малий грудні м’язи вкривають грудну клітку спереду, передній зубчастий м’яз — збоку, найширший м’яз спини (m. latissimus dorsi) — ззаду і частково збоку, а зовнішній косий м’яз живота починається в нижньобічному відділі грудної клітки. Шар цих м’язів вкриває ребра і міжреброві проміжки. Глибока пластинка грудної фасції, що утворює піхву для малого грудного м’яза, має назву ключично-грудної фасції (fascia clavipectoralis). У цій ділянці, бічна частина якої є передньою стінкою пахвової ямки, виділяють три трикутники, в межах яких розташований судинно-нервовий пучок пахвової ямки. Так, ключично-грудний трикутник (trigonum clavipectorale) розташований між ключицею і верхнім краєм малого грудного м’яза, грудний трикутник (trigonum pectorale) відповідає межам малого грудного м’яза, підгрудний трикутник (trigonum subpectorale) локалізується між нижніми краями малого і великого грудних м’язів.

Між власною фасцією, що вкриває задню поверхню великого грудного м’яза, і ключично-грудною фасцією розташований простір, виповнений жировою клітковиною. Простір між ключично-грудною фасцією спереду і грудною стінкою ззаду називають глибоким клітковинним. У цьому просторі можуть розвиватися субпекторальні флегмони. Глибокий клітковинний простір є частково верхівкою пахвової ямки. Таким чином, жирова клітковина з глибокого клітковинного простору за ходом великих судин сполучається з бічним простором шиї, підключичною, пахвовою ділянкою та ділянкою спини.

Зовнішньою поверхнею переднього зубчастого м’яза проходять у вертикальному напрямку судини та нерви. Найближче допереду, вздовж бічного краю малого грудного м’яза, проходять бічні грудні судини (vasa thoracica lateralia), дозаду від них (1,5—2 см) — довгий грудний нерв (n. thoracicus longus), який іннервує передній зубчастий м’яз, ще більше дозаду — грудо-спинний нерв (n. thoracodorsal) до найширшого м’яза спини і грудо-спинні судини (vasa thoracodorsal). Кінцеві гілки бічної грудної артерії проходять уздовж нижнього краю великого грудного м’яза. Верхня частина довгого грудного нерва вкрита великим грудним м’язом, нижня — прилягає до найширшого м’яза спини. Грудо-спинний нерв і однойменні судини прикриває найширший м’яз спини.

Глибокі шари. Грудна клітка (compages thoracis) має задню, передню та дві бічні стінки, а також верхній і нижній отвори.

Задня стінка грудної клітки утворена грудною частиною хребта (pars thoracalis columnae vertebralis), а також задніми відділами ребер від головок до кутів. Тіла грудних хребців виступають у грудну порожнину у вигляді валика. Передня стінка обмежена грудниною і хрящовими частинами ребер, бічні — кістковою частиною ребер.

Верхній отвір грудної клітки (apertura thoracis superior) обмежений задньою поверхнею ручки груднини, внутрішнім краєм ключиці та передньою поверхнею І грудного хребця. Через верхній отвір грудної клітки проходять стравохід, трахея, блукаючі і діафрагмові нерви, симпатичний стовбур, сонні та підключичні артерії, внутрішні яремні і підключичні вени, грудна лімфатична протока.

Нижній отвір грудної клітки (apertura thoracis inferior) обмежений задньою поверхнею мечоподібного відростка груднини, нижнім краєм ребрової дуги, передньою поверхнею X грудного хребця і закритий діафрагмою.

Міжреброві проміжки виповнені міжребровими м’язами, кровоносними та лімфатичними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Міжреброва щілина утворюється внаслідок того, що зовнішній міжребровий м’яз кріпиться до нижнього краю ребра, а внутрішній міжребровий м’яз — над ребровою борозною (sulcus costalis). Таким чином, міжреброва щілина обмежена згори ребровою борозною, а ззовні та зсередини — міжребровими м’язами (мал. ). Зовнішні міжреброві м’язи (mm. intercostales externi) виповнюють не весь міжребровий проміжок, вони не доходять до груднини. Напроти ребрових хрящів їх змінюють апоневротичні пластинки, що містять сухожилкові волокна. Волокна зовнішніх міжребрових м’язів і зв’язок спрямовані згори вниз і ззаду наперед. Глибше зовнішніх міжребрових м’язів проходять судинно-нервові пучки: міжреброва вена (v. intercostalis) розташована найвище, міжреброва артерія (a. intercostalis) — нижче вени, ще нижче — нерв.

У задньому відділі грудної стінки, до середньої пахвової лінії судини проходять у ребровій борозні, розташованій поблизу нижнього краю ребра, по його глибокій поверхні. Ближче допереду судини ребром уже не захищені. Міжреброві нерви проходять нижче артерій і за межами ребрової борозни. Через це вони частіше зазнають ушкоджень, ніж судини.

Глибше міжребрових судин і нервів лежать внутрішні міжреброві м’язи (mm. intercostales interni). Вони теж цілком не виповнюють весь міжребровий проміжок: спереду доходять до груднини, а ззаду закінчуються біля ребрових кутів. Волокна внутрішніх міжребрових м’язів спрямовані знизу вгору ззаду наперед. Міжреброві м’язи, ребра та реброві хрящі зсередини вкриї внутрішньогрудною фасцією (fascia endothoracica). Вона також вкриває передню по верхню грудних хребців і діафрагму. Глибше внутрішньогрудної фасції розташований шар пухкої клітковини, яка відділяє її від пристінкової плеври на всьому протяв останньої. Підплевральна клітковина найрозвиненіша по обидва боки від хребта.

У складі глибоких шарів грудної клітки проходить внутрішня грудна артерія, що відходить від нижнього півкола підключичної артерії (a. subclavia) біля внутрішнього краю переднього драбинчастого м’яза (m. scalenus anterior). Спускаючись униз, внутрішня грудна артерія йде по задній поверхні ребрових хрящів на відстані 1,5—2 см від краю груднини, внутрішніх міжребрових м’язів, вкрита внутрішньогрудною фас цією.

На рівні ребрової дуги вона ділиться на дві кінцеві гілки: м’язово-діафрагмову (a. musculophrenica) і верхню надчеревну (a. epigastrica superior) артерії. Нижче III ребрового хряща до внутрішньої грудної артерії прилягає поперечний м’яз грудної клітки (m. transvesus thoracis).