Органи заднього середостіння

Стравохід (грудна частина, pars thoracicus oesophagei).

Стравохід (мал.) — м’язова трубка з внутрішнім кільцевим і зовнішнім поздовжнім м’язовими шарами. Довжина стравоходу в середньому становить 25 см: близько 15 см займає відстань від зубів до початку стравоходу, 3—4 см припадає нашийну частину, 20 см — на грудну і 4—5 см — на черевну частину стравоходу.

Виділяють три відділи грудної частини стравоходу:
• верхній — до дуги аорти;
• середній — відповідає розташуванню дуги аорти та біфуркації трахеї (верхнє середостіння);
• нижній — від біфуркації трахеї до тіла XI грудного хребця.

Верхня третина грудної частини стравоходу розташована позаду й лівіше трахеї, спереду до неї прилягають лівий поворотний гортанний нерв і ліва загальна сонна артерія, ззаду — хребет, праворуч — середостінна плевра.

У середній третині до стравоходу прилягають спереду та зліва на рівні IV грудного хребця — дуга аорти, нижче V грудного хребця — роздвоєння трахеї та лівий бронх, ліворуч і дещо ззаду — низхідна частина аорти, праворуч — правий блукаючий нерв, праворуч і ззаду — непарна вена.

У нижній третині грудної частини стравоходу ззаду і спереду від нього лежить аорта, спереду — перикард і лівий блукаючий нерв, праворуч — правий блукаючий нерв, який внизу зміщується на задню поверхню стравоходу; дещо ззаду розташована непарна вена, ліворуч — ліва середостінна плевра.

У задньому середостінні стравохід оточений білястравохідною клітковиною і фасцією, які утворюють білястравохідний клітковинно-фасціальний простір. Середостінна плевра ліворуч на незначній ділянці між низхідною аортою та легеневою зв’язкою прилягає до білястравохідної фасції, утворюючи заглибину між стравоходом і грудним відділом аорти. Праворуч середостінна плевра вкриває бічну й частину задньої стінки стравоходу нижче краю легені, утворюючи заглибину між стравоходом і непарною веною. Нижче воріт легенів правий і лівий плевральні листки на задній поверхні стравоходу можуть близько підходити один до одного, з’єднуючись міжплевральною зв’язкою.

Щодо серединної лінії стравохід утворює два згини. На верхньому лівому згині стравохід відхиляється ліворуч від серединної лінії на рівні III грудного хребця, на рівні тіла IV грудного хребця прямує вздовж серединної лінії, нижче відхиляється праворуч до VII грудного хребця, після чого знову повертається ліворуч. На рівні X грудного хребця стравохід пересікає серединну площину, проходить через діафрагму й на рівні XI грудного хребця входить у шлунок.

На протязі всього стравоходу спостерігають три звуження:
• верхнє — шийне звуження — розташоване в місці переходу гортано-глоткової частини (pars laryngeapharyngis) у шийну частину стравоходу. Зазначене звуження відповідає нижньому краю перснеподібного хряща. Довжина його становить 14— 15 мм;
• середнє — аортальне звуження — розташоване на рівні IV грудного хребця та відповідає місцю перехресту з дугою аорти. Довжина його становить 14 мм;
• нижнє звуження — розташоване на рівні XI грудного хребця. Розмір його становить близько 12 мм. На місці нижнього звуження кільцеві м’язові волокна розвинуті краще й утворюють м’яз-замикач (Губарева).

Між зазначеними звуженнями розташовані два розширення:
• верхнє — на рівні III грудного хребця;
• нижнє — на рівні VII грудного хребця.

Через описані вище звуження та розширення просвіт стравоходу нерівномірний. Сторонні тіла найчастіше затримуються у його звужених відділах.

Кровопостачання грудної частини стравоходу відбувається з кількох витоків, причому артерії, що живлять стравохід, утворюють між собою рясні анастомози. Верхній відділ кровопостачають переважно гілки нижньої щитоподібної артерії, а також гілки від підключичних артерій, середній відділ — бронхові гілки грудної частини аорти, нижній відділ — гілки грудної частини аорти та дві—шість правих міжребрових артерій, а також певною мірою — артерії діафрагми та висхідна гілка лівої шлункової артерії.

Венозний відтік від стравоходу відбувається через багатошарові венозні системи та сплетення.

Розрізняють три типи внутрішньоорганних венозних сіток стравоходу:
• венозна сітка в товщі слизової оболонки;
• підслизова сітка;
• адвентиційна (зовнішня) сітка.

Кров від верхньої та середньої частин грудної частини стравоходу відтікає в основному в непарну та півнепарну вени, від нижньої частини грудного відділу — в напрямку анастомозів з діафрагмою, звідки вона прямує в систему нижньої порожнистої вени, а через вени шлунка — в систему ворітної вени. Через те що відтік венозної крові з верхнього відділу стравоходу відбувається в систему верхньої порожнистої вени, венозні судини стравоходу є сполучною ланкою між трьома основними системами вен: верхньою та нижньою порожнистими і ворітною венами.

Іннервують стравохід блукаючі нерви та симпатичні стовбури. Лівий блукаючий нерв утворює передньобічне, а правий — задньобічне сплетення, які, наближаючись до діафрагми, формують передні та задні блукаючі стовбури, що лежать на передній і задній стінках стравоходу відповідно.

Лімфатична система стравоходу представлена внутрішньостінковими сітками капілярів і сплетеннями лімфатичних судин різного спрямування. Лімфа від стравоходу відтікає відвідними лімфатичними судинами:

• з верхніх відділів — у праві та ліві трахейні лімфатичні вузли, інколи в трахео-бронхові та передхребтові;
• із середніх відділів — у трахео-бронхові та біфуркаційні вузли, передаортальні або безпосередньо в грудну протоку;
• з нижніх відділів — лімфа прямує в бік шлунка (прикардіальні, ліві шлункові), а також у навколоаортальні та передхребтові вузли.

Грудна аорта (aorta thoracica) розташована на тілах грудних хребців. Починається вона на рівні IV—V грудних хребців. Грудна частина аорти переходить у черевну на рівні XII грудного хребця, проходячи через аортальний отвір (hiatus aorticus) діафрагми разом з грудною протокою. Спочатку аорта йде з лівого боку від тіл хребців, потім наближається до середньої лінії, а черевна частина її знову відхиляється ліворуч. Спереду від грудної аорти розташований корінь лівої легені. На рівні VII— IX грудних хребців спереду від аорти проходить стравохід, який перетинає аорту справа наліво й відокремлює її від перикарда. Ззаду та дещо ліворуч від аорти в нижньому відділі середостіння проходить півнепарна вена. Ліворуч грудна частина аорти притискається до лівого плеврального мішка.

Лівий і правий блукаючий нерви мають різну топографію.

Лівий блукаючий нерв входить у грудну порожнину між загальною сонною та лівою підключичною артеріями й перетинає дугу аорти спереду. На рівні нижнього краю аорти він віддає лівий поворотний гортанний нерв, який огинає її дугу ззаду й повертається в ділянку шиї. Вищезазначений нерв проходить по задній поверхні лівого бронха та передній поверхні стравоходу.

Правий блукаючий нерв вступає в грудну порожнину між правими підключичними судинами: артерією та веною. Обігнувши спереду підключичну артерію, він віддає правий поворотний гортанний нерв, який позаду правої підключичної артерії також повертається на шию. Правий блукаючий нерв проходить позаду правого бронха і лягає на задню поверхню стравоходу. Таким чином, лівий блукаючий нерв через поворот шлунка в ембріональному періоді проходить по передній поверхні стравоходу, а правий — по задній.

Блукаючі нерви на стравоході утворюють петлі. їх натягнуті гілки отримали назву стравохідних струн (chorde oesophageae).

Від грудного відділу блукаючого нерва відходять такі гілки:
• передні бронхові гілки (rr. bronchiales anteriores) — прямують до легенів, утворюючи анастомози з гілками симпатичного стовбура та переднє легеневе сплетення;
• задні бронхові гілки (rr. bronshiales posteriores) — також анастомозують з гілками симпатичного стовбура та біля воріт легенів утворюють заднє легеневе сплетення;
• стравохідні гілки (rr. oesophageales) — формують переднє стравохідне сплетення на передній стінці стравоходу (завдяки гілкам лівого блукаючого нерва) та заднє стравохідне сплетення на задній стінці (завдяки гілкам правого блукаючого нерва);
• грудні серцеві гілки (rr. cardiaci thoracici) — прямують до серцевого сплетення.

Симпатичні стовбури (trunci sympathici dexter et sinister) у грудному відділі утворені 11—12 грудними вузлами, з’єднаними міжгангліонарними гілками. Симпатичний стовбур, вкритий хребтовою фасцією, лежить на поверхні головок ребер й попереду міжребрових судин. Праворуч — зовні від непарної вени, ліворуч — від півнепарної. Спереду симпатичний стовбур вкривають внутрішня грудна фасція, підплевральна клітковина та реброва плевра.

Грудний відділ симпатичного стовбура має білі сполучні гілки (rami communicantes albi), які з’єднують передні корінці спинномозкових нервів з його вузлами. Також зазначений відділ має грудні серцеві гілки (гг. cardiaci thoracici), що відходять від верхніх грудних вузлів і беруть участь в утворенні серцевого сплетення (plexus cardiacus), сірі сполучні гілки (rr. communicantes grissei), які підходять до міжребрових нервів (соматична частина симпатичного відділу), грудні легеневі гілки (rr. pulmonales thoracici), що беруть участь у формуванні легеневого сплетення (plexus pulmonales), аортальні гілки (rr. aortici), які утворюють сплетення на грудній аорті (plexus aorticus) і частково на стравоході (plexus oesophagealis; у формуванні всіх зазначених сплетень бере участь блукаючий нерв), а також великий і малий нутрощеві нерви (nn. splanchnici major et minor).

Великий нутрощевий нерв починається кількома корінцями від 5—9-го грудних вузлів, які, з’єднуючись в один загальний стовбур, проходять між м’язовими пучками ніжок діафрагми, спускаються в очеревинну порожнину, де входять до черевного сплетення (plexus coeliacus).

Малий нутрощевий нерв формується від 10—11-го грудних вузлів і також входить до складу черевного сплетення.

Непарна та півнепарна вени утворюються в очеревинній порожнині з висхідних поперекових вен (w. lumbales ascendens). Йдучи вгору позаду великого поперекового м’яза (m. psoas major), вони проникають у грудну порожнину: непарна вена разом з правим нутрощевим нервом, півнепарна — з лівим або симпатичним стовбуром.

У грудній порожнині непарна вена піднімається вздовж правої бічної половини хребта, прилягаючи до задньої стінки стравоходу. На рівні IV—V грудних хребців вона перегинається через корінь правої легені і впадає в верхню порожнисту вену. Крім того, у непарну вену впадають дев’ять правих нижніх міжребрових вен, а через них — вени хребтових сплетень, а також стравохідних, задніх бронхових і середо-стінних вен.

Півнепарна вена розташована на лівій бічній поверхні тіл грудних хребців позаду низхідної частини грудної аорти. Вона піднімається лише до рівня VII— VIII грудних хребців, після чого повертає праворуч, і пройшовши позаду грудної частини аорти та грудної протоки, вливається в непарну вену. Півнепарна вена приймає венозну кров від нижніх лівих міжребрових вен.

Грудна лімфатична протока (ductus thoracicus) починається в заочеревинному просторі від злиття правого та лівого поперекових стовбурів на рівні II поперекового хребця. Довжина протоки становить 30—35 см з просвітом 2—4 мм. У заднє середостіння грудна протока проходить через аортальний отвір, де вона зрощена з правою ніжкою діафрагми, яка своїм скороченням сприяє руху лімфи протокою. У задньому середостінні грудна протока розташована між грудною частиною аорти та непарною веною. Ззаду від протоки проходять праві задні міжреброві артерії та венозні анастомози між непарною та півнепарною венами. Спереду грудна протока прилягає до білястравохідної фасції. Уздовж грудної протоки, особливо в нижньому відділі, розташовані лімфатичні вузли, до яких підходять лімфатичні судини від органів заднього середостіння. Праворуч протока може бути вкрита задньою перехідною складкою плеври. На рівні біфуркації трахеї грудна протока відхиляється ліворуч від серединної лінії, проходить по передній поверхні IV—V грудних хребців у відрогах передхребтової фасції.

Грудна протока розташована праворуч від аорти. Поступово наближаючись до її лівої поверхні, вона проходить в косому напрямку позаду дуги аорти та стравоходу, після чого вздовж лівої середостінної плеври прямує до верхнього отвору грудної клітки, де переходить на купол плеври. Огинаючи останній ззаду наперед, впадає в лівий венозний кут або у внутрішню яремну вену. Ліворуч від грудної протоки проходить лівий поворотний гортанний нерв. Позаду дуги аорти грудна протока близько прилягає до задньої поверхні фасціальної оболонки стравоходу, тому оперативні втручання на стравоході супроводжуються ризиком її ушкодження.

Лімфатична система органів грудної порожнини (мал. ). Розрізняють пристінкові та нутрощеві лімфатичні вузли грудної порожнини. Своєю чергою, пристінкові лімфатичні вузли поділяють на дві групи:

• задні пристінкові вузли — утворюються задніми міжребровими та прихребтовими вузлами, розташованими на бічних поверхнях хребта;

• передні пристінкові вузли — розташовані вздовж внутрішніх грудних судин. їх називають пригруднинними вузлами (nodi lemphatici parasternales).

Нутрощеві (внутрішні) вузли поділяють на:

• передні середостінні;

• задні середостінні;

• трахео-бронхові;

• внутрішньолегеневі.

Шляхи відтоку лімфи від стравоходу, серця і легенів спостерігають у нижніх трахео-бронхових (біфуркаційних) вузлах, які розташовані в проміжку між роздвоєнням трахеї та легеневими венами.