Ановуляторна маткова кровотеча

Ановуляторна маткова кровотеча – це маткова кровотеча при однофазному (ановуляторному) менструальному циклі. Як правило, з’являється після затримки менструації, відрізняється від звичайної менструальної кровотечі більшою тривалістю та величиною крововтрати. Може провокувати анемію. Ановуляторні маткові кровотечі виникають на тлі інфантилізму, вад розвитку, хронічних інтоксикацій, інфекцій, ендокринних порушень, стресів та поганого харчування. Діагностуються на підставі скарг, анамнезу, гінекологічного огляду та результатів спеціальних досліджень. Лікування – Фармакотерапія, усунення основної патології.

Ановуляторна маткова кровотеча – дисфункціональна кровотеча, що виникає на тлі ановуляторного циклу. Провокується шкідливими впливами, спостерігається на тлі деяких захворювань та вроджених аномалій. Виникає внаслідок атрезії незрілого фолікула або персистенції фолікула, що спричиняють порушення циклічного розвитку поверхневого шару ендометрію та розростання цього шару з його подальшим відторгненням. Ановуляторні маткові кровотечі найчастіше виявляються в пубертатному або преклімактеричному віці. Відрізняються від звичайної менструації нерегулярністю, більшою тривалістю та величиною крововтрати. Поєднуються з безпліддям, викликаним відсутністю овуляції. Можуть провокувати вторинну залізодефіцитну анемію. Лікування ановуляторних маткових кровотеч здійснюють фахівці у галузі клінічної гінекології.

Безпосередньою причиною ановуляторної кровотечі є однофазні цикли, які можуть виникати внаслідок порушення діяльності гіпофіза та зменшення кількості фолікулостимулюючого або лютеїнезуючого гормону, а також розладів гормонального балансу (зміни співвідношення естрогенів, андрогенів, ЛГ та ФСГ). Однофазні цикли, що супроводжуються ановуляторними матковими кровотечами, провокуються:

• інфантилізм;
• пороками розвитку;
• порушення обміну речовин;
• авітамінозами;
• хронічні інтоксикації;
• інфекційними захворюваннями;
• важкими стресами.

Однофазні цикли не завжди є свідченням патології, а менорагії за таких циклів не завжди розцінюються як ановуляторні маткові кровотечі. У нормі такі цикли виникають протягом 1-2 років після менархе, пременопаузі і під час годування груддю. Крім того, у деяких жінок ановуляторні цикли чергуються з овуляторними. Діагноз виставляється лише коли однофазні цикли супроводжуються рясним кровотечами з порушенням загального стану та працездатності.

Нормальний менструальний цикл і двох фаз. Перша фаза починається з 1-го дня менструації. Старий внутрішній шар ендометрію відкидається, потім починається проліферація – утворення нового внутрішнього шару, готового прийняти запліднену яйцеклітину. Одночасно в яєчнику під впливом фолікулостимулюючого гормону відбувається дозрівання яйцеклітини. Після дозрівання яйцеклітини передня частка гіпофіза викидає в кров пікову кількість лютеїнезуючого гормону, який ініціює овуляцію – розрив зрілого фолікула та вихід яйцеклітини у фалопієву трубу. Після цього розпочинається друга фаза менструального циклу.

На місці фолікула утворюється жовте тіло, що продукує прогестерон. Активність проліферації ендометрію знижується, висота поверхневого шару збільшується, створюються оптимальні умови для імплантації яйцеклітини. За кілька днів до початку менструації зростання ендометрію припиняється. Жовте тіло регресує, рівень прогестерону знижується. Кровообіг у поверхневому шарі ендометрію порушується, клітини некротизуються. Спазм судин змінюється їх паралітичним розширенням, і клітини, що відмерли, виходять разом з менструальною кров’ю.

При ановуляторному циклі друга фаза відсутня. Овуляція не настає, запліднення неможливе. Може спостерігатись зворотний розвиток фолікула (атрезія) або продовження зростання фолікула з формуванням кістоподібної освіти (персистенція). Жовте тіло не утворюється, рівень прогестерону не підвищується, клітини ендометрію продовжують проліферувати. Через відставання зростання судин живлення поверхневого шару погіршується, у ньому виникають дистрофічні зміни. Відторгнення некротизованого епітелію супроводжується розкриттям судин та рясною кровотечею.

Виділяють три варіанти ановуляторної маткової кровотечі:

• при атрезії множини фолікулів;
• при короткочасній ритмічній персистенції фолікулів;
• за тривалої персистенції фолікулів.

Атрезія безлічі фолікулів діагностується у підлітковому віці. Ановуляторна маткова кровотеча починається після затримки менструації на термін від півмісяця до півроку, може бути помірною, але тривалою (більше 10-15 діб) або дуже рясним, що швидко призводить до розвитку анемії. У важких випадках можливі вторинні порушення згортання, що ще більше посилюють ановуляторну маткову кровотечу.

Короткочасна ритмічна персистенція фолікулів може спостерігатися у будь-якому віці, але найчастіше виявляється у репродуктивному періоді. Супроводжується менструальноподібною ановуляторною матковою кровотечею, що зазвичай виникає після затримки менструації на термін від декількох днів до декількох тижнів.

Тривала персистенція фолікулів зазвичай виявляється в пременопаузі, але може зустрічатися і у жінок іншого віку. Кровотечі тривалі, рясні, повторюються через 1,5-2 і більше місяця. При тривалій персистенції частіше, ніж інших формах, спостерігається анемія. Приєднання вторинної залізодефіцитної анемії при всіх формах ановуляторної маткової кровотечі супроводжується слабкістю, сонливістю, швидкою стомлюваністю, запамороченнями, непритомністю, тахікардією, пітливістю, блідістю шкіри та слизових.

Діагноз встановлюється на підставі скарг хворої, збору анамнезу, даних загального та гінекологічного огляду та спеціальних досліджень. На користь даної патології свідчать надзвичайно рясні або тривалі кровотечі, що виникають після затримки менструації.

1. Огляд крісла. У ході гінекологічного огляду хворих з ановуляторними матковими кровотечами виявляється позитивний симптом зіниці, що не слабшає і не зникає у другій половині циклу. При дослідженні слизу з цервікального каналу виявляється позитивний феномен папороті. Ректальна температура залишається стабільною протягом усього циклу.
2. Паркан біоптату. Роздільне діагностичне вишкрібання при ановуляторних маткових кровотечах виконують у репродуктивному та пременопаузальному віці. У хворих підліткового віку матеріал для гістологічного дослідження одержують шляхом аспірації.
3. Морфологічне дослідження. При гістологічному дослідженні матеріалу, взятого у жінок із ритмічною персистенцією фолікулів, виявляється надмірна проліферація ендометрію або залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію; у пацієнток з тривалою персистенцією фолікулів – залізисто-кістозна, аденоматозна, поліпозна або атипова гіперплазія ендометрію.
4. Інші дослідження. Залежно від скарг та результатів огляду хвору з ановуляторною матковою кровотечею можуть направити на консультацію до ендокринолога, терапевта або інфекціоніста. Програма обстеження включає загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз крові на гормони, УЗД органів малого тазу та інші дослідження.

Диференційна діагностика

Для визначення причин розвитку ановуляторних маткових кровотеч та виключення інших захворювань, що супроводжуються аналогічною симптоматикою, призначають всебічне обстеження. Ановуляторні кровотечі диференціюють з:

• хворобами крові;
• тромбоцитопенією;
• порушення функції печінки;
• хворобами ендокринної системи;
• органічними та запальними захворюваннями репродуктивної системи.

Лікування даної патології може здійснюватися амбулаторно або в умовах гінекологічного відділення і включає три етапи: зупинку кровотечі, нормалізацію і регуляцію менструального циклу. Першочерговим завданням акушера-гінеколога є зменшення крововтрати та зупинка кровотечі. При первинному зверненні це завдання вирішується на етапі роздільного діагностичного вишкрібання. При повторному зверненні щодо ановуляторної маткової кровотечі проводять консервативну терапію.

Консервативне лікування

Обов’язковою умовою консервативної терапії є відсутність ознак гіперплазії ендометрію за результатами УЗД та гістологічного висновку про стан ендометрію, отриманого не раніше ніж протягом трьох місяців до початку лікування. При ановуляторних маткових кровотечах застосовують засоби для зміцнення судинної стінки та підвищення згортання крові, здійснюють гормональний гемостаз. При атрезії багатьох фолікулів зазвичай використовують естрогени, при регулярній персистенції – синтетичні прогестини, при тривалій персистенції – гестагени. Препарати підбирають індивідуально з урахуванням віку, наявності або відсутності анемії та інших факторів.

Для корекції вторинної залізодефіцитної анемії, що виникла внаслідок ановуляторних маткових кровотеч, застосовують препарати заліза. Проводять лікування інфекційних, соматичних та ендокринних захворювань. Усувають хронічні інтоксикації, призначають збалансовану дієту. Лікування ановуляторного менструального циклу займається гінеколог-ендокринолог. Хворим призначають гонадотропіни терміном на 3-6 місяців у проміжку між 11 та 14 днем ​​циклу. За 6-8 днів до початку менструації пацієнтам з ановуляторними матковими кровотечами внутрішньом’язово вводять прогестерон.

Для стимуляції овуляції застосовують ендоназальний електрофорез (вплив на гіпоталамо-гіпофізарну ділянку), електростимуляцію шийки матки та інші фізіотерапевтичні процедури. Гормональну терапію та фізіотерапію ановуляторних маткових кровотеч проводять на фоні загальнозміцнюючого лікування. Іноді у першій фазі менструального циклу призначають ваготропні препарати, що стимулюють дозрівання фолікула. У другій фазі застосовують симпатикотропні препарати, що збільшують активність жовтого тіла.

Хірургічне лікування

Основним методом хірургічного лікування ановуляторної маткової кровотечі є вишкрібання, що проводиться одночасно з лікувальною та діагностичною метою. Процедура обов’язкова при всіх кровотечах у хворих на пременопаузу та при більшості ановуляторних маткових кровотеч у пацієнток репродуктивного віку. Підліткам вишкрібання проводять лише за життєвими показаннями. У виняткових випадках виконують надпіхвову ампутацію матки або гістеректомію. У хворих пременопаузального віку показанням до операції є ановуляторні маткові кровотечі у поєднанні передраковими захворюваннями шийки матки та атиповою гіперплазією ендометрію. В інших випадках видалення матки здійснюють тільки при дуже тяжких кровотечах, що загрожують життю пацієнток.

Прогноз залежить від причини розвитку систематичних однофазних менструальних циклів та подальших ановуляторних маткових кровотеч.