Гемостаз

Нормальне функціонування організму залежить від нормальної циркуляції крові від серця до всіх органів і тканин.

Однією з головних причин, що призводять до порушення кровообігу, є змен­шення об’єму циркулювальної крові (ОЦК). У кровоносному руслі людини, залеж­но від маси її тіла і віку, циркулює певна кількість крові ( у середньому від 2,5 до 5 л). Приблизний об’єм визначають за формулою ОЦК = Маса тіла — 50.

Одним з основних завдань хірургії є спинення кровотечі.

Кровотеча (haemorrhagia) — це витікання крові з просвіту кровоносної су­дини внаслідок ушкодження або порушення проникності її стінки. При цьому ви­різняють власне кровотечу, крововилив і гематому.

Про власне кровотечу йдеться, коли кров активно витікає із судини (судин) у зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму.

Коли кров, витікаючи з просвіту судини, просочує прилеглі тканини, йдеться про крововилив. Об’єм його зазвичай невеликий, швидкість надходження крові пос­тупово зменшується.

Коли кров, що вилилася, спричинює розшарування тканин, розсуває органи, в результаті чого утворюється заповнена кров’ю штучна порожнина, йдеться про гема­тому. Подальший розвиток гематоми може привести до таких результатів: розсмокту­вання, нагноєння і організація.

Класифікація кровотеч

Існують різні класифікації кровотеч.

І. Анатомічна (за типом ушкодженої судини).

1. Артеріальна — кров витікає швидко, під тиском, часто пульсівним струме­нем. Кров яскраво-червоного кольору.Швидкість кровотечі велика. Об’єм кро­вовтрати визначається калібром судини і характером ушкодження (бічне, пов­не).

2. Венозна — кров вишневого кольору, витікає повільно. Крововтрата залежить від діаметра вени, може відчуватись пульсація від крупної артерії, що роз­ташована поруч. При пораненні вен шиї існує небезпека повітряної емболії. Сильніше кровоточить периферійний кінець вени.

3. Змішана — артеріально-венозна.

4. Капілярна — змішаного характеру, при ушкодженні капілярів, дрібних ар­терій, вен; кровоточить уся ранова поверхня; небезпечна при гемофілії.

5. Паренхіматозна (джерело — печінка, селезінка, нирки); небезпечна, оскільки судини цих органів тісно спаяні зі сполучною тканиною органа, що перешкод­жає їх спаданню; сама зазвичай не припиняється.

II. За механізмом виникнення.

1. Ерозійна — при руйнуванні, некрозі стінки судини, при гнійних процесах, розпаді пухлини.

2. Діапедезна — при порушенні проникності судинної стінки на мікроскопічно­му рівні (авітаміноз С, уремія, сепсис, скарлатина, геморагічний васкуліт).

3. У результаті розриву судини (найчастіше).

4. У результаті порушення системи згортання крові: гемофілія при жовтяниці — по­рушується синтез вітаміну D в печінці — холемічні кровотечі, при передозуванні антикоагулянтів.

III. Стосовно зовнішнього середовища.

1. Зовнішня— кров виливається назовні, швидко діагностується; кровотеча по дренажу з післяопераційної рани.

2. Внутрішні — кров виливається в просвіт порожнистих органів, тканини, по­рожнини:

внутрішні явні— у просвіт ШКТ: блювання «кавовою гущею» (утворюється солянокислий гематит) і мелена, кровотеча з жовчовивідної системи, нирок, сечовивідних шляхів;

внутрішні приховані — гемоперитонеум, гемоторакс, гемартроз, гемоперикардіум; при цьому фібрин плазми осідає на серозному покриві, кров дефібринує і зазвичай не згортається.

IV. За часом виникнення.

1. Первинні— пов’язані з ушкодженням судини під час травми, тому виявля­ються відразу або в перші години ушкодження.

2. Вторинні:

• ранні — від декількох годин до 4—5 діб після ушкодження;

• пізні.

Етіологія ранніх вторинних кровотеч: зісковзування лігатури з судини; вили­вання з судини тромбу через підвищення тиску і прискорення кровотоку або при зменшенні спазму судини.

Пізні (арозивні) — деструкція судини в результаті розвитку в рані інфекцій­ного процесу.

V. За перебігом.

1. Гострі — спинення кровотечі в короткий проміжок часу.

2. Хронічні — кровотеча постійна, малими порціями (виразкова хвороба шлун­ка, дванадцятипалої кишки).

VI. За ступенем тяжкості крововтрати (табл. 1).

1. Легка — втрата ОЦК 10—12 % (500—700 мл).

2. Середньої тяжкості — втрата ОЦК 15—20 % (1000—1400 мл).

3.Тяжка — втрата ОЦК 20—30 % (1500—2000 мл).

4. Масивна — втрата ОЦК більше 30 % (більше 2000 мл).

VII. За клінічним проявом і локалізацією:

кровохаркання — гемоптое, криваве блювання — гематемезис, маткова кро­вотеча — метрорагія, кровотеча в сечовидільну систему — гематурія, кровотеча в черевну порожнину — гемоперитонеум, кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту — дьоггеподібні випорожнення — мелена, носова кровотеча — епістаксиз.

Компенсаторно-пристосувальні механізми

У результаті кровотечі знижується ОЦК, розвивається гіповолемія.

1. Відбувається спазм вен, оскільки в них знаходиться 70—75 % циркулюючої крові.

2. Відбувається спазм артеріол, гідростатичний тиск у капілярах знижується, і в них переходить рідина, розвивається гемодилюція, яка компенсує гіповолемію, покращує властивості реології крові, сприяє вимиванню з депо еритроцитів і відновлює кисневу ємність крові.До фізіологічних депо крові належать: капі­ляри, печінка (20 % ОЦК), селезінка (до 16 % ОЦК). При гострій крововтраті транскапілярне переміщення рідини може досягати 4—7 л, але ця міжклітин­на рідина відрізняється від крові відсутністю формених елементів і низьким умістом білка. ОЦК поповнюється швидко, а якісний склад крові — повіль­но. Наприклад, маса еритроцитів відновлюється через 20—25 діб; об’єм крові і плазми — через 24—48 год.

3. Організм намагається підтримати хвилинний серцевий об’єм — розвивається тахікардія.

4. При гіповолемії збільшується вироблення антидіуретичного гормону гіпофіза і альдостерону. Збільшується зворотне всмоктування води (реабсорбція), затри­муються йони Na⁺, Са²⁺. Розвивається олігурія. На початку гіпервентиляція спрямована на збільшення всмоктувальної дії грудної клітки і компенсаторне збільшення притоку крові до серця. Потім задишку пов’язують з метаболіч­ними порушеннями в органах і тканинах. Якщо компенсаторні механізми до­статні і кровотеча припиняється, поступово нормалізується стан усіх органів і систем. Якщо крововтрата перевищує компенсаторні можливості організму, розвиваються патологічні розлади. При цьому спостерігаються агрегація ерит­роцитів і тромбоцитів у судинах, збільшення в’язкості крові, кількості форме­них елементів, тобто капіляри вимикаються з кровотоку. Наростають ацидоз і гіпоксія тканин; страждає скоротлива функція міокарда; спостерігаються на­бряк легені й «шокова легеня», зниження ниркового кровотоку, анурія і гостра ниркова недостатність, некроз клітин печінки, жовтяниця.

Патогенез кровотеч

1. Кровотеча спричинює дефіцит ОЦК, гіповолемію. У відповідь на це розвива­ються веноспазм та артеріоспазм, які призводять до падіння гідростатичного тиску; через це в капіляри спрямовується міжклітинна рідина.

Значення гемодилюції:

• компенсація (4—7 л) гіповолемії;

• поліпшення реології крові;

• вимивання з депо еритроцитів (капіляри, печінка, селезінка).

2. Кровотеча спричинює падіння хвилинного серцевого об’єму → тахікардія.

3. Кровотеча → гіповолемія → підвищується вироблення антидіуретичного гор­мону гіпофіза → у нирці збільшується зворотне всмоктування води (реабсорб­ція) і затримуються йони Na⁺, Са²⁺ → олігоанурія → гостра ниркова недостат­ність.

4. Кровотеча → організму треба збільшити приплив крові до серця → задишка → метаболічний ацидоз → задишка наростає → набряк легень → «шокова леге­ня».

5. Гіпоксія тканин → гіпоксія міокарда → скорочення зменшуються → асис­толія.

6. Гіпоксія печінки → некроз її клітин, жовтяниця.

7. У судинах відбувається агрегація тромбоцитів і еритроцитів — формених еле­ментів, підвищується в’язкість крові, капіляри «випадають» з кровотоку.

Діагностика кровотеч

Щоб виявити у хворого кровотечу, потрібно знати місцеві і загальні її симптоми, застосовувати спеціальні методи діагностики.

При зовнішній кровотечі діагностика проста. Майже завжди можна виявити її характер і визначити крововтрату.

Внутрішні явні кровотечі мають такі симптоми: при стравохідній і шлун­ковій — блювання «кавовою гущею»; кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки — мелена; при кровотечах у товстій або прямій кишці — малинова, вишнева, яскраво-червона кров у калі; гематурія, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардіум мають характерні симптоми.

Існують спеціальні методи діагностики, серед яких найбільш важливими є: діагностична пункція — плевральна, суглоба, м’яких тканин для діагностики гематоми, — лапароцентез;

ендоскопічні методи: ФГДС, колоноскопія, цистоскопія, лапаро- і торако­скопія;

ангіографія (кровотеча з артерій, при позачеревній гематомі);

УЗД, рентгенологічне дослідження (грудної клітки), комп’ютерна томографія, ехолокація, дослідження методом ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) при ге­матомах і крововиливах у порожнину черепа, УЗД — при гемоперитонеумі. Найскладніше діагностувати приховані внутрішні кровотечі. Місцеві симпто­ми таких кровотеч можна розділити на 2 групи:

• виявлення витеклої крові;

• зміна функцій ушкоджених органів.

Виявити ознаки витеклої крові можна по-різному, залежно від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі в плевральну порожнину (haemothorax) спос­терігають притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітки, ослаблення дихання, зсув середостіння, а також дихальна недостатність. При кровотечі в черевну порожнину (haemoperitoneum) — здуття живота, ослаб­лення перистальтики, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, а інколи і подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба (haemartrosis) виявляється збільшенням об’єму суглоба, різким болем у ньому, порушенням фун­кції. Крововиливи і гематоми зазвичай супроводжуються припухлістю і вираже­ним больовим симптомом.

Загальні симптоми кровотечі

Надзвичайно важливо знати загальні симптоми кровотечі. По-перше, це необхідно для діагностики внутрішньої кровотечі, коли стан хворого погіршується, а причи­на цього незрозуміла.По-друге, це дає можливість оцінити об’єм крововтрати, що вкрай важливо для визначення тактики лікування.

Класичні ознаки кровотечі: блідість шкіри, тахікардія та зниження артеріаль­ного тиску.

При докладнішому вивченні клінічну картину кровотечі можна представити таким чином.

Скарги:

— слабкість;

— запаморочення, особливо при піднесенні голови;

— «темніє в очах», «мушки» перед очима;

— відчуття нестачі повітря;

— занепокоєння;

— нудота.

При об’єктивному обстеженні:

— блідість шкіри, холодний піт, акроціаноз;

— гіподинамія;

— загальмованість та інші порушення свідомості;

— тахікардія, ниткоподібний пульс;

— задишка;

— зниження AT;

— зниження діурезу.

Лабораторні показники при кровотечі

Оцінюють такі показники:

1. Кількість еритроцитів у периферійній крові. При кровотечі цей показник зни­жується внаслідок аутогемодилюції; в нормі він становить 4,0—5,0 х Ю¹² г/л.

2. Вміст гемоглобіну в периферійній крові. При кровотечі цей показник зни­жується внаслідок аутогемодилюції; в нормі НЬ становить 125—160 г/л.

3. Гематокрит — відношення об’єму формених елементів до об’єму цілісної крові. При кровотечі знижується. В нормі Ht (гематокрит) становить 44—47 %.

4. Питома вага крові. У практичній медицині визначається рідко. При кровотечі спостерігається її зниження. В нормі цей показник становить 1057—1060.

Клінічні ознаки ступеня крововтрати представлені в табл. 2. Найчастіше спостерігаються такі ускладнення:

1) гостре недокрів’я, що розвивається при втраті 1—1,5 л крові;

2) геморагічний шок, при якому виникають тяжкі порушення мікроциркуляції; геморагічний шок вимагає проведення екстрених реанімаційних заходів і ін­тенсивної терапії;

3) здавлення органів і тканин вилитою кров’ю — здавлення головного мозку, тампонада серця тощо;

4) повітряна емболія, яка може створити загрозу для життя хворого;

5) коагулопатичне ускладнення — порушення в системі згортання крові. Необхідно вжити всіх заходів, щоб якомога раніше спинити кровотечу.

Індекс Альговера (шоковий): відношення ЧСС до систолічного AT (норма 0,5). Якщо

він дорівнює 1, то крововтрата становить 1—1,5 л крові. Поліглюкіновий тест: внут­рішньовенно струминно вводять 200 мл поліглюкіну і вимірюють ЦВТ. Якщо низький ЦВТ на цьому фоні підвищується — крововтрата помірна, якщо ні — масивна.

Геморагічний шок

Геморагічний шок — один з видів гіповолемічного шоку. Клінічна картина шоку може з’являтися починаючи з крововтрати 20—ЗО % ОЦК; значною мірою це зале­жить від початкового стану хворого (мал.9).

Розрізняють 3 стадії геморагічного шоку:

1 стадія — компенсований зворотний шок;

2 стадія — декомпенсований зворотний шок;

3 стадія — незворотний шок.

Компенсований шок характеризується такою крововтратою, яка поповнюється завдяки компенсаторно-пристосовним можливостям організму хворого.

Декомпенсований шок характеризується глибшими розладами кровообігу, за умови, що спазм артеріол вже не може підтримувати центральну гемодинаміку, нормальну величину AT. Надалі через накопичення метаболітів у тканинах відбу­вається парез капілярного русла, розвивається децентралізація кровотоку.

Незворотний геморагічний шок характеризується тривалою (більше 12 год) некерованою гіпотонією, неефективністю трансфузійної терапії, розвитком поліорганної недостатності.

Невеликі кровотечі припиняються самостійно завдяки спонтанному гемоста­зу: вазоконстрикція судин, активація тромбоцитів з утворенням тромбоцитарного згустку, активація системи згортання крові. Спостерігаються при поперечних розривах судини.

При геморагічному шоку хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, дзвін у вухах, мигтіння «мушок» перед очима, спрагу. Об’єктивно: блідість шкіри, холод­ний липкий піт, прогресивне зниження AT, погане наповнення пульсу, задишка. Наростає гіпоксія мозку, можливі втрата свідомості, зупинення серця, дихання; зменшення ниркового кровотоку призводить до олігоанурії і гострої ниркової не­достатності.

Об’єм крові від маси тіла становить б—10 %. В артеріях циркулює 20 % ОЦК, у венах— 75 %, у капілярах— 5 %. Втрата 35 % ОЦК призводить до летального наслідку. Депо крові: легені, печінка, селезінка. На кожні 9 % гемоглобіну, якого бракує, треба перелити 500 мл крові. Завдання першої медичної допомоги при кро­вотечах — спинити кровотечу, поповнити дефіцит ОЦК, усунути патологічні зміни в органах.

При наданні невідкладної допомоги головним є правильне і послідовне вико­нання всіх дій. За наявності відкритих ушкоджень перш за все необхідно спинити кровотечу. Способи спинення кровотеч поділяють на тимчасові та остаточні.

Способи тимчасового спинення кровотеч

Механічні способи застосовуються на місці події з подальшою екстреною госпіталі­зацією хворого в лікарню.

На місці події визначають величину крововтрати з даних: пульсу, AT, шоко­вого індексу (якщо він дорівнює 1, то крововтрата становить 1—1,5 л).Хворого не роздягають, лише оголюють місце кровотечі.

1. Затиснення артерії пальцями (мал. 10) — швидкий і ефективний спосіб, але короткочасної дії— 10—15 хв. Застосовується перед накладанням артеріаль­ного джгута:

притиснення судини пальцями до кісткової поверхні (при пораненні великих артерій). Загальну сонну артерію притискають до сонного горбка поперечного відростка VI шийного хребця, при цьому голову нахиляють у протилежний бік, віднаходять середину груднинно-ключично-соскоподібного м’яза з внутрішньо­го боку нижче рани. Здійснюють притиснення II—IV або двома великими паль­цями. Черевну аорту притискають кулаком до хребта на рівні пупка зліва; притиснення судини в рані одним або двома пальцями (обов’язково в рука­вичках). Часто застосовується під час операції. Кровотеча припиняється, рану висушують і вибирають най­більш адекватний спосіб спи­нення кровотечі.

2. Утримання кінцівки в підня­тому положенні. Застосовуєть­ся при венозній, капілярній кровотечі; поєднується з накла­данням артеріального джгута і стисної пов’язки.

3. Накладання артеріального джгу­та (мал. 11).

Спосіб надійний, але травматич­ний. Види джгутів: Есмарха (1,5 м з ланцюжком і гачком на кінцях; з матерії із закручуванням; механіч­ний, пневматичний з автоматичним регулюванням тиску (при операціях на кінцівках при тотальному про­тезуванні колінного суглоба). Вико­ристовується, коли неможливо за­стосувати інші методи, у разі сильної кровотечі з кінцівки. Накладається на стегно, плече (окрім середньої третини — променевий нерв), шию.

Правила накладання артеріального джгута:

1. Кінцівку підносять на 20—ЗО см для відтоку венозної крові.

Мал. 12. Макси­мальне згинання кінцівки в суглобі (пояснення у тексті)

2. Якщо можливо, затискають артерію пальцями.

3. Накладають джгут вище рани, але якомога ближче до неї (мал. 11, 4).

4. Джгут накладають на одяг, якусь тканину без зморщок.

5. У лівій руці тримають ланцюжок або гачок джгута, джгут розтягують — мак­симальне розтягування при накладанні першого туру, наступні розтягують менше і рівномірно, тури не лягають один на одний і не перехрещуються (мал. 11 ,1,2,3).

6. Під джгут кладуть записку, де зазначений точний час його накладення. Вліт­ку джгут можна тримати до 2 год, взимку — не більше 1,5 год, у дітей — за­вжди 1 год. Після цього джгут ослабляють, затискаючи артерію пальцями. У разі тривалого транспортування в лікарню накладають його трохи вище, але тільки дорослим.

7. Джгут не закривають.

8. Краї рани обробляють, пов’язка має бути асептичною.

9. Проводять парентеральне знеболення.

10. Проводять транспортну іммобілізацію.

11. Зігрівають кінцівку.

12. Негайно відвозять постраждалого у лікувальний за­клад.

13. У кареті швидкої допомоги проводять комплекс проти­шокових заходів: загальне зігрівання, киснева терапія, внутрішньовенно кровозамінники гемодинамічної дії.

Вазоконстриктори не вводять, поки немає компенсації ОЦК. Ознаки правильно накладеного джгута: спинення кровотечі, кінцівка бліда, холодна, периферійна пульса­ція відсутня.

14. У лікарні першими приймають і обслуговують постраждалих із джгутом. Перед зняттям джгута виконують па­рентеральне знеболення, джгут знімають поступово.

4. Максимальне згинання кінцівки в суглобі (мал. 12): та­зостегновому (кульшовому) — при кровотечі зі стегна (1), колінному — у разі кровотечі з гомілки і стопи (2), ліктьовому — з кисті і передпліччя (3). Цей метод менш надійний, але й менш травматичний, ніж накладення артеріального джгута. Показання: артеріальна кро­вотеча з артерій кисті, стопи, середньої і нижньої третин передпліччя і гомілки із застосуванням пелота (ватяно-марлевий валик) з подальшою фіксацією суглоба в цьому положенні ременем або бинтом.

5. Максимальне відведення верхньої кінцівки назад (мал. 13) при кровотечі з підклю­чичної, пахвової, плечової артерій з фіксацією ременем вище ліктьових суглобів.

6. Накладення затискача на судину в рані. Робити акуратно, щоб не зачепити помилково магістральну судину, нерв. Оброблення країв рани антисептиком, асептична пов’язка. Затискач не закривати. При транспортуванні затискач має бути фіксований. Затискачі Більрота, «москіти».

7. Тампонада рани. При помірній кровотечі з дрібних артерій, вен, капілярів за наявності ранової порожнини. Тампони змочити в розчині пероксиду водню, укласти туго, кінець вивести назовні і зафіксувати лейкопластиром. Викорис­товується при носовій кровотечі: передня тампонада.

8. Накладення пов’язки, що тисне. Накладається при кровотечах з невеликих артерій, венозних, капілярних кровотечах. Кінцівки привести у вертикальне положення. Обробити краї рани розчином антисептика, накласти стерильні серветки, пелот і зафіксувати.

9. Тимчасове шунтування. Застосовується при ушкодженні крупних магістраль­них судин, в основному артерій (стегнової, плечової). В умовах лікарні можна вставити в ушкоджені кінці судини трубку (поліетиленову, скляну) і зафіксу­вати її двома лігатурами.

Способи остаточного спинення кровотечі

(Застосовуються в лікарні)

Механічні методи спинення кровотечі (найнадійніші)

1. Перев’язування судини (літування): у рані після накладення кровоспинного за­тискача. Клепіювання судини широко застосовується в ендоскопічній хірургії — на судину за допомогою кліпатора накладаються спеціальні металеві скріпки.

2. Перев’язування судини на протязі— кровопостачання позбавляється знач­но більше тканин, ніж при перев’язуванні судини в рані. Вимушений захід, коли не вдається виявити кінця судини (зазвичай при кровотечі з велико­го м’язового масиву) або при вторинних ерозивних кровотечах з гнійної або гнильної рани.

3. Прошивання судини: коли захопити її затискачем не вдається, довкола судини накладається кисетний або Z-подібний шов через прилеглі тканини з подаль­шим затягуванням.

4. Роздавлювання судини. При кровотечі з дрібних вен. Перед зняттям затиска­ча, який певний час знаходився на вені, його кілька разів повертають довкола осі. При цьому травмується стінка судини, і вона тромбується.

5. Тампонада в черевній хірургії: коли не вдається надійно спинити кровотечу, до місця підтікання підводять тампон, виводять його назовні із зони запален­ня. Через 3—5 діб його забирають.

6. Емболізація судин в ендоваскулярній хірургії. При кровотечах з кінцевих гілок черевної аорти. За методикою Сельдінгера катетеризують стегнову артерію, катетер підводять до зони кровотечі, вводять контрастну речовину, роблять рентгенівські знімки, виявляють місце ушкодження (діагностичний етап). Потім по катетеру до місця ушкодження підводять штучний ембол (спіраль, хімічна речовина: спирт, полістирол), який закриває просвіт судини і зумо­влює її швидкий тромбоз. Спосіб малотравматичний, але потрібні спеціальне устаткування і підготовлені кадри. Емболізацію використовують у передопе­раційному періоді у випадку нефректомії. Провівши емболізацію ниркової ар­терії, оперують на «сухій нирці».

7. Деякі види операцій: спленектомія, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини, лобектомія при легеневій кровотечі, у разі ізольованих варикозно розши­рених вен стравоходу (прошивання цих вен П-подібними вузловими швами в зоні стравохід — шлунок крізь усі шари з утворенням дублікатури в просвіті шлунка).

8. Застосування зонда Блекмора при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при цирозі печінки із синдромом портальної гіпертензії. Зонд має дві манжети: нижня фіксується в кардії, а верхня при надиманні здавлює вени стравоходу, що кровоточать.

9. Накладення механічного або ручного судинного шва на крупні магістральні су­дини. При накладанні ручного шва за Каррелем використовують атравматичний шовний матеріал, що не розсмоктується (нитки № 4/0—7/0). Резекція судини з анастомозом «кінець у кінець», протезування (заміщення) судини, шунтуван­ня (створення обхідного шляху для крові). При реконструкції судин як протезом, так і шунтом використовують аутовену або синтетичний матеріал.

Фізичні методи спинення кровотечі

До них відносять термічні методи з використанням високої або низької темпе­ратури.

1. Гіпотермія: спричинює спазм і тромбоз кровоносних судин.

Лід. При носовій, шлунковій кровотечі накладається на рану на 1—2 год після операції.

Уведення холодних розчинів (+4 °С) у шлунок через зонд (біологічні гемоста­тики).

2. Кріохірургія. Дуже низька температура (рідкий азот). Локальне заморожуван­ня при операціях на печінці, мозку, при гемангіомах, для поліпшення зовніш­нього вигляду рубців при маститах, косметичних операціях на обличчі.

3. Створення високої температури призводить до коагуляції білка судинної стін­ки, прискорення згортання крові.

Використання гарячих розчинів при операціях з приводу паренхіматозних кровотеч з печінки, жовчного міхура. У рану вводять серветки з гарячим фізіо­логічним розчином (ізотонічним розчином хлориду натрію) на 5—7 хв. Діатермокоагуляція: використовують струми високої частоти, які призводять до коагуляції і некрозу судинної стінки, утворення тромбу в місці контакту з нако­нечником приладу.

Недоліки: метод непридатний для крупних судин; при непра­вильній надмірній коагуляції виникають великі некрози, що уповільнює загоєн­ня рани. Електрокоагуляція через фіброгастроскоп. Може використовуватись для роз’єднання тканин з одночасною коагуляцією дрібних судин — електроніж. Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель. Вони також створюють ло­кальний коагуляційний некроз, але більш дозовано і легко спиняють кровоте­чу, що дуже важливо при паренхіматозних кровотечах.

Хімічні методи спинення кровотечі

1. Гемостатики місцевого застосування для спинення кровотечі в рані, у шлунку та на інших слизових оболонках.

Пероксид водню — діє як прискорювач тромбоутворення.

Судинозвужувальні препарати (адреналін) — вводять у підслизовий шар при шлунковій кровотечі, при екстракції зуба.

Інгібітори фібринолізу — є-амінокапронова кислота, вводиться у шлунок. Препарати желатину (геласпон) — губки зі спіненого желатину. Прискорюють ге­мостаз, оскільки при контакті з желатином ушкоджуються тромбоцити і вивільня­ються чинники, що прискорюють утворення тромбу і мають тампонуючий ефект. Віск — має тампонуючий ефект. Ним «заліплюють» ушкоджені плоскі кістки черепа при трепанації.

Карбазохром — застосовується при капілярних і паренхіматозних кровотечах. Змочені розчином серветки прикладають до рани. Зменшується проникність судин і нормалізується мікроциркуляція.

2. Гемостатики загальної (резорбтивної) дії. Прискорюють процес тромбоутворен­ня в ушкоджених судинах.

Інгібітори фібринолізу (є-амінокапронова кислота); амбен (памба) — 1 % роз­чин: 5—10 мл внутрішньовенно, внутрішньом’язово (через 4 год виводиться); у пігулках — 0,25 г.

Хлорид кальцію — при гіпокальціємії, оскільки іони кальцію — один з чинни­ків системи згортання крові.

Речовини, що прискорюють утворення тромбопластину, нормалізують проник­ність судинної стінки і мікроциркуляцію (дицинон (етамзилат), синонім: циклонамін 12,5 % розчин в ампулах по 2 мл).

Синтетичні аналоги вітаміну D (вікасол).Сприяють синтезу протромбіну, по­казані при порушеннях функції печінки (холемічні кровотечі); фітоменадіон — 10 % масляний розчин в капсулах по 0,1 г — при кровотечах, спричинених за­хворюваннями печінки.

Речовини, що нормалізують проникність судинної стінки: аскорбінова кислота (5 % розчин — 1 мл внутрішньовенно, внутрішньом’язово), адроксон (0,025 % розчин — 1,0 мл внутрішньом’язово, підшкірно).

Біологічні методи спинення кровотечі 1. Місцевої дії.

• Використання власних тканин організму. Це жирова тканина (сальник), м’язи. Вони багаті на тромбопластин. Вільний клапоть такої тканини або сальник (чепець) фіксують у місці кровотечі. При кровотечі з печінки як тампонуючий засіб використовують сальник; при трепанації трубчастої кістки порожнину, що утворилася, заповнюють сусіднім м’язом.

Використання засобів біологічного походження. Застосовують гетерогенні ком­поненти плазми крові, інколи з додаванням колагену, який має власну ге­мостатичну активність:

– Тромбін — тільки місцево (!) у порошку або розчині, або у складі інших гемостатиків (гемостатичні губки і вата). У комплексі з іншими засобами засто­совують при шлунковій кровотечі (уведення через зонд амінокапронової кис­лоти, фібриногену).

– Фібриноген — разом із тромбіном входить до складу гемостатиків місцевих, фібринових кле’ів для заклеювання ран, анастомозів, для спиннення кровотечі з печін­ки, легень, селезінки.

– Гемостатична губка (ліофілізована плазма). Існує декілька видів: ті, що міс­тять тромбін, іони кальцію; гемостатична губка з амінокапроновою кислотою, з антисептиками— біологічний антисептичний тампон; у поєднанні з мар­лею — гемостатична марля. Застосовують для спинення паренхіматозних і капілярних кровотеч; мають високу гемостатичну активність.

2. Загальної дії.

Засоби біологічного походження, що посилюють тромбоутворення, інгібіто­ри фібринолізу: трасилол, контрикал; фібриноген, переливання цілісної крові в гемостатичній дозі — 250 мл; переливання плазми; тромбоцитної маси (хвороба Верльгофа); антигемофільна плазма і кріопреципітат при лікуванні гемофілії А, В. Комплексне лікування при кровотечі

1. Оцінити можливість спинення кровотечі механічним шляхом і вирішити пи­тання щодо операції.

2. З’ясувати можливість надання місцевої гемостатичної допомоги (коагуляція судини на дні виразки, уведення холодних гемостатичних розчинів, вико­ристання місцевих чинників біологічної природи).

3. Комплексне консервативне лікування, яке включає такі ланки:

• замісна терапія (поповнення ОЦК і маси еритроцитів) з урахуванням об’єму крововтрати;

власне гемостатична терапія, тобто використання хімічних і біологічних ме­тодів загальної дії;

боротьба з ацидозом (уведення 150—300 мл 4 % розчину соди); симптоматична терапія, спрямована на підтримку функції основних органів і систем організму (перш за все серцево-судинної, легень, нирок).