апендицит у дітей

апендицит у дітей – це гостре (рідше підгостре, хронічне) запалення в червоподібному відростку (апендиксі). Апендицит у дітей протікає з болями в животі, одно- або дворазовим блюванням, прискореним стільцем, температурною реакцією, зниженням активності, занепокоєнням. Діагностика включає пальпацію живота, пальцеве ректальне обстеження; дослідження загального аналізу крові та сечі; УЗД, рентгенографію або КТ черевної порожнини; діагностичну лапароскопію Виявлення апендициту вимагає проведення апендектомії, переважно лапароскопічним шляхом.

Гострий апендицит – найпоширеніше ургентне захворювання дитячої хірургії (75% екстрених операцій). З апендицитом у дітей доводиться стикатися не лише дитячим хірургам, але також педіатрам, дитячим гастроентерологам, дитячим гінекологам. У дитячому віці запалення відростка сліпої кишки стрімко розвивається, що обумовлює наростання деструктивних змін в апендиксі протягом порівняно короткого часу. При апендициті у дитини запальний процес часто залучається очеревина, що призводить до розвитку апендикулярного перитоніту. Пік захворюваності на апендицит у дітей (понад 80% випадків) припадає на шкільний вік, у дошкільнят захворювання зустрічається у 13%, у дітей ясельного віку – у 5% випадків.

Апендицит є наслідком обструкції червоподібного відростка та наступної бактеріальної інвазії. Причиною обструкції апендикса можуть бути сформовані або потрапили в просвіт відростка копроліти (калові камені), сторонні тіла або паразити, гіперплазія лімфоїдних фолікулів, запальні стриктури, вроджені аномалії (вигини, перекрути) червоподібного відростка.

У розвитку апендициту в дітей віком провідну роль грає власна мікрофлора кишечника і червоподібного відростка. Нерідко має місце гематогенне та лімфогенне інфікування, оскільки простежується зв’язок розвитку апендициту з ГРВІ, кіром, отитом, фолікулярною ангіною, синуситами. Деякі інфекційні захворювання (черевний тиф, єрсиніоз, туберкульоз, амебіаз) можуть самостійно викликати апендицит.

Сприятливими та провокуючими факторами можуть виступати:

Механічна обструкція та гіперпродукція слизу створюють підвищений тиск у просвіті червоподібного відростка, що супроводжується набряком слизової апендикса та посиленням напруги його стінок. У свою чергу, це викликає зниження перфузії відростка, венозний застій та розмноження бактеріальної флори. Через 12 годин розвивається трансмуральне запалення та виникає роздратування очеревини. При обструкції, що не вирішилася, надалі порушується артеріальне кровопостачання апендикса з виникненням тканинної ішемії і некрозу всієї товщі апендикулярної стінки. Наступною стадією може стати перфорація стінки апендикса з виходом у черевну порожнину гнійного та фекального вмісту. Повний розвиток апендициту займає менше 24-36 годин.

Діти до 2-х років хворіють на гострий апендицит відносно рідко, що пояснюється особливостями їх харчування та анатомією червоподібного відростка, що сприяє його спорожненню. Однією з причин нечастого виникнення апендициту у дітей цього віку є слабкий розвиток лімфатичних фолікулів у червоподібному відростку. До 6-8 років фолікулярний апарат повністю дозріває, паралельно з цим збільшується частота виникнення апендициту.

Апендикс у дітей може розташовуватися в правій або лівій здухвинній ділянці, підпечінковому, тазовому або ретроцекальному просторі. Дослідження останніх років доводять, що у дітей можливий розвиток як гострого, так і хронічного рецидивуючого апендициту. Відповідно до морфологічної класифікації виділяють:

• простий (катаральний) апендцит;
• деструктивний апендицит: флегмонозний або гангренозний (в обох випадках – з перфорацією або без);
• емпієму червоподібного відростка.

Апендицит у дітей не завжди призводить до перфорації червоподібного відростка; у деяких випадках трапляються випадки спонтанного одужання.

Клінічна картина гострого апендициту вкрай різноманітна залежить від віку дитини, розташування відростка, морфологічної стадії запалення. Найбільш ранньою ознакою апендициту служить біль, який у класичному випадку локалізується в епігастральній або навколопупковій ділянці, а потім зміщується в проекцію апендикса (частіше праву здухвинну ділянку). При ретроцекальному розташуванні апендикса біль визначається в попереку, при підпечінковому розташуванні – у правому підребер’ї, при тазовому – у надлобковій ділянці. Діти старшого віку легко вказують на локалізацію болю. Превалюючими симптомами апендициту у дитини молодшого віку є занепокоєння, плач, порушення сну, підтягування ніжок до живота, опір огляду.

Больовий синдром при апендициті практично завжди поєднується з відмовою від їжі. Патогномонічною ознакою апендициту служить блювання: одно-або дворазове у старших дітей або багаторазове – у малюків. При апендициті в дітей віком може відзначатися затримка стільця; у маленьких дітей, як правило, випорожнення стає більш частим і рідким з домішкою слизу (діарейний апендицит), у зв’язку з чим може швидко наступити дегідратація.

Температура тіла підвищується до субфебрильних чи фебрильних значень (38-40 ° С). Для дітей старшої вікової групи типовий симптом «ножиць», що проявляється невідповідністю температури та пульсу. Почастішання сечовипускання (поллакіурія) зазвичай спостерігається при тазовій локалізації апендикса.

При катаральному апендициті язик у дитини вологий, з нальотом в корені; при флегмонозному апендициті – мова також залишається вологою, але вся її поверхня обкладена білим нальотом; при гангренозному апендициті – язик сухий і повністю покритий білим нальотом. Хронічний апендицит у дітей трапляється рідше, ніж у дорослих. Він супроводжується рецидивуючими нападами болів у правій здухвинній ділянці з нудотою та підвищенням температури.

Розпізнавання апендициту потребує проведення фізикального, лабораторного, а за необхідності – інструментального обстеження дитини. Пальпація живота у дитини супроводжується напругою м’язів та різкою хворобливістю здухвинної області, позитивними симптомами подразнення очеревини (Щеткіна – Блюмберга, Воскресенського). У дітей обстеження виконується під час фізіологічного чи медикаментозного сну. При труднощі діагностики проводиться ректальне пальцеве дослідження, у якому виявляється нависання і болючість передньої стінки прямої кишки, наявність інфільтрату, виключається інша патологія.

• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз 11-15х10⁹/л і зсув лейкоцитарної формули вліво. Дослідження загального аналізу сечі може виявляти реактивну лейкоцитурію, гематурію, альбумінурію.
• Гінекологічний огляд. У дівчат дітородного віку до програми обстеження входить тест на вагітність та консультація дитячого акушера-гінеколога.
• УЗД. При проведенні УЗД черевної порожнини у дітей вдається виявити розширений (більше 6 см у діаметрі) червоподібний відросток, наявність вільної рідини у правій здухвинній ямці; при перфорації апендикса виявляється періапендикулярна флегмона.
• Інші інструментальні методи. При неоднозначності у трактуванні клінічних та фізикальних даних дитині може знадобитися виконання рентгенографії або КТ черевної порожнини. У молодших дітей з метою виявлення захисного м’язового напруження застосовується електроміографія передньої черевної стінки.

Диференційна діагностика

При хронічному апендициті у дітей з диференціально-діагностичною метою може виконуватися фіброгастродуоденоскопія, ескреторна урографія, УЗД органів малого тазу, ректороманоскопія, копрограма, аналіз калу на дисбактеріоз та на яйця глистів, бактеріологічне дослідження калу. Діагностична лапароскопія, як правило, переходить у лікувальну. Диференціальну діагностику при підозрі на апендицит у дітей проводять із:

Для виключення захворювань, що супроводжуються абдомінальним синдромом (ревматизму, геморагічного васкуліту, кору, скарлатини, грипу, ангіни, гепатиту), потрібен ретельний огляд шкірних покривів та зіва хворої дитини.

При підозрі на апендицит необхідна негайна госпіталізація та обстеження дитини фахівцями. У жодному разі не можна прикладати до живота грілку, ставити очисну клізму, давати знеболювальні препарати та проносне. Наявність гострого та хронічного апендициту у дітей будь-якого віку є абсолютним показанням до оперативного лікування. У сучасній педіатрії перевага надається малотравматичної лапароскопічної апендектомії, що дозволяє скоротити терміни післяопераційного відновлення.

При деструктивних формах апендициту передопераційна підготовка має перевищувати 2-4 годин; при цьому дитині вводяться антибіотики, проводиться інфузійна терапія. При ускладненому апендициті у дітей виконується відкрита апендектомія.

Прогноз у разі своєчасно проведеної операції сприятливий. Після деструктивних форм апендициту може розвинутись спайкова хвороба. Летальність при апендициті в дітей віком становить 0,1—0,3%.

Велике профілактичне значення має правильний режим харчування, спостереження за регулярним випорожненням кишківника дитини, лікування хронічних запальних захворювань. Слід пам’ятати, що перебіг апендициту завжди стрімкий і нерідко атиповий, тому при будь-якому нездужання (черевних болях, диспепсичних розладах, підвищенні температури) необхідна консультація педіатра.